《古今醫案按》~ 卷四 (24)

1. 衄血

滑伯仁治一婦，體肥而氣盛，自以無子，嘗多服暖宮藥，積久火盛，迫血上行為衄。衄必數升余，面赤，脈躁疾，神恍恍如癡。醫者猶以上盛下虛，丹劑鎮墜之。伯仁曰：「經云：『上者下之。』今血氣俱盛，溢而上行，法當下導，奈何實實耶？」即與桃仁承氣湯三四下，積瘀去，繼服既濟湯，二十劑而愈。

項彥章治一婦，患衄三年許。醫以血得熱則淖溢，服瀉心涼血之劑，益困。衄才數滴，輒昏。六脈微弱，寸為甚。曰：「肝藏血而心主之。今寸口脈微，知心虛也。心虛則不能司其血，故逆而妄行。法當養心，仍補脾，實其子，子實則心不虛矣。」以琥珀諸補心藥，遂安。

許學士云：「一人膏粱嗜飲，常病衄。醫曰：『諸見血者為熱。』以清涼飲子投之，即止。越數日，其疾復作。醫又曰：『藥不勝病故也。』遂投黃連解毒湯，或止或作。易數醫，皆用寒苦之劑，俱欲勝其熱而已。飲食起居，浸不及初，肌寒而時躁，言語無聲，口氣臭穢，惡吸冷風，其衄之餘波，則未絕也。」

或曰：「諸見血者熱，衄，熱也。熱而寒之，理也。今不愈而反害之，何耶？」內經曰：「以平為期，又言下工不可不慎也。」彼惟知見血為熱，而以苦寒攻之；抑不知苦瀉土，土，脾胃也。脾胃，人之所以為本者。今火為病而瀉其土，火未嘗除而土已病矣。土病則胃虛，虛則榮氣不能滋榮百脈。元氣不循天度，氣隨陰化而無聲肌寒也。噫，粗工嘻嘻，以為可治，熱病未已，寒病復起，此之謂也。

汪石山治一人，形魁偉，色黑善飲，年五十餘，病衄如注，喘嗽，喘不能伏枕。醫以四物湯加麥冬、阿膠、桑白皮、黃柏、知母進之，愈甚。診之脈大如指。脈訣云：「鼻衄失血沉細宜，設見浮大即傾危。」據此，法不救。所幸者色黑耳。脈大非熱，乃肺氣虛也。此金極似火之病。若補其肺氣之虛，則火自退矣。醫用寒涼降火之劑，是不知亢則害，承乃制之旨。遂用人參三錢，黃耆二錢，甘草、白朮、茯苓、陳皮、神麯、麥冬、歸身甘溫之藥進之，一帖病減，十帖病愈。

震按以上四案：首條是實熱；次條為心脾兩虛；三條病因是熱，而過用苦寒；四條脈形是熱，而實由氣虛。不同如此，臨證者可不細辨乎？

又一人形近肥而脆，年三十餘，內有寵妻。三月間，因勞感熱，鼻衄久而流涕不休，鼻穢難近。漸至目昏耳重，食少體倦。醫用四物涼血，或用參耆補氣，罔有效者。診之脈濡而滑，按皆無力。曰：「病不起矣。初因水不制火，肺為火擾，流涕不休。經云：『肺熱甚則出涕是也。』」金體本燥，津液日泄，則燥者枯矣。久則頭面諸陽之液，因以走泄。經云：「枯澀不能流通，逆於肉裡，乃生癰腫是也。」月餘，面目耳旁，果作癰瘡而卒。後見流涕者數人，多不救。

白話文：

衄血

滑伯仁治療一位肥胖且氣盛的婦女，她因久無子嗣，服用過多溫補藥物，導致體內積熱，迫使血液上湧而致鼻出血，每次出血量都很多，臉色發紅，脈搏急促有力，精神恍惚如痴呆。其他醫生認為是上盛下虛，用寒涼的丹藥來鎮壓。伯仁說：「經書上說，上盛者當下之。現在她的血氣都旺盛，溢出而向上走，應該往下引導，怎麼還能用溫補的方法呢？」於是給她服用桃仁承氣湯三四劑，排出積聚的瘀血後，再服用既濟湯二十劑，病就好了。

