《古今醫案按》~ 卷二 (30)
卷二 (30)
1. 泄瀉
諸公用補。謬矣。渠謂敢下耶。孫曰。何傷。素問云。有故無殞。亦無殞也。若不乘時。久則元氣愈弱。再下難矣。以丹溪保和丸二錢。加備急丸三粒。五更服之。巳刻下稠積半桶。脹痛隨愈。次日六脈齊見。再以東垣木香化滯丸調理而安。
震按二條亦皆通因通用之法。但總管丸合神授香連丸為一路。保和丸加備急丸為一路。要看其對證投藥處。又二證皆不以參、術調理。次案更以木香化滯丸調理。是即神明於規矩之外者。
喻嘉言治陳彥質下利證。因舊患腸風下血。近三十年。體肥身健。不以為意。一冬忽然下血數斗。蓋謀慮憂鬱。過傷肝脾耳。延至春月。血盡而下塵水。水盡而去腸垢。納食不化。直出如箭。肛脫三五寸。晝夜下利二十餘行。面色浮腫。唇焦口乾鼻煤。咸云不治。喻獨以為有五可治。
乃曰。若果陰血脫盡。當目盲無所視。今雙眸尚炯。是所脫者。下焦之陰。而上焦之陰猶存也。一也。若果陽氣脫盡。當魄汗淋漓。目前無非鬼像。今汗出不過偶有。而見鬼亦止二次。是所脫者。脾中之陽。而他臟之陽猶存也。二也。胃中尚能容谷些少。未顯嘔吐噦逆之證。
則相連臟腑。未至交絕。三也。夜間雖艱於睡。然交睫時亦多。更不見有發熱之候。四也。脈已虛軟無力。而激之間亦鼓指。是稟受原豐。不易摧朽。五也。但脾臟大傷。陽陷入陰。故大股熱氣從肛門泄出。如火之烙。則陽氣去絕不遠耳。生死大關。全於脾中之陽氣復與不復定之。
陽氣漸復。則食可漸化。而肛亦漸收。泄亦漸止矣。用藥惟參、術之無陂。復氣即寓生血。祗嫌才入胃中。即從腸出。乃先以人參湯調赤石脂末服之。稍安。次以人參、白朮、赤石脂、禹餘糧為丸。服之全愈。
少司馬李萍槎。食飲素約。三日始更一衣。偶因大便後。寒熱發作有時。頗似外感。其實內傷。非感也。緣素艱大便。努掙傷氣。故便出則陰乘於陽而寒。頃之少定。則陽復勝陰而熱也。若果外感之寒熱。何必大便後始然耶。醫者先治外感不應。謂為濕熱。而用滑利之藥驅導之。
致向來燥結者。轉變腸澼。便出急如箭。肛門熱如烙。又用滑石、木通、苓、瀉等。冀分利小水以止泄。不知陰虛。自致泉竭。小便從何得來。於是食入不能停留。即從下注。將腸中之垢。暗行驅下、其臭甚腥。色白如膿。雖大服人參。而下空反致上壅。胸膈不舒。喉間頑痰窒塞。
口燥咽乾。徹夜不寐。一切食物。惟味薄質輕者。胃中始愛而受之。久久陰從瀉傷。陽從汗傷。兩寸脈浮而空。陽氣越於上也。關尺脈微而細。陰氣越於下也。陰陽不相維。附勢趨不返矣。議用四君子湯為補脾胃之正藥。去茯苓以其淡滲恐傷陰也。加山茱萸以收肝氣之散。五味子以收腎氣之散。
白話文：
泄瀉
許多醫生都用補藥治療泄瀉，這是錯誤的。他們怎敢使用下瀉的藥物呢？孫思邈說：「有什麼關係呢？」《素問》說：「有原因才會有結果，沒有原因則不會有結果。」如果不能抓住時機治療，久而久之元氣會越來越弱，再次用下瀉藥物就困難了。用保和丸兩錢，加入備急丸三粒，五更服用。巳時瀉下稠厚的糞便半桶，脹痛隨之痊癒。第二天六脈皆可觸摸到，再用東垣木香化滯丸調理，就痊癒了。
