《古今醫案按》~ 卷二 (18)

1. 消渴

羅謙甫曰：順德安撫張耘夫，年四十五歲，病消渴，舌上赤裂，飲水無度，小便數多。東垣先師以生津甘露飲子治之，旬日良愈。古人云：「消渴多傳瘡瘍，以成不救之疾。」今效後不傳瘡瘍，享年七十五歲而終。其論曰：「消之為病，燥熱之氣勝也。《內經》云：『熱淫所勝，治以甘苦。』

以甘瀉之。熱則傷氣，氣傷則無潤。折熱補氣，非甘寒之劑不能。故以人參、石膏、炙甘草、生甘草之甘寒為君。啟玄子云：「益水之源，以鎮陽光。」故以知、柏、黃連、梔子之苦寒，瀉熱補水為臣。以當歸、麥冬、杏仁、全蠍、連翹、白芷、白葵、蘭香，甘辛寒和血潤燥為佐。

以升、柴之苦平，行陽明少陽二經；白豆蔻、蓽澄茄、木香、藿香，反佐以取之。重用桔梗為舟楫，使浮而不下也。為末，每服二錢，抄在掌內，以舌舐之。此制治之緩也。

震按：古今治消渴諸方，不過以寒折熱，惟苦與甘略不同耳；要皆徑直，無甚深義。獨此方委蛇曲折，耐人尋味。

東坡集載：眉山揭穎臣，長七尺，素健飲啖，忽得渴疾，日飲水數斗，飯亦倍進，小便頻數。服消渴藥逾年，病日甚，自度必死。蜀醫張鋐，取麝香當門子，以酒濡濕，作十餘丸，用枳椇子煎湯，服之遂愈。問其故，張曰：「消渴消中，皆脾衰而腎敗。土不勝水，腎液不上溯，乃成此疾。

今診穎臣脾脈極熱，腎脈不衰，當由酒果過度，積熱在脾，所以多食多飲；飲多溺不得不多，非消渴也。麝香壞酒果，枳椇能化酒為水，故假二物，去其酒果之毒也。」

震按：此人似消渴，實非消渴。張公之見識殊高，用藥最巧。

汪石山治一婦，年逾三十，常患消渴善飢，腳弱，冬亦不寒，小便白濁，浮於上者如油。脈皆細弱而緩，右脈尤弱。曰：「此脾癉也。宜用甘溫助脾，甘寒潤燥。以參、耆各錢半，麥冬、白朮各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分。煎服病除。」

張景岳治周公，年逾四旬，因案牘積勞，神困食減，時多恐懼。自冬春達夏，通宵不寐者，半年有餘。而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行。然每夜必去溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液。尫羸至極，自分必死。豈意診之，脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存。

慰以無慮，乃用歸脾湯去木香，及大補丸煎之屬，一以養陽，一以養陰，出入間用，至三百餘劑，計人參二十斤，乃得全愈。此神消於上，精消於下之證，可見消有陰陽，不得盡言火。

震按：此條與汪案略同，但無渴，且不能飲，已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥，然所謂養陽者，並不參以桂、附，則知消而且渴，必非桂、附所宜矣。予請下一轉語曰：「消有虛實，不得遽認為寒。」

孫東宿治一書辦，年過五十，酒色無憚，忽患下消症。一日夜小便二十餘度，清白而長，味且甜，少頃凝結如脂，色有油光。他醫治半年不驗。腰膝以下皆軟弱，載身不起，飲食減半，神色大瘁。孫診之：六部大而無力。《經》云：「脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。」法當溫補下焦。

白話文：

消渴

羅謙甫記載，順德安撫使張耘夫，四十五歲，患消渴症，舌頭上出現紅色裂口，飲水過量，小便次數頻繁。東垣先生用生津甘露飲子治療，十天便痊癒。古人說，消渴症常常會發展成瘡瘍，導致無法治療，而張耘夫後來沒有轉變成瘡瘍，享年七十五歲才去世。

