《古今醫案按》~ 卷四 (12)

1. 惡寒

而華案不載惡寒。但云世謂寒熱注病。想如今之癆瘵，日發寒熱，所謂屍疰、蟲疰、鬼疰等類耳。今人百治不效，若無華公法，安能起白骨而肉之耶？

李時珍曰：二人所病，皆伏火之證。素問所謂「諸禁鼓慄，皆屬於火也」。治法：火鬱則發之。而二公乃於冬月平旦，澆以冷水者，冬至後陽氣在內也，平且亦陽氣方盛時也。折之以寒使熱，氣鬱遏至極，激發而汗解。乃物不極不反，是亦發之之意。素問所謂「正者正治，反者反治」。

逆而從之，從而逆之，疏通道路，令氣調和者也。春月則陽氣已泄。夏秋則陰氣在內。故必於十一月至後，乃可行之。二公之醫，可謂神矣。

震按：醫理變化，真無把鼻處。諸先哲每云「閉藏之月不可發汗」，而此則必於至後行之，何相反若是？要之，善醫者，二說各有一定之理；不善醫者，二說均無恰合之病。此神與庸之不同也。

白話文：

惡寒

古代醫書沒有記載這種「惡寒」症狀。但世人認為寒熱是疾病的症狀，類似現在的肺癆，每天發作寒熱，像是屍疰、蟲疰、鬼疰等病症。現代人用盡各種方法治療卻無效，若沒有華佗的療法，怎麼能起死回生呢？

李時珍說，這兩種病症都是內伏火氣的表現。《素問》說：「諸禁鼓慄，皆屬於火。」治療方法是，火鬱結就要把它發散出來。但華佗和張仲景卻在冬至後的清晨，用冷水澆淋病人。冬至後，陽氣藏於內，清晨也是陽氣最盛的時候，用寒冷的方法來治療熱症，氣鬱到極點就會激發出汗，然後病就好了。這就像「物不至極不反」，也是發散治療的意思。《素問》說：「正者正治，反者反治」，順著病情治療，逆著病情治療，疏通經絡，使氣血調和。春天陽氣已洩，夏秋陰氣在內，所以必須在十一月（冬至）後才能這樣治療。華佗和張仲景的醫術，真是神乎其技！

我認為醫理變化多端，很難掌握。前輩們常說，冬天閉藏的月份不能發汗，但這個療法卻必須在冬至後施行，這不是很矛盾嗎？總之，高明的醫生，兩種說法都有其道理；不善的醫生，兩種說法都用不上。這就是神醫與庸醫的不同之處。

2. 發熱

羅謙甫治王侍郎之婿。年二十五。十一月間，因勞役憂思煩惱，飲食失節而病。時發燥熱，困倦盜汗，濕透其衾；不思飲食；氣不足以息；面色青黃不澤。羅診其脈，浮數而短澀，兩寸極小。告之曰：「此危證也。治雖粗安，至春必死。當令親家知之。」夫人不以為然，遂易醫。至正月，果躁熱而卒。

異日，侍郎謂羅曰：「吾婿果如君言，願聞其理。」羅曰：「此非難知也。內經曰：『主勝逆，客勝從，天之道也。』蓋時令為客，人身為主。冬三月，人皆懼寒，獨渠躁熱盜汗。是令不固其陽，時不勝其熱。天地時令，尚不能制，藥何能為？冬乃閉藏之月，陽氣當伏於九泉之下，至春發為雷，動為風鼓拆萬物，此奉生之道也。如冬藏不固，則春生不茂，且有疫癘之災。故人身陰氣，亦當伏潛於內，不敢妄擾；毋泄皮膚，使氣亟奪，此冬藏之應也。令婿汗出於閉藏之月，腎水已涸，至春何以生木？陽氣內絕，無所滋榮，不死何侍？」因嘆息而去。

震按：此論可為損怯病之秦鏡，何以類案不收？

又，羅君治韓子玉父，六十。病消渴，至冬添躁熱，須裸袒，以冰置胸腋乃快。其脈沉細而疾。羅亦曰：「人身為主，時令為客。大寒之令，其熱更甚。經謂『當所勝之令而不能制，名曰真強』，乃孤陽絕陰必死之證也。與此條義同。」

薛立齋治州同韓用之，年四十六。仲夏，色欲過度，煩熱作渴，飲水不絕；小便淋澀；大便秘結；唾痰如湧；面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂；遍身發熱，或時如芒刺而無定處；兩足心如烙，以水折之作痛。脈洪而無倫。此腎陰虛，陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚，寒之不寒，是無水也，當峻補其陰。遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩。以水頓煎六碗，冰冷與飲。半向，已飲大半。睡覺而食溫粥一碗，復睡至晚。又以前藥溫飲一碗，乃睡至曉，食熱粥二碗，諸證悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸證仍至。或以為傷寒。薛曰：「非也。大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣。」急以八味一劑，服之稍緩。四劑，諸證復退。大便至十三日不通，以豬膽導之。諸證復作。急用十全大補湯四劑，方應。

