《古今醫案按》~ 卷二 (18)
卷二 (18)
1. 消渴
羅謙甫曰。順德安撫張耘夫。年四十五歲。病消渴。舌上赤裂。飲水無度。小便數多。東垣先師以生津甘露飲子治之。旬日良愈。古人云。消渴多傳瘡瘍。以成不救之疾。今效後不傳瘡瘍。享年七十五歲而終。其論曰。消之為病。燥熱之氣勝也。內經云。熱淫所勝。治以甘苦。
以甘瀉之。熱則傷氣。氣傷則無潤。折熱補氣。非甘寒之劑不能。故以人參、石膏、炙甘草、生甘草之甘寒為君。啟玄子云。益水之源。以鎮陽光。故以知、柏、黃連、梔子之苦寒。瀉熱補水為臣。以當歸、麥冬、杏仁、全蠍、連翹、白芷、白葵、蘭香。甘辛寒和血潤燥為佐。
以升、柴之苦平。行陽明少陽二經。白豆蔻、蓽澄茄、木香、藿香。反佐以取之。重用桔梗為舟楫。使浮而不下也。為末。每服二錢。抄在掌內。以舌舐之。此制治之緩也。
震按古今治消渴諸方。不過以寒折熱。惟苦與甘略不同耳。要皆徑直。無甚深義。獨此方委蛇曲折。耐人尋味。
東坡集載眉山揭穎臣。長七尺。素健飲啖。忽得渴疾。日飲水數斗。飯亦倍進。小便頻數。服消渴藥逾年。病日甚。自度必死。蜀醫張鋐。取麝香當門子。以酒濡濕。作十餘丸。用枳椇子煎湯。服之遂愈。問其故。張曰。消渴消中。皆脾衰而腎敗。土不勝水。腎液不上溯。乃成此疾。
今診穎臣脾脈極熱。腎脈不衰。當由酒果過度。積熱在脾。所以多食多飲。飲多溺不得不多。非消渴也。麝香壞酒果。枳椇能化酒為水。故假二物。去其酒果之毒也。
震按此人似消渴。實非消渴。張公之見識殊高。用藥最巧。
汪石山治一婦年逾三十。常患消渴善飢。腳弱。冬亦不寒。小便白濁。浮於上者如油。脈皆細弱而緩。右脈尤弱。曰。此脾癉也。宜用甘溫助脾。甘寒潤燥。以參、耆各錢半。麥冬、白朮各一錢。白芍、花粉各八分。黃柏、知母各七分。煎服病除。
張景岳治周公。年逾四旬。因案牘積勞。神困食減。時多恐懼。自冬春達夏。通宵不寐者。半年有餘。而上焦無渴。不嗜湯水。或有少飲。則沃而不行。然每夜必去溺二三升。莫知其所從來。且半皆如膏濁液。尫羸至極。自分必死。豈意診之。脈猶帶緩。肉亦未脫。知其胃氣尚存。
慰以無慮。乃用歸脾湯去木香。及大補丸煎之屬。一以養陽。一以養陰。出入間用。至三百餘劑。計人參二十斤。乃得全愈。此神消於上精消於下之證。可見消有陰陽。不得盡言火。
震按此條與汪案略同。但無渴。且不能飲。已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥。然所謂養陽者。並不參以桂、附。則知消而且渴。必非桂、附所宜矣。予請下一轉語曰。消有虛實。不得遽認為寒。
孫東宿治一書辦。年過五十。酒色無憚。忽患下消症。一日夜小便二十餘度。清白而長。味且甜。少頃凝結如脂。色有油光。他醫治半年不驗。腰膝以下皆軟弱。載身不起。飲食減半。神色大瘁。孫診之。六部大而無力。經云。脈至而從。按之不鼓。諸陽皆然。法當溫補下焦。
白話文：
消渴
羅謙甫記載，順德安撫使張耘夫，四十五歲，患消渴症，舌頭上出現紅色裂口，飲水過量，小便次數頻繁。東垣先生用生津甘露飲子治療，十天便痊癒。古人說，消渴症常常會發展成瘡瘍，導致無法治療，而張耘夫後來沒有轉變成瘡瘍，享年七十五歲才去世。