關於消渴的論述：消渴病是燥熱之氣盛行的結果。《內經》說，熱盛則用甘苦之藥治療，用甘味的藥物瀉熱。熱傷氣則氣不足以滋潤，所以必須同時滋陰補氣，非甘寒的藥物不可。因此，方子以人參、石膏、炙甘草、生甘草等甘寒之藥為主藥。啟玄子說，要益補水的根本，以鎮壓陽氣，所以以知母、黃柏、黃連、梔子等苦寒之藥，瀉熱補水為輔藥。再以當歸、麥冬、杏仁、全蠍、連翹、白芷、白葵子、蘭香等甘辛寒和，養血潤燥為佐藥。

用升麻、柴胡等苦平之藥，疏通陽明、少陽二經；白豆蔻、蓽澄茄、木香、藿香等藥反佐使用。重用桔梗以利藥物上行，使藥力不上行下注。將藥磨成粉末，每次服用二錢，放在手掌心，用舌頭舔服。這種方法治療比較緩慢。

震按：古今治療消渴的各種方法，不外乎用寒涼之藥瀉熱，只是苦寒與甘寒略有不同而已，都比較直接，沒有什麼深奧的道理。唯獨這個方子，用藥委婉曲折，值得細細品味。

東坡集記載，眉山揭穎臣，身高七尺，平時身體強健，飲食正常，突然患上渴疾，每天飲水數斗，食量也加倍，小便次數頻繁，服用治療消渴的藥物一年多，病情卻日益嚴重，自己覺得必死無疑。蜀醫張鋐用麝香加酒拌成十幾丸，再用枳椇子煎湯送服，結果病就好了。問其原因，張鋐說：消渴病以及消中（消瘦）都是脾虛腎衰造成的，脾土不能克制腎水，腎液不能上達，於是導致這種疾病。

現在診斷穎臣脾脈極熱，腎脈卻未衰弱，應當是因酒果過度，積熱在脾，所以多食多飲，飲水多則小便自然也多，這並非真正的消渴。麝香可以解酒果之毒，枳椇子可以將酒化為水，所以用這兩種藥，去除酒果的毒性。

震按：這個病例看似消渴，其實並非真正的消渴，張公的見解非常高明，用藥也十分巧妙。

汪石山治療一位三十多歲的婦女，長期患有消渴症，總是飢餓，腿腳無力，冬天也不覺得寒冷，小便白濁，表面漂浮著像油一樣的東西，脈象細弱而緩，右脈尤其虛弱。汪石山說：這是脾虛的病症，應該用甘溫的藥物補益脾陽，同時用甘寒的藥物潤燥，因此用人參、黃耆各一錢半，麥冬、白朮各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分，煎服，疾病痊癒。

張景岳治療周公，四十多歲，因為案牘勞累，精神疲憊，食慾減退，常常恐懼，從秋冬到夏天，整夜睡不著覺，有半年多時間，上焦卻沒有口渴的感覺，不愛喝水，即使喝一點水，也很快排出，但是每晚都要小便二三升，不知從哪裡來的，而且有一半像膏濁的液體，身體極度虛弱，自己認為必死無疑。沒想到診脈時，脈象還帶有緩勁，身體也沒有消瘦到極點，知道他的胃氣尚存。

張景岳安慰他不要擔心，就用歸脾湯去掉木香，以及大補丸煎劑，一個養陽，一個養陰，交替服用，共服用了三百多劑，人參用了二十斤，才痊癒。這是上焦虛火，下焦精液虧損的症狀，可見消渴有陰陽之分，不能簡單地說都是火熱。

震按：這條病例和汪石山的病例差不多，但是沒有口渴，而且不能飲水，已經具有陰虛火旺的症狀。張景岳喜歡用溫補的藥物，但是所謂養陽，並沒有用到桂枝、附子，可見消渴而且口渴，一定不是桂枝、附子適用的情況。我再加一句話：消渴有虛實之分，不能草率地認為都是寒症。

孫東宿治療一位書辦，五十多歲，縱慾無度，突然患下消症，一天一夜小便二十多次，小便清白而量多，味道很甜，過一會兒凝結成像脂膏一樣，顏色有油光。其他醫生治療半年無效，腰膝以下都軟弱無力，不能行走，食慾減半，面色憔悴。孫東宿診脈，發現六脈都很大而無力，經書上說，脈象應當是「脈至而從，按之不鼓」，諸陽皆如此，就應該溫補下焦。