震按：此條與傷寒門顧大有父七十九歲證脈頗同。而此不列之傷寒者，以所敘證，先述煩渴引飲、溺淋唾痰、面赤舌燥，而後繼之以遍身發熱云云，其情形殊不似傷寒之先發熱，而漸見煩渴溺淋舌燥也。顧姓證敘起，即首載頭痛發熱，細看自有分曉。立齋治法誠奇。然曰陰虛而用肉桂一兩，似難矜式。況前云無水，以加減八味料一斤，所謂加減者，不過去附子加五味耳。後云無火，以八味丸一劑，則較之前用一斤、桂一兩，僅得十分之一矣。何先後輕重如此耶？且存其說，質之高明。

白話文：

發熱

羅謙甫治療王侍郎的女婿，年二十五歲，十一月間因勞累、憂慮煩惱，飲食不節而生病。當時發燒燥熱，疲倦盜汗，汗濕透了被褥，不想吃東西，呼吸氣息都感到不足，面色青黃無光澤。羅謙甫診斷其脈象浮數而短澀，寸脈極小，告訴他說：「這是危急的病症，即使暫時治療有所好轉，到春天也必死無疑，應該讓岳父知道。」女婿的妻子不相信，於是換了醫生。到正月，果然因燥熱而死亡。

事後，侍郎對羅謙甫說：「我的女婿果真如您所說，請您說明其中的道理。」羅謙甫說：「這並不難理解，《內經》說：‘主要因素順應則為逆，次要因素順應則為從，這是天道的規律。’大致來說，季節是客，人體為主。冬三月，人們都怕冷，只有他燥熱盜汗，這是人體陽氣不足，不能抵禦季節的暑熱，連天地季節的變化都無法控制，藥物又怎麼能起作用呢？冬天是閉藏的季節，陽氣應該潛伏於地底，等到春天發雷，風動，萬物生長，這是奉行生長之道。如果冬天閉藏不固，春天生長就不茂盛，而且會有疫病的災禍。所以人體的陰氣，也應該潛伏於內，不敢妄動，不使汗液外泄，以免陽氣外泄，這是冬天閉藏的應對之法。令郎在閉藏的月份汗出不止，腎水已經枯竭，到春天怎麼能生長？陽氣內絕，沒有營養滋生，不死才怪呢！」說完嘆息而去。

震按：此論可作為損傷陽氣的疾病的鑒戒，為什麼類似的病例沒有收錄呢？又羅謙甫治療韓子玉的父親，六十歲，患消渴症，到冬天又加重了燥熱，需要裸露身體，用冰塊放在胸腋下才舒服，脈象沉細而快速。羅謙甫也說：「人體為主，時令為客。大寒的季節，他的熱症卻更嚴重，經書上說，遇到可以制勝的季節，卻不能控制它，稱為‘真強’，是孤陽絕陰的狀態，必死無疑。這與上面的道理相同。」

薛立齋治療州同韓用之，四十六歲，仲夏因房事過度，煩熱口渴，不停地喝水，小便淋澀，大便秘結，唾液痰液如湧出，臉面都發紅，舌頭上長滿了刺，嘴唇乾燥龜裂，全身發熱，有時像芒刺在身，位置不定，兩腳心像烙鐵一樣，用冷水澆反而痛。脈象洪大而無規律。這是腎陰虛，陽氣無處依附而發於外，不是火邪，而是大熱而極度，寒卻不寒，這是沒有陰液。應該大力滋補陰液。於是用加減八味丸藥一斤，內加肉桂一兩，用水煎成六碗，放涼後飲用。喝了一半之後，睡覺，吃了一碗溫粥，又睡到晚上，又用之前的藥溫服一碗，睡到天亮，吃兩碗熱粥，所有症狀都消失了。第二天畏寒，腳冷到膝蓋，症狀又出現了，有人認為是傷寒，薛立齋說：「不是的，大寒而極度，熱卻不熱，這是沒有陽火，陽氣也虛弱了。」急忙用八味丸一劑，服用後稍有好轉，四劑後症狀再次消失。大便十三天不通，用豬膽汁導瀉，症狀又出現了，急忙用十全大補湯四劑，才痊癒。

震按：此條與傷寒門中顧大有父親七十九歲的病例，證狀脈象頗為相似，而此例不列入傷寒者，是因為所敘述的症狀，先描述煩渴引飲，小便淋澀，唾液痰液，面赤舌燥，然後才接著說全身發熱等等。其情況非常不像傷寒先發熱，然後才逐漸出現煩渴，小便淋澀，舌燥等症狀。顧姓病例的描述一開始就記載頭痛發熱。仔細觀察就會明白。立齋的治療方法確實奇特，但是說陰虛而用肉桂一兩，似乎難以效仿。況且先前說沒有陰液，用加減八味藥一斤，所謂加減，不過是加附子及五味子而已。後來又說沒有陽火，用八味丸一劑，則比先前用一斤，桂一兩，僅僅十分之一而已。為什麼前後輕重如此不同呢？姑且保留其說法，質疑其高明之處。