《古今醫案按》~ 卷四 (11)

1. 惡寒

丹溪治一壯年，惡寒，多服附子，病甚；脈弦而似緩。以江茶入薑汁、香油些少，吐痰一升，減綿衣大半；又與防風通聖散，去麻黃、硝、黃，加地黃；百帖而安。知其燥熱已多，血傷亦深；須淡食以養胃，內觀以養神，則水可升，火可降；必多服補血涼血藥乃可。否則內外不靜，腎水不生，附毒必發。彼以為迂；果疽發背死。

〔附〕一女子惡寒。丹溪用苦參、赤小豆各一錢，齏水探吐。後用川芎、蒼朮、南星、黃芩，酒糊丸服。

又治一婦人，年五十餘，形瘦面黑，喜熱惡寒；六月，兩手脈沉而澀，重取似數。三黃丸下以薑湯，每三十粒，服三十次；微汗而安。

一老婦形肥肌厚，夏惡寒戰慄，喜啖熱，御綿，多汗；已服附子三十餘，渾身癢甚；脈沉澀，重取稍大。知其熱甚而血虛也。以四物湯去芎，倍地黃，加白朮、黃耆、炒黃柏、生甘草、人參，每帖二兩重。方與一帖，腹大泄，目無視，口無言。知其病熱深而藥無反佐之過也。

以前藥炒熱即煎，蓋借火力為嚮導。與一帖，利止；四帖，精神回；十帖，全愈。

一人形瘦色黑，素多酒不困；年半百，有別館。一日大惡寒，發戰；自言渴，卻不飲。脈大而弱，右關稍實，略數；重取則澀。此酒熱內郁，不得外泄，由表熱而下虛也。黃耆二兩，乾葛一兩，煎飲之。

大汗而愈。

滑伯仁治一人，七月病發熱；或令服小柴胡湯，升發太過，多汗亡陽，惡寒甚，筋惕肉瞤。視其脈，微欲絕。以真武湯，七八服稍愈。服附子八枚，而痊。

戴原禮治朱仲文，長夏畏寒，身挾重纊，食飲必熱如火；方下咽，微溫即嘔。他醫授以胡椒制硫，日令啖雞三；病愈亟。原禮曰：脈數而大，且不弱。劉守真云：火極似水，此之謂矣。椒發陰經之火，雞能助痰，只以益其病耳。以大承氣湯下之，晝夜行二十餘，頓減纊之半。復以黃連導痰湯加竹瀝，飲之竟瘳。

震按古云：傷寒則惡寒。又云：惡寒多屬陽虛衛弱，故參、附、耆、術是正藥。諸案或清或下，或治痰。又古語所謂惡寒非寒也。要知丹溪原禮之防風通聖、四物、黃柏、大承氣、黃連導痰等方，皆因其人多服熱藥而病益甚，且脈不微弱也。此與東垣治目赤，煩渴引飲，脈七八至，

按之則散，為無根之火，用薑、附、人參而愈者；假寒假熱，正可互參。至如南史載直閣將軍房伯玉，服五石散十許劑，更患冷疾，夏月常復衣。徐嗣伯診之曰：卿伏熱，應須以水發之，非冬月不可。至十一月寒甚，令二人挾捉伯玉，解衣坐石上，取冷水從頭澆之。彭彭有氣。

伯玉曰：熱不可忍，乞冷飲。嗣伯以水與之，一飲一斗，遂瘥。此與華元化治一婦人長病經年，於十一月令坐石槽中，平且汲冷水灌之，云：當滿百。至七八灌，戰欲死，灌者懼欲止，華不可。至八十灌，熱氣乃蒸出。百灌全。方令溫床厚覆，汗浹出，敷以粉，而愈。二人治法相同。]

白話文：

惡寒

朱丹溪醫治一位壯年人，他感到畏寒，吃了許多附子，反而病情加重。把脈發現脈象弦而像緩慢，用江茶加入薑汁和少許香油，病人吐出一升痰，身上穿的厚重棉衣也減少了大半。又給他開了防風通聖散，去掉麻黃、芒硝、黃芩，加入地黃，吃了一百帖藥就痊癒了。由此可知，他體內的燥熱已很嚴重，導致血液損傷也很深，必須飲食清淡來滋養脾胃，內心平靜來滋養精神，這樣才能使腎水上升，心火下降。還需要多吃補血、涼血的藥物，否則體內外都不能平靜，腎水無法生成，附子的毒性就會發作。病人認為這是迂腐的說法，結果背上長了毒瘡而死。

另一個例子，一位女子畏寒，朱丹溪用苦參、赤小豆各一錢，以清漿水催吐，之後用川芎、蒼朮、南星、黃芩製成酒糊丸服用。

又治癒一位婦人，五十多歲，形體消瘦，面色發黑，喜歡熱但畏寒。六月份，兩手脈象沉而澀，重按之下又感覺略快。用三黃丸加入薑湯送服，每次三十粒，吃了三十次後微微出汗就痊癒了。

