《古今醫案按》~ 卷三 (20)

1. 瘧痢

服後瘧止，痢又減半，飲食漸進，神氣漸轉。改用酒炒白芍五錢，去石膏、附子，余藥各減一錢，三劑全愈。

客問曰：「公寒熱均投，此為何證？而劑何名耶？」

東宿曰：「此滑公所謂混沌湯也。經云：『夏傷於暑，秋必瘧痢。』白虎湯、益元散，皆解暑之劑；瓜果寒涼，傷其中氣；酒後御色，損其下元。故合附子理中湯溫中補下。若以寒熱均用為疑，則仲景附子瀉心湯，大黃、芩、連與附子並用，此何說哉？蓋假對假，真對真也。」

震按：古方中寒熱並用者誠多，如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義：瀉心湯用芩、連之苦以瀉痞熱，薑、夏之辛以散結氣，即寒因熱用也；黃連湯則以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻西昌所謂換小柴之和表裡者，為通上下法也；烏梅丸則以厥陰一經，本陰標熱，故用薑、附之辛熱，佐連、柏之苦寒，柯韻伯引經文所謂伏其所主而先其所因也；麻黃升麻湯以知母、石膏合麻、桂、乾薑，猶是越婢湯成例；其參入歸、芍、苓、朮、天冬、玉竹，則因邪陷厥陰，寒鬱熱伏，又為下藥重亡津液，故以辛溫升散其邪，必兼涼潤以製藥之燥。仲景諸方，精義入神，豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎？乃引附子瀉心湯為證，不知大黃、芩、連以麻沸湯浸，而附子別煮取汁，是重劑固陽為君，略寓泄熱之意為佐，法律固森然也。節庵祖之，制回陽返本湯，以臘茶、黃連、地漿，作人參四逆之嚮導，方為妥貼。奈何以參、朮、桂、附、炮姜，與知母、石膏、滑石，雜然並進！譬之演劇者，合三班為一班，將琵琶、千金、殺狗記一齊登場混演，有是理乎？

再考仲景證象陽旦條：厥逆咽中干，兩脛拘急而譫語，亦是寒熱並現。乃先與桂枝加附子湯，增桂令汗出；雖陽明內結譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯；俟陽回足熱，乃與芍藥甘草湯以伸其腳；然後用承氣湯以止其譫語。先後緩急之間，不為病所惑，而次第合節，方稱仙手。若使孫公當此，應將四方合而煎飲之，不反笑仲景之跋涉耶？然余之錄之者，其書載其效如神，則亦姑存其說而已。

孫公原案又云：「實者，邪氣實也，故以白虎湯、益元散應之；虛者，正氣虛也，故以理中湯應之。」今考此方分兩，純是少陰經陰盛格陽治法。若果有暑邪，豈五錢之石膏、滑石能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉？案載脈洪大，不載有力無力，亦不載口渴與否、舌胎及小便若何，何以放膽用溫補？若痢兼紅白、腹痛惡心、面紅汗多、寒熱大作諸證，確係暑邪為病，溫補殊屬反背。若果能取效，則的系虛寒。其細微之知母、石膏，正如白通加人尿豬膽汁湯耳，不得牽扯暑邪二字以混之也。然病經二十餘日，虛寒證早已亡陽矣，能待孫公用藥耶？

白話文：

服藥後瘧疾停止，痢疾減輕一半，飲食逐漸增多，精神也漸漸好轉。之後改用酒炒白芍五錢，去除石膏、附子，其他藥材各減一錢，三劑藥後痊癒。有人詢問：「你寒熱並用的治法，這是什麼病症？藥方叫什麼名字？」醫生回答：「這是滑伯所說的混沌湯。經書記載：夏天受暑邪侵害，秋天就容易得瘧疾和痢疾。白虎湯、益元散都是解暑的藥方。吃瓜果寒涼之物傷了中氣，酒後房事損傷了下元，所以用附子理中湯溫補中焦、下焦。如果認為寒熱並用令人疑惑，那麼仲景的附子瀉心湯，用大黃、黃芩、黃連與附子一起使用，這是什麼道理呢？這是虛證用虛法，實證用實法。

