《古今醫案按》~ 卷四 (25)

1. 衄血

震按：流涕鼻穢，即鼻淵之屬。何以斷其必死？要之，脈濡滑而無力。昔賢謂滑脈類數。仲景所云：「數脈不時，則生惡瘡也。」脈無力者，石山必用參、耆。今參、耆罔效，無路可尋矣。況流涕不休，定然枯澀。故以營氣不從，逆於肉裡，為是病之指歸。魏注云：「用滋水生肝養肺藥誠佳，然以治流涕不休者，恐亦難效。」

朱聖卿鼻衄如崩，三日不止。較之向來所發之勢，最劇。服犀角、地黃、芩、連、知、柏、石膏、山梔之屬，轉盛。第四日，邀石頑診之。脈弦急，如循刀刃。此陰火上乘，載血於上。得寒涼之藥，轉傷胃中清陽之氣，所以脈變弦緊。與生料六味加五味子作湯，另用肉桂末三錢。飛羅麵糊，分三丸，用煎藥調下。甫入喉，其血頓止。少頃，口鼻去血塊數枚而愈。自此數年之患，絕不再發。

〔附〕一人衄血不已，醫皆以為熱。沈宗常投以參附而愈。人駭問之，曰：「脈小而衰，非補之不可。」

震按：此二條相同，但微有不同者：一系溫補元氣，一導火歸元也。

〔附〕徐德古治一人，患衄尤急。灸項後髮際兩筋間宛宛中三壯，立止。蓋血自此入腦，注鼻中。常人以綿勒頸後，尚可止衄，此灸宜效。

震按：是乃截其血之來路也，與濕紙搭囟門者同義。若邵村張教官衄，道人教以生藕一枝，搗貼顱囟；再以海巴燒存性，吹鼻二三次。饒州民季七衄，醫用蘿蔔汁和無灰酒飲之立止；復發，用人中白新刮者，置瓦上焙乾，溫湯調下，又止。是皆偶合一時之病機，並非諸衄之定法。

白話文：

衄血

鼻涕不止，鼻腔污穢，屬於鼻淵一類。為何斷定必死？關鍵在於脈象濡滑而無力。古人說滑脈類似數脈，仲景所說數脈不調則生惡瘡。脈象無力，石山常用人參、黃耆，但現在人參、黃耆無效，已無藥可尋。況且鼻涕不斷，必然是體內津液枯竭，這是因為營氣不能正常運作，逆流於肌膚之中，這是此病的根本原因。魏氏註解說，使用滋陰生津、養肝潤肺的藥物是好的，但用於治療鼻涕不止，恐怕也難見效。

朱聖卿鼻出血如崩塌一般，三日不止，比以往發作更加嚴重。服用犀角、生地黃、黃芩、黃連、黃柏、知母、石膏、山梔子等藥物，病情反而加重。第四天，邀請石頑診治，脈象弦急，如同刀刃一般，這是陰火上炎，血液上涌。服用寒涼藥物，反而損傷了胃中清陽之氣，所以脈象變得弦緊。於是用生薑六味地黃丸加五味子煎湯服用，另用肉桂末三錢，用飛羅麵糊作成三丸，用煎藥送服。藥物入口，出血立刻停止，一會兒，口鼻排出幾塊血塊後痊癒。從此幾年來的病症再也沒有復發。

附：一人鼻出血不止，醫生都認為是熱症，沈宗常用人參、附子治療而痊癒。人們驚訝地詢問原因，他說脈象微弱衰敗，非補不可。

震按：這兩個案例相似，但略有不同。一個是溫補元氣，一個是引導陰火歸元。

附：徐德古治療一人，鼻出血十分緊急，在項後髮際兩筋之間，灸三壯，立刻止血。因為血液從此處入腦，再流到鼻中。常人用棉花綁住頸後，也能止血，所以灸此處療效顯著。

震按：這是截斷血液流向鼻子的路徑，與用濕紙貼囟門的道理相同。邵村張教官鼻出血，道人教他用生藕一枝搗爛貼在囟門上，再用海巴燒成灰，吹入鼻中兩三次，就止住了。饒州人季七鼻出血，醫生用蘿蔔汁和無灰酒給他喝，立刻止血，但又復發，於是用人中白（即人中穴位處的皮膚）新鮮刮下來的，放在瓦片上焙乾，用溫水調服，又止住了。這些都是偶然符合當時病情的方法，並非治療所有鼻出血的固定方法。