關於消渴的論述：消渴病是燥熱之氣盛行的結果。《內經》說，熱盛則用甘苦之藥治療，用甘味的藥物瀉熱。熱傷氣則氣不足以滋潤，所以必須同時滋陰補氣，非甘寒的藥物不可。因此，方子以人參、石膏、炙甘草、生甘草等甘寒之藥為主藥。啟玄子說，要益補水的根本，以鎮壓陽氣，所以以知母、黃柏、黃連、梔子等苦寒之藥，瀉熱補水為輔藥。再以當歸、麥冬、杏仁、全蠍、連翹、白芷、白葵子、蘭香等甘辛寒和，養血潤燥為佐藥。
用升麻、柴胡等苦平之藥，疏通陽明、少陽二經；白豆蔻、蓽澄茄、木香、藿香等藥反佐使用。重用桔梗以利藥物上行，使藥力不上行下注。將藥磨成粉末，每次服用二錢，放在手掌心，用舌頭舔服。這種方法治療比較緩慢。
震按：古今治療消渴的各種方法，不外乎用寒涼之藥瀉熱，只是苦寒與甘寒略有不同而已，都比較直接，沒有什麼深奧的道理。唯獨這個方子，用藥委婉曲折，值得細細品味。
東坡集記載，眉山揭穎臣，身高七尺，平時身體強健，飲食正常，突然患上渴疾，每天飲水數斗，食量也加倍，小便次數頻繁，服用治療消渴的藥物一年多，病情卻日益嚴重，自己覺得必死無疑。蜀醫張鋐用麝香加酒拌成十幾丸，再用枳椇子煎湯送服，結果病就好了。問其原因，張鋐說：消渴病以及消中（消瘦）都是脾虛腎衰造成的，脾土不能克制腎水，腎液不能上達，於是導致這種疾病。
現在診斷穎臣脾脈極熱，腎脈卻未衰弱，應當是因酒果過度，積熱在脾，所以多食多飲，飲水多則小便自然也多，這並非真正的消渴。麝香可以解酒果之毒，枳椇子可以將酒化為水，所以用這兩種藥，去除酒果的毒性。
震按：這個病例看似消渴，其實並非真正的消渴，張公的見解非常高明，用藥也十分巧妙。
汪石山治療一位三十多歲的婦女，長期患有消渴症，總是飢餓，腿腳無力，冬天也不覺得寒冷，小便白濁，表面漂浮著像油一樣的東西，脈象細弱而緩，右脈尤其虛弱。汪石山說：這是脾虛的病症，應該用甘溫的藥物補益脾陽，同時用甘寒的藥物潤燥，因此用人參、黃耆各一錢半，麥冬、白朮各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分，煎服，疾病痊癒。
張景岳治療周公，四十多歲，因為案牘勞累，精神疲憊，食慾減退，常常恐懼，從秋冬到夏天，整夜睡不著覺，有半年多時間，上焦卻沒有口渴的感覺，不愛喝水，即使喝一點水，也很快排出，但是每晚都要小便二三升，不知從哪裡來的，而且有一半像膏濁的液體，身體極度虛弱，自己認為必死無疑。沒想到診脈時，脈象還帶有緩勁，身體也沒有消瘦到極點，知道他的胃氣尚存。
張景岳安慰他不要擔心，就用歸脾湯去掉木香，以及大補丸煎劑，一個養陽，一個養陰，交替服用，共服用了三百多劑，人參用了二十斤，才痊癒。這是上焦虛火，下焦精液虧損的症狀，可見消渴有陰陽之分，不能簡單地說都是火熱。
震按：這條病例和汪石山的病例差不多，但是沒有口渴，而且不能飲水，已經具有陰虛火旺的症狀。張景岳喜歡用溫補的藥物，但是所謂養陽，並沒有用到桂枝、附子，可見消渴而且口渴，一定不是桂枝、附子適用的情況。我再加一句話：消渴有虛實之分，不能草率地認為都是寒症。
孫東宿治療一位書辦，五十多歲，縱慾無度，突然患下消症，一天一夜小便二十多次，小便清白而量多，味道很甜，過一會兒凝結成像脂膏一樣，顏色有油光。其他醫生治療半年無效，腰膝以下都軟弱無力，不能行走，食慾減半，面色憔悴。孫東宿診脈，發現六脈都很大而無力，經書上說，脈象應當是「脈至而從，按之不鼓」，諸陽皆如此，就應該溫補下焦。