古方中寒熱並用的確實很多，例如仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，都是後世連理湯、左金丸等藥方的鼻祖。仔細考究其用意，瀉心湯用黃芩、黃連的苦味瀉去痞熱，用生薑、乾薑的辛味散結氣，這就是寒證用熱法的例子。黃連湯用桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，就像喻西昌說的以小柴胡湯加減來調和表裡一樣，是疏通上下之法。烏梅丸是針對厥陰經，本屬陰經卻出現熱象，所以用生薑、附子的辛熱，佐以黃連、柏樹皮的苦寒，柯韻伯引用經文說：「伏其所主而先其所因」，就是這個道理。麻黃升麻湯用知母、石膏，配合麻黃、桂枝、乾薑，如同越婢湯的組方原則，但又加入當歸、白芍、茯苓、蒼朮、天冬、玉竹，這是因為邪氣侵犯厥陰，寒邪鬱結，熱邪潛伏，而且下藥又耗傷津液，所以用辛溫的藥物升散邪氣，又必須兼用涼潤的藥物來制約藥物的燥性。仲景的藥方，精妙絕倫，豈是混沌湯這種清暑回陽的簡單方法可比？竟然以此方來佐證附子瀉心湯，卻不知道大黃、黃芩、黃連是用麻沸湯浸泡，附子則另行煎煮取汁，這是以溫補固陽為君，略帶泄熱之意為佐，用藥的法則是很嚴謹的。節庵先生創造回陽返本湯，以臘茶、黃連、人參、地漿，作為人參四逆湯的引導，這樣才合適。怎麼可以把人參、蒼朮、桂枝、附子、炮薑，與知母、石膏、滑石混雜在一起使用呢？這就像演戲一樣，把三個班子合為一班，把琵琶記、千金記、殺狗記同時上演，混雜在一起，這怎麼可能呢？再看看仲景的陽明病證，厥逆、咽中乾燥、兩脛拘急而神志不清，這是寒熱並見的症狀，於是先用桂枝加附子湯，增加桂枝的用量讓病人出汗，雖然是陽明經內結，神志不清、煩亂，再用甘草乾薑湯，等到陽氣回升，腳部溫暖，再用芍藥甘草湯伸展他的腳，然後用承氣湯來止住神志不清，先後緩急之間，不被疾病所迷惑，依次施治，才稱得上是神醫的手段。如果孫思邈遇到這種情況，會把這四個藥方都合在一起煎服嗎？難道不會嘲笑仲景的治療方法迂迴曲折嗎？然而我之所以記載這個病例，是因為書中記載其療效如同神明一般，所以姑且保留這個說法。

孫思邈的原案又說：實證是邪氣實證，所以用白虎湯、益元散來治療；虛證是正氣虛弱，所以用理中湯來治療。現在考究這個藥方，明顯是少陰經陰盛格陽的治療方法。如果真是暑邪，難道五錢的石膏、滑石能與大量的人參、蒼朮、生薑、附子一起產生療效嗎？病例記載脈象洪大，卻沒有記載有力還是無力，也沒有記載口渴與否，舌苔和小便的情況如何？怎麼敢大膽地使用溫補的藥物？如果痢疾兼見紅白，腹痛噁心，面紅汗多，寒熱發作等症狀，確實是暑邪作祟，溫補的方法就完全是背道而馳。如果真的能取得療效，那一定是虛寒證。其中少量的知母、石膏，就像白通加人尿豬膽汁湯一樣，不能牽扯暑邪二字來混淆它。然而病情已經持續二十多天，虛寒證早就耗損了陽氣，還能等到孫思邈來用藥嗎？