2. 下血

東垣治一人，宿有陽明血證。因五月大熱，吃杏，腸澼下血，唧遠散漫如篩。腰沉沉然，腹中不和，血色黑紫。病名濕毒腸癖，陽明少陽經血證也。以芍藥一錢五分；升麻、羌活、黃耆各一錢；生熟地黃、獨活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防風各五分；歸身、葛根各三分；桂少許。作二服。

震按：腰沉沉然，腹中不和，濕也。血色紫黑，濕兼熱也。方中用風藥以勝濕，不用涼藥以清熱者，欲其行春生升發之令，使血不下走，無取苦寒之降沉也。加桂少許，如風熏日暖，不特血止，胃氣亦旺矣。

羅謙甫治真定總管史侯男，年四十餘。肢體本瘦弱。於至元辛巳，因秋收租，佃人致酒味酸，不欲飲，勉飲數杯。少時腹痛。次傳泄瀉無度，日十餘行。越旬，便後見血紅紫，腸鳴腹痛。醫曰：「諸見血者為熱」，用芍藥柏皮丸治之。不愈。仍不欲食，食則嘔酸，形體愈瘦，面色青黃不澤。

心下痞，惡冷物，口乾，時有煩躁，不得安臥。羅診之，脈弦細而微遲，手足稍冷。內經曰：「結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。」又云：「邪在五臟，則陰脈不和，而血留之。」結陰之病，陰氣內結，不得外行，無所稟，滲腸間，故便血也。以蒼朮、升麻、熟附子各一錢；

地榆七分；陳皮、厚朴、白朮、乾薑、白茯苓、乾葛各五分；甘草、益智仁、人參、當歸、神麯、炒白芍藥各三分。上十六味作一服。加薑、棗煎。溫服食前。名曰平胃地榆湯。此藥溫中散寒，除濕和胃。數服，病減大半。仍灸中脘三七壯，乃胃募穴。引胃上升，滋榮百脈。

次灸氣海百餘壯，生髮元氣。灸則強食羊肉。又以還少丹服之，則喜飲食，添肌肉。至春再灸三里二七壯，壯脾溫胃，生髮元氣。此穴乃胃之合穴也。改服芳香之劑良愈。

震按：此條證因易辨，脈又可憑，無甚疑難。妙在制方，升溫通補，分量輕重合宜，的屬東垣高弟。

丹溪治一老婦，性沉多怒。大便下血十餘年。食減形困，心搖動，或如煙燻。早起面微浮。血或暫止，則神思清。忤意則復作。百法不治。脈左浮大虛甚，久取滯澀而不勻；右沉澀細弱，寸沉欲絕。此氣鬱生涎，涎郁胸中。心氣不升，經脈壅遏不降。心血絕，不能自養故也。

非開涎不足以行氣，非氣升則血不歸隧道。以壯脾藥為君。二陳湯加紅花、升麻、歸身、酒黃連、青皮、貝母、澤瀉、黃耆、酒芍藥。每帖加附子一片。煎服。四帖後血止。去附。加乾葛、丹皮、梔子。而煙燻除。乃去所加藥。再加砂仁、炒曲、熟地黃、木香。倍參、耆、術。

服半月愈。

震按：此條脈證，似虛似實，非寒非熱。較之羅案，難辨多矣。及觀其講病源與用藥法，及藥之輕重去取，俱有精義。又極平和。十年之病，半月而愈。仙乎仙乎！

白話文：

下血

一位醫師治療一位病人，長期患有陽明經的出血症狀。五月天氣炎熱，病人吃了杏子後，大便出血，血流不止，像篩子一樣稀疏分散，腰部沉重，腹部不適，血色黑紫。醫師診斷為濕毒腸癖，屬於陽明、少陽經的出血症狀。處方：芍藥1.5錢，升麻、羌活、黃耆各1錢，生地黃、熟地黃、獨活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防風各0.5錢，歸身、葛根各0.3錢，桂枝少許，分兩劑服用。

