《古今醫案按》~ 卷三 (21)

1. 瘧痢

又考虞天民治婦人疫病，以三方合為一方，曰三合湯。不過於血藥中加寒下藥，卻是一路，與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名，出於白雲集，乃滑伯仁治陳伯英肺氣焦滿，而告之曰：「病由多愁善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發即喘喝痰咳，不能自安。」為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑。

服之既安，眾詰：「出何方書？名何湯散？」伯仁應之曰：「是混沌湯。」然觀其制方之義，實非混沌，不似孫公之真混沌也。

又治金達泉瘧兼痢，日夜四十餘度，小腹痛甚。每登廁，汗出如雨，下迫後重，小水澀痛，頭疼口渴，下午發熱，天明始退。左脈浮弦而數，右軟弱，中部稍滑。此內傷飲食，外感風邪所致。先與柴苓湯一劑，小便即清，不痛。瘧發時寒多熱少，晚與人參敗毒散，去羌、獨，加葛根、防風、桂枝、白芍。

次日頭痛痢疾俱減，夜才起三次。改與補中益氣湯，加酒芩、桂枝、白芍。其夜瘧止，但微熱。再改胃風湯：人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒芩連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使。服後寒熱殄跡，夜起一次是糞。前方減去桂枝。

再三劑而巾櫛出戶矣。

震按：此案用方妥當出色，可以效法。若王金壇治邑令劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止，欲先去其一為快，乃用局方雙解飲子，一服而二病俱愈，更覺神妙。是得法於澹寮所謂「用藥多一冷一熱半熟半生分利陰陽」之義也。然竊思瘧痢並作，初起者專用發散，如羌、防、柴、葛等，佐以赤苓、神麯；見血痢參入歸身、川芎；右關脈大可加厚朴，使在腑之邪提並於經而外解，最為捷法。倘或不應，審其挾熱挾寒而用表裡分散之法。熱者去羌、防，加芩、連、香薷、滑石；寒者去柴、葛，加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證，風藥不宜矣，大柴胡湯加黃連、滑石。寒甚者多虛證，風藥當戒矣，真武湯加桂枝、人參。此仍表裡雙解之法。

至如人參敗毒散、補中益氣湯，虛證之表藥也；理中湯、八味丸，虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者，小柴胡湯；里證之虛而挾熱者，連理湯；表證之虛而挾寒者，麻黃附子細辛湯；里證之實而挾寒者，溫脾湯。以此諸法，將脈證配合審用，無不手到成功。如此條右脈耎弱為虛，瘧發寒多熱少亦為虛，故第二劑即用人參。但汗出如雨，而於敗毒散去羌、獨，加桂枝、白芍是矣。又加葛根、防風，尚覺太過。

白話文：

虞天民治療婦女疫病，將三種藥方合為一方，稱為「三合湯」。他只是在活血化瘀的藥物中加入寒涼瀉下的藥物，藥性走向一致。這與混沌湯完全不同。

混沌湯的記載出自《白雲集》，是滑伯仁治療陳伯英肺氣鬱結、胸悶的藥方。滑伯仁說陳伯英的病是因憂慮過度、飲酒過多、思慮過度，導致痰涎積聚，又外受風邪，而出現喘息、痰多、咳嗽，非常難受。於是開了個清肺泄熱、降火潤燥的藥方。

服用後症狀緩解，眾人問他這是哪本書上的藥方，叫什麼名字，滑伯仁說是「混沌湯」。但從藥方組成來看，它實際上並不是真正的混沌湯，和孫思邈的混沌湯不一樣。

另有一例，治療金達泉瘧疾合併痢疾的病例。病人每日發作四五十次，小腹疼痛劇烈，每次上廁所都汗出如雨，下墜感明顯，小便澀痛，頭痛口渴，下午發熱，到天亮才退燒，左脈浮弦數，右脈軟弱，中指稍滑。這是內傷飲食、外感風邪所致。先用柴胡桂枝湯一劑，小便即清利，不痛。瘧疾發作時，寒證多於熱證。晚上服用人參敗毒散，去羌活、獨活，加葛根、防風、桂枝、白芍。第二天頭痛、痢疾都減輕，晚上只發作三次。改用補中益氣湯，加黃芩、桂枝、白芍。當夜瘧疾停止，只有輕微發熱。再改用胃風湯：人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒黃芩、黃連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使。服用後寒熱症狀消失，晚上只起一次大便。後將前方桂枝減去。再服三劑，病人就能正常生活了。

這個病例用藥恰當，效果顯著，值得借鑒。王金壇治療邑令劉蓉川深秋患瘧疾兼腹瀉不止的病例，想先治癒其中一種疾病，便用了雙解飲子，一劑藥兩種病就都好了，非常神奇。這是遵循了澹寮所說的「用藥要寒熱兼用，半生半熟，分利陰陽」的原則。

但是，我私下認為，瘧疾和痢疾同時發作，初期應主要使用發散的藥物，如羌活、防風、柴胡、葛根等，佐以赤小豆、神麴。如果出現血痢，就加入當歸、川芎。如果右關脈大，可以加厚朴，使腑中邪氣引導至經脈而外解，這是最快速的方法。如果效果不佳，就應仔細辨別是寒是熱，再用表裡雙解的方法。熱證就去除羌活、防風，加入黃芩、黃連、香薷、滑石；寒證就去除柴胡、葛根，加入桂枝、乾薑。熱證嚴重多為實證，不宜用風藥，可用大柴胡湯加黃連、滑石；寒證嚴重多為虛證，應忌用風藥，可用真武湯加桂枝、人參。這仍是表裡雙解的方法。至於人參敗毒散、補中益氣湯，是虛證的表藥；理中湯、八味丸是虛證的裡藥；表證虛寒夾熱用小柴胡湯；裡證虛寒夾熱用連理湯；表證虛寒用麻黃附子細辛湯；裡證實寒用溫脾湯。

運用這些方法，結合脈症，審慎用藥，一定能取得成功。像這個病例，右脈軟弱是虛證，瘧疾發作時寒證多於熱證也是虛證，所以第二劑就用人參。但病人汗出如雨，因此在敗毒散中去羌活、獨活，加桂枝、白芍。又加葛根、防風，可能略微過量了。