項彥章治療一位患鼻出血三年多的婦女，其他醫生認為出血是因血熱而導致血液溢出，便給她服用瀉火涼血的藥物，反而讓她的病情加重，每次出血量只有幾滴，就昏迷過去，脈搏微弱，寸脈尤其微弱。項彥章說：「肝臟藏血，心臟主血，現在寸口脈微弱，說明心氣虛弱，心虛則不能控制血液，所以血液逆行妄動。治療方法應當養心，同時補脾，使脾胃之氣充足，脾胃充足了，心氣就不會虛弱了。」於是用琥珀等補益心臟的藥物，病人就痊癒了。

許學士說：有一位喜好美食美酒的人，經常鼻出血。醫生認為凡是出血都是熱證，就用清涼的藥方治療，出血暫時止住了，但幾天後又復發。醫生又說藥效不夠，就用黃連解毒湯治療，出血時止時發，反覆不定。病人換了好幾個醫生，都用寒涼的藥物，只想要祛除體內的熱，結果飲食起居都大不如前，身體冰冷卻又煩躁不安，說話聲音低微，口氣臭穢，不喜歡吹冷風，鼻出血的後遺症也沒有完全消除。有人說，凡是出血都是熱證，鼻出血是熱證，用寒涼的方法治療是對的，但為什麼現在病情不但沒有好轉反而加重了呢？《內經》說：「治療要以平和為準則」，又說：「下藥要謹慎」。那些醫生只知道出血是熱證，就用苦寒的藥物攻治，卻不知道苦寒瀉土，土指的是脾胃，脾胃是人體的根本。現在是熱證作祟，卻瀉掉脾胃之氣，熱證還沒有消除，脾胃卻已經受損了。脾胃受損，胃氣虛弱，則營養物質不能滋養全身經脈，元氣不能正常運行，所以才會聲音低微、身體冰冷。唉，這些粗心的醫生，以為可以治好病，結果熱證沒有消除，又生了寒證，這就是所謂「熱病未已，寒病復起」啊。

汪石山治療一位身材魁梧、膚色黝黑、嗜酒的五十多歲男子，鼻出血如注，還伴有咳嗽喘息，喘息得厲害，晚上不能平臥。其他醫生用四物湯加入麥冬、阿膠、桑白皮、黃柏、知母等藥物治療，結果病情反而加重。汪石山診脈發現，他的脈搏又大又有力。《脈訣》說：「鼻出血失血，脈沉細為宜，如果脈搏浮大就是病情危急。」根據這個原則，之前的治療方法是錯誤的。幸好患者膚色黝黑，脈搏有力並不是熱證，而是肺氣虛弱，這是金氣過盛類似於熱證的病症。如果補益他的肺氣，熱證自然會退去。其他醫生用寒涼藥物來降火，是不懂「亢則害之，承乃制之」的道理。於是汪石山用人參、黃耆、甘草、白朮、茯苓、陳皮、神麴、麥冬、熟地黃等溫補藥物，一劑藥後病情減輕，十劑藥後痊癒。

震按：以上四個病例，第一個是實熱，第二個是心脾兩虛，第三個是熱證，但使用了過多的苦寒藥物，第四個脈象是熱證，但實際上是氣虛。這些病例病因不同，臨證者不可不細辨啊！

還有一個人，身材肥胖但體質虛弱，三十多歲，家中嬌妻寵愛，三月以來，因勞累受熱，鼻出血久治不愈，還流涕不止，鼻孔污穢不堪，漸漸出現眼睛昏花、耳朵沉重、食慾不振、身體疲倦等症狀。醫生有時用四物湯涼血，有時用人參黃耆補氣，都沒有效果。診脈發現，他的脈搏濡弱而滑利，按之無力。我說：「這個病沒救了！」一開始是因為水不制火，肺部受火擾亂，所以流涕不止。《內經》說：「肺熱嚴重就會流涕。」金屬屬性本就乾燥，津液不斷流失，乾燥之氣就會枯竭，時間長了，頭面部的陽氣之液就會外洩。《內經》說：「乾燥澀滯，不能通行，逆於肉裡，就會生癰腫。」一個多月後，他的面部、耳旁果然長了癰瘡而死。後來我又見過幾個流涕不止的病人，大多都救治無效。