分析：腰部沉重，腹部不適是濕邪，血色紫黑是濕熱兼夾。處方使用祛風藥物以克服濕邪，不用寒涼藥物以清熱，目的是促進陽氣上升，使血液不往下流，避免使用苦寒藥物導致氣血下沉。加入少許桂枝，如同溫暖的陽光，不僅止血，還能增強胃氣。

另一位醫師羅謙甫治療真定總管史侯的兒子，年約四十多歲，體質瘦弱。至元辛巳年，因秋收租稅，佃農送來酸酒，他不願飲用，勉強喝了几杯後，不久腹部疼痛，接著腹瀉不止，每天十多次，持續十多天后，大便出血，血色紅紫，腸鳴腹痛。其他醫生認為出血是熱證，用芍藥柏皮丸治療，但沒有效果。病人不想吃東西，吃了就嘔吐酸水，身體越來越瘦，面色青黃無光澤，心下痞悶，怕冷，口乾，經常煩躁不安，無法安睡。

羅謙甫診脈，脈象弦細而微遲，手腳略微冰冷。《內經》記載：「陰氣結聚，則大便出血一升；再次結聚，則出血二升；三次結聚，則出血三升。」又云：「邪氣在五臟，則陰脈不和，導致血液停滯。」陰氣結聚的疾病，陰氣內結不能排出，滲入腸道，所以大便出血。處方：蒼朮、升麻、熟附子各1錢，地榆0.7錢，陳皮、厚朴、白朮、乾薑、白茯苓、乾葛各0.5錢，甘草、益智仁、人參、當歸、神麴、炒白芍藥各0.3錢，共十六味藥，一劑藥，加薑、棗煎服，溫熱服用，飯前服用，名為平胃地榆湯。此藥溫中散寒，除濕和胃。服用幾劑後，病情減輕一半。然後在中脘穴（胃募穴）灸37壯，引導胃氣上升，滋養全身經脈；接著在氣海穴灸一百多壯，以生髮元氣。灸後，病人可以吃羊肉，服用還少丹，於是食欲增加，肌肉增長。春天再在足三里穴灸27壯，以壯脾溫胃，生髮元氣，因為足三里是胃的合穴。改服芳香類藥物後痊癒。

分析：這個病例的症狀和脈象很容易辨別，沒有什麼疑難之處，妙在於處方，溫補通利，用藥劑量恰到好處，不愧是東垣的得意門生。

另一位醫師丹溪治療一位老年婦女，性格沉鬱易怒，大便出血十多年，食欲減退，身體虛弱，心悸，有時感覺像被煙燻一樣，早上起床臉部略微浮腫，出血有時暫停，精神就清爽，一旦情緒不佳就又會出血，各種治療方法都不見效。脈象：左脈浮大虛弱，久按感覺滯澀不勻；右脈沉細弱，寸脈沉而欲絕。這是因為氣鬱導致痰涎產生，痰涎鬱結於胸中，心氣不能上升，經脈阻塞不通，心血不足，不能滋養自身。

必須先化解痰涎才能使氣機運行，氣機上升才能使血液迴歸經脈。處方以健脾藥為主，二陳湯加紅花、升麻、歸身、酒黃連、青皮、貝母、澤瀉、黃耆、酒芍藥，每劑加附子一片，煎服。四劑後出血停止，去附子，加乾葛、丹皮、梔子，煙燻感消失，然後去掉新增藥物，再加砂仁、炒麥芽、熟地黃、木香，加倍人參、黃耆、白朮。服用半個月痊癒。

分析：這個病例的脈象看似虛實夾雜，非寒非熱，比羅謙甫的病例更難辨別。但是，從其分析病因和用藥方法，以及用藥的輕重加減，都非常精妙，而且非常平和。十年之久的疾病，半個月就痊癒了，真是神乎其神！