《古今醫案按》~ 卷三 (20)
卷三 (20)
1. 瘧痢
服後瘧止。痢又減半。飲食漸進。神氣漸轉。改用酒炒白芍五錢。去石膏、附子。余藥各減一錢。三劑全愈。客問曰。公寒熱均投。此為何證。而劑何名耶。東宿曰。此滑公所謂混沌湯也。經云。夏傷於暑。秋必瘧痢。白虎湯、益元散。皆解暑之劑。瓜果寒涼。傷其中氣。酒後御色。
損其下元。故合附子理中湯溫中補下。若以寒熱均用為疑。則仲景附子瀉心湯、大黃、芩、連與附子並用。此何說哉。蓋假對假。真對真也。
震按古方中寒熱並用者誠多。如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯。為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義。瀉心湯用芩、連之苦以瀉痞熱。薑、夏之辛以散結氣。即寒因熱用也。黃連湯則以桂枝代柴胡。黃連代黃芩。乾薑代生薑。喻西昌所謂換小柴之和表裡者。
為通上下法也。烏梅丸則以厥陰一經。本陰標熱。故用薑、附之辛熱。佐連、柏之苦寒。柯韻伯引經文所謂伏其所主而先其所因也。麻黃升麻湯以知母、石膏。合麻、桂、乾薑。猶是越婢湯成例。其參入歸、芍、苓、朮、天冬、玉竹。則因邪陷厥陰。寒鬱熱伏。又為下藥重亡津液。
故以辛溫升散其邪。必兼涼潤以製藥之燥。仲景諸方。精義入神。豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎。乃引附子瀉心湯為證。不知大黃、芩、連。以麻沸湯浸。而附子別煮取汁。是重劑固陽為君。略寓泄熱之意為佐。法律固森然也。節庵祖之。制回陽返本湯。以臘茶、黃連、地漿。
作人參四逆之嚮導。方為妥貼。奈何以參、朮、桂、附、炮姜。與知母、石膏、滑石。雜然並進。譬之演劇者。合三班為一班。將琵琶千金殺狗記一齊登場混演。有是理乎。再考仲景證象陽旦條。厥逆咽中干兩脛拘急而譫語。亦是寒熱並現。乃先與桂枝加附子湯。增桂令汗出。
雖陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。俟陽回足熱。乃與芍藥甘草湯以伸其腳。然後用承氣湯以止其譫語。先後緩急之間。不為病所惑。而次第合節。方稱仙手。若使孫公當此。應將四方合而煎飲之。不反笑仲景之跋涉耶。然余之錄之者。其書載其效如神。則亦姑存其說而已。
孫公原案又云。實者邪氣實也。故以白虎湯、益元散應之。虛者正氣虛也。故以理中湯應之。今考此方分兩。純是少陰經陰盛格陽治法。若果有暑邪。豈五錢之石膏、滑石。能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉。案載脈洪大。不載有力無力。亦不載口渴與否。舌胎及小便若何。
何以放膽用溫補。若痢兼紅白。腹痛惡心。面紅汗多。寒熱大作諸證。確係暑邪為病。溫補殊屬反背。若果能取效。則的系虛寒。其細微之知母、石膏。正如白通加人尿豬膽汁湯耳。不得牽扯暑邪二字以混之也。然病經二十餘日。虛寒證早已亡陽矣。能待孫公用藥耶。
白話文：