還有一位老婦人，體態肥胖，肌肉厚實，夏天卻畏寒發抖，喜歡吃熱食，穿著棉衣，出汗很多，已吃了三十多劑附子，全身癢得厲害，把脈發現脈象沉而澀，重按之下稍大。這表明是體內熱氣太盛，而導致血虛。於是開了四物湯，去掉川芎，加倍地黃，加入白朮、黃耆、炒黃柏、生甘草、人參，每帖藥用二兩重。只吃了一帖，就腹瀉嚴重、眼睛看不見、口不能說話。這表示她體內的熱病很深，而藥物沒有問題。

接著把剩下的藥炒熱再煎，藉由火力來引導藥效，又吃了一帖，腹瀉停止，吃了四帖，精神恢復，吃了十帖就完全康復了。

另有一人，體形消瘦，皮膚黝黑，平時嗜酒卻不容易醉。五十多歲，住在別館，有一天突然感到非常畏寒、發抖，自己說口渴，卻不想喝水。把脈發現脈象大而無力，右關脈稍微充實，略快，重按之下則感覺澀。這是因為酒熱鬱積在體內，無法散發到體外，從外熱轉變為下虛的現象。給他喝黃耆二兩、葛根一兩煎成的湯藥，大汗之後就痊癒了。

滑伯仁治療一個病人，七月份發熱，有人讓他服用小柴胡湯，但藥性升發太過，導致他多汗而陽氣虛脫，畏寒嚴重，肌肉抽動，把脈發現脈象微弱，幾乎要斷絕。於是使用真武湯，吃了七八服才稍有好轉，又吃了八枚附子，才完全康復。

戴原禮治療朱仲文，在夏天畏寒，身上穿著厚厚的棉衣，吃喝的東西必須熱得像火一樣，剛吞下去，稍微溫一點就吐了出來。其他醫生用胡椒和制過的硫磺給他吃，每天讓他吃三隻雞，病情更加嚴重。戴原禮認為，脈象快而大，並不虛弱，如同劉完素所說的「火極似水」。胡椒會發散陰經的火氣，雞肉會助長痰液，只會加重病情。於是給他服用大承氣湯瀉下，一天一夜瀉了二十多次，身上的棉衣才減少了一半，又給他喝黃連導痰湯加入竹瀝，病就完全好了。

我認為，古人說，傷寒就會畏寒。又說，畏寒多半屬於陽氣虛弱，衛氣不足，所以人參、附子、黃耆、白朮是主要的藥物。以上案例有的是用清熱藥，有的是用瀉下藥，有的是治療痰液。古人所說的「畏寒並非真正的寒」，要知道，朱丹溪和戴原禮所用的防風通聖散、四物湯、黃柏、大承氣湯、黃連導痰湯等方子，都是因為病人吃了太多熱性藥物，病情反而加重，而且脈象並不虛弱。這與李東垣治療眼紅、煩渴想喝水、脈象快速卻按下去就散，是因為虛火，用生薑、附子、人參治癒的道理一樣，這些都是假寒假熱，可以互相參照。

南史記載，直閣將軍房伯玉吃了十多劑五石散後，得了怕冷病，夏天也要穿很多衣服。徐嗣伯診斷後說，你體內有伏熱，需要用水來發散它，但不是冬天不行。到了十一月，天氣很冷，讓兩個人抓住房伯玉，脫掉他的衣服，讓他坐在石頭上，然後用冷水從頭澆下去。結果他感覺體內熱氣騰騰，說熱得受不了，想要喝冷水。徐嗣伯給他水，他喝了一斗，病就好了。

這與華佗治療一個婦人多年生病，在十一月讓她坐在石槽中，然後用冷水澆她，說要澆一百次。澆到七八次時，她冷得快要死了，澆水的人害怕想停止，華佗不允許。澆到八十次，熱氣就冒出來了，澆到一百次就痊癒了。然後讓她躺在溫暖的床上，蓋上厚厚的被子，汗出後敷上粉就痊癒了。這兩人的治療方法相同。

華佗的案例沒有提到畏寒，只是說世人認為這是寒熱交替的病，就像現在的癆瘵病，每天發冷發熱，或者類似屍疰、蟲疰、鬼疰之類。現在的人用各種方法治療都無效，如果沒有華佗的方法，怎麼能使骨頭長出肉來呢？

李時珍說，這兩個人得的都是伏火證，《素問》中說的「諸禁鼓慄，皆屬於火」，都是指這種情況。治療方法是，火鬱就應該發散它。這兩位醫生選擇在冬至後的早上，用冷水澆病人，是因為冬至之後陽氣內藏。早晨也是陽氣正盛的時候。用寒冷的水來壓制熱氣，使其鬱積到極點，然後激發它散發出來，這樣就能解病。這就如同「物極必反」的道理一樣，也是發散的意思。《素問》說，正治法是治療正證的，反治法是治療反證的，要順著病情，有時又要反著來治療，疏通氣機，使氣血調和。春天陽氣已經發散，夏天秋天陰氣在內，所以必須在十一月之後才能使用這種方法。這兩位醫生的醫術真是高明！

我認為，醫理的變化真是難以捉摸。古人總是說在閉藏的月份不可發汗，但這裡卻必須在冬至後發汗，為何如此相反？總之，善於醫術的人，兩者說法都有一定的道理。不善於醫術的人，兩種說法都不能切合病情。這就是醫術高明與平庸之間的區別。