這兩則病例都闡述了通因通用法的應用。總管丸合神授香連丸是一類方法，保和丸加備急丸是另一類方法，關鍵是要根據症狀對證用藥。這兩個病例都不用人參、白術調理，後面又用木香化滯丸調理，這正是醫術精妙之處，超越了固有的規範。
喻嘉言治療陳彥質的久瀉，其病因是舊患腸風下血，已經三十年了，體型肥胖，身體健康，一直沒有在意。一個冬天突然下血數斗，這是因為思慮憂鬱，過度損傷肝脾的緣故。到了春天，血流盡了，接著排出清水，清水排出後又排出腸垢，吃下去的食物不能消化，直接像箭一樣排出，肛門脫出三五寸，晝夜瀉痢二十多次，面色浮腫，嘴唇乾裂，口乾舌燥，鼻樑發黑，大家都說不治了。喻嘉言卻認為有五個方面可以治療：
他說：如果真是陰血耗盡，那麼眼睛應該失明，什麼也看不見，但現在雙眼依然明亮，所以消耗的是下焦的陰氣，而上焦的陰氣仍然存在。第一點。如果真是陽氣耗盡，那麼應該大汗淋漓，眼前只有鬼影，但現在只是偶爾出汗，看見鬼影也只有兩次。所以消耗的是脾臟的陽氣，而其他臟腑的陽氣仍然存在。第二點。胃還能容納少量食物，沒有明顯的嘔吐、呃逆等症狀，說明相連的臟腑沒有完全損壞。第三點。晚上雖然難以入睡，但閉眼的時候也很多，也沒有發熱的症候。第四點。脈象雖然虛弱無力，但在搏動時還能感覺到脈搏的跳動，說明他原本身體強健，不容易衰敗。第五點。只是脾臟受損嚴重，陽氣陷入陰氣，所以大腿內側熱氣從肛門排出，像火烙一樣，說明陽氣已經快要耗盡了，這是生死攸關的大事，完全取決於脾臟的陽氣能否恢復。
陽氣逐漸恢復，那麼食物就能逐漸消化，肛門也能逐漸收縮，瀉痢也能逐漸停止。用藥方面，人參、白術可以慢慢恢復元氣，同時滋生血液，只擔心藥物剛進入胃中就從腸道排出，所以先用人參湯調赤石脂末服用，稍微好轉後，再用人參、白術、赤石脂、禹餘糧製成丸藥服用，最終痊癒。
少司馬李萍槎，飲食簡素，三天換一次衣服。偶然因為大便後，寒熱交替發作，很像外感，但實際上是內傷，不是外感。因為他平時大便困難，用力過猛傷了元氣，所以大便後陰氣乘陽氣而致寒，過一會兒好轉，陽氣又勝過陰氣而致熱。如果真是外感引起的寒熱，為什麼一定要在大便後才發作呢？醫生先治療外感，認為是濕熱，而用滑利藥物驅導，結果導致原本乾燥結實的大便，變成腸道濕滑，大便排出像箭一樣快，肛門熱得像火烙一樣。又用滑石、木通、茯苓、澤瀉等藥物，希望能利尿止瀉，卻不知道是陰虛，導致陰液耗盡，小便從哪裡來呢？於是，食物進入體內不能停留，就直接從下焦排出，把腸道裡的污垢排出，氣味非常腥臭，顏色像膿一樣白。雖然大量服用人參，但是下面的排洩反而導致上面壅塞，胸膈不舒暢，喉嚨有頑痰阻塞，口乾咽燥，徹夜難眠，所有食物，只有味道淡薄質地輕的食物，胃才能接受。久而久之，陰氣因瀉痢而受損，陽氣因出汗而受損，寸口脈浮而空，陽氣上浮；關尺脈微而細，陰氣下陷。陰陽不能互相維繫，病情趨於危急。於是建議用四君子湯補益脾胃，去除茯苓，因為它味淡滲洩，恐怕會損傷陰氣；加入山茱萸收斂肝氣，五味子收斂腎氣。