服藥後瘧疾停止，痢疾減輕一半，飲食逐漸增多，精神也漸漸好轉。之後改用酒炒白芍五錢，去除石膏、附子，其他藥材各減一錢，三劑藥後痊癒。有人詢問：「你寒熱並用的治法，這是什麼病症？藥方叫什麼名字？」醫生回答：「這是滑伯所說的混沌湯。經書記載：夏天受暑邪侵害，秋天就容易得瘧疾和痢疾。白虎湯、益元散都是解暑的藥方。吃瓜果寒涼之物傷了中氣，酒後房事損傷了下元，所以用附子理中湯溫補中焦、下焦。如果認為寒熱並用令人疑惑，那麼仲景的附子瀉心湯，用大黃、黃芩、黃連與附子一起使用，這是什麼道理呢？這是虛證用虛法，實證用實法。
古方中寒熱並用的確實很多，例如仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，都是後世連理湯、左金丸等藥方的鼻祖。仔細考究其用意，瀉心湯用黃芩、黃連的苦味瀉去痞熱，用生薑、乾薑的辛味散結氣，這就是寒證用熱法的例子。黃連湯用桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，就像喻西昌說的以小柴胡湯加減來調和表裡一樣，是疏通上下之法。烏梅丸是針對厥陰經，本屬陰經卻出現熱象，所以用生薑、附子的辛熱，佐以黃連、柏樹皮的苦寒，柯韻伯引用經文說：「伏其所主而先其所因」，就是這個道理。麻黃升麻湯用知母、石膏，配合麻黃、桂枝、乾薑，如同越婢湯的組方原則，但又加入當歸、白芍、茯苓、蒼朮、天冬、玉竹，這是因為邪氣侵犯厥陰，寒邪鬱結，熱邪潛伏，而且下藥又耗傷津液，所以用辛溫的藥物升散邪氣，又必須兼用涼潤的藥物來制約藥物的燥性。仲景的藥方，精妙絕倫，豈是混沌湯這種清暑回陽的簡單方法可比？竟然以此方來佐證附子瀉心湯，卻不知道大黃、黃芩、黃連是用麻沸湯浸泡，附子則另行煎煮取汁，這是以溫補固陽為君，略帶泄熱之意為佐，用藥的法則是很嚴謹的。節庵先生創造回陽返本湯，以臘茶、黃連、人參、地漿，作為人參四逆湯的引導，這樣才合適。怎麼可以把人參、蒼朮、桂枝、附子、炮薑，與知母、石膏、滑石混雜在一起使用呢？這就像演戲一樣，把三個班子合為一班，把琵琶記、千金記、殺狗記同時上演，混雜在一起，這怎麼可能呢？再看看仲景的陽明病證，厥逆、咽中乾燥、兩脛拘急而神志不清，這是寒熱並見的症狀，於是先用桂枝加附子湯，增加桂枝的用量讓病人出汗，雖然是陽明經內結，神志不清、煩亂，再用甘草乾薑湯，等到陽氣回升，腳部溫暖，再用芍藥甘草湯伸展他的腳，然後用承氣湯來止住神志不清，先後緩急之間，不被疾病所迷惑，依次施治，才稱得上是神醫的手段。如果孫思邈遇到這種情況，會把這四個藥方都合在一起煎服嗎？難道不會嘲笑仲景的治療方法迂迴曲折嗎？然而我之所以記載這個病例，是因為書中記載其療效如同神明一般，所以姑且保留這個說法。
孫思邈的原案又說：實證是邪氣實證，所以用白虎湯、益元散來治療；虛證是正氣虛弱，所以用理中湯來治療。現在考究這個藥方，明顯是少陰經陰盛格陽的治療方法。如果真是暑邪，難道五錢的石膏、滑石能與大量的人參、蒼朮、生薑、附子一起產生療效嗎？病例記載脈象洪大，卻沒有記載有力還是無力，也沒有記載口渴與否，舌苔和小便的情況如何？怎麼敢大膽地使用溫補的藥物？如果痢疾兼見紅白，腹痛噁心，面紅汗多，寒熱發作等症狀，確實是暑邪作祟，溫補的方法就完全是背道而馳。如果真的能取得療效，那一定是虛寒證。其中少量的知母、石膏，就像白通加人尿豬膽汁湯一樣，不能牽扯暑邪二字來混淆它。然而病情已經持續二十多天，虛寒證早就耗損了陽氣，還能等到孫思邈來用藥嗎？