《古今醫案按》~
1. 卷八
2. 黃疸
東垣治一人。年六十二。素有脾胃虛損病。目疾時作。身面目睛俱黃。小便或黃或白。大便不調。飲食減少。氣短上氣。怠惰嗜臥。四肢不收。至六月中。目疾復作。醫以瀉肝散。下數行。而前疾增劇。李謂大黃、牽牛。雖除濕熱而不能走經絡。下咽。不入肝經。先入胃中。
大黃苦寒。重虛其胃。牽牛其味至辛。能瀉氣。重虛肺本。嗽大作。蓋標實不去。本愈虛甚。加之適當暑雨之際。素有黃證之人。所以增劇也。此當於脾胃肺之本臟。瀉外經中之濕熱。制清神益氣湯主之。茯苓、升麻各二分。澤瀉、蒼朮、防風各三分。生薑四分。此藥能走經。
除濕熱而不守。故不瀉本臟。補肺與脾胃本臟中氣之虛弱。青皮一分。橘皮、生甘草、白芍藥、白朮各二分。人參五分。此藥皆能守本而不走經。不走經者。不滋經絡中邪。守者。能補臟之元氣。黃柏一分。麥冬二分。人參二分。五味子三分。此藥去時令浮熱濕蒸。上都作一服。
水二盞。煎至一盞。去渣。稍熱空心服。火熾之極。金伏之際。而寒水絕體於此時也。故急救以生脈散。除其濕熱以惡其太甚。肺欲收。心苦緩。皆酸以收之。心火盛。則甘以瀉之。故人參之甘。佐以五味子之酸。孫思邈云。夏月常服五味子。以補五臟氣是也。麥門冬之微苦寒。
能滋水之源於金之位。而清肅肺氣。又能除火刑金之嗽。而斂其痰邪。復微加黃柏之苦寒。以為守位。滋水之流。以鎮墜其浮氣。而除兩足之痿弱也。
震按此案講得冗雜不清。藥又太輕。豈能取效。然尚屬純正。道理亦頗有發明處。故選之。
羅謙甫治兀顏正卿。二月間因官事勞役。飲食不節。心火乘脾。脾氣虛弱。又以恚怒。氣逆傷肝。心下痞滿。四肢困倦。身體麻木。次傳身目俱黃。微見青色。顏黑。心神煩亂。怔忡不安。兀兀欲吐。口惡生冷。飲食遲化。時下完穀。小便癃閉而赤黑。辰巳間發熱。日暮則止。
至四月尤盛。羅診其脈浮而緩。金匱要略云。寸口脈浮為風。緩為痹。痹非中風。四肢苦煩。脾色必黃。瘀熱以行。跗陽脈緊為傷脾。風寒相搏。食谷則眩。穀氣不消。胃中苦濁。濁氣下流。小便不通。陰被其寒。熱流膀胱。身體盡黃。名曰谷疸。以茵陳葉一錢。茯苓五分。
梔子仁、蒼朮去皮炒、白朮各三錢。生黃芩六分。黃連、枳實、豬苓去皮、澤瀉、陳皮、漢防己各二分。青皮去白一分。作一服。以長流水三盞。煎至一盞。名曰茯苓梔子茵陳湯。一服減半。二服良愈。內經云。熱淫於內。治以酸寒。佐以苦甘。又濕化於火。熱反勝之。治以苦寒。
以苦泄之。以淡滲之。梔子、茵陳苦寒。能瀉濕熱而退其黃。故以為君。難經云。苦主心下滿。以黃連、枳實苦寒。泄心下痞滿。肺主氣。今熱傷其氣。故身體麻木。以黃芩苦寒。瀉火補氣。故以為臣。二術苦甘溫。青皮苦辛溫。能除胃中濕熱。泄其壅滯。養其正氣。漢防己苦寒。
能去十二經留濕。澤瀉鹹平。茯苓、豬苓甘平。導膀胱中熱。利小便而去癃閉也。
至元丙寅六月。時雨霖霪。人多病濕溫。真定韓君祥。因勞役過度。渴飲涼茶。及食冷物。遂病頭痛。肢節亦疼。身體沉重。胸滿不食。自以為外感內傷。用通聖散二服。加身體困甚。醫以百解散發其汗。越四日。以小柴胡湯二服。復加煩熱躁渴。又六日。以三一承氣湯下之。
躁渴尤甚。又投白虎加人參、柴胡飲子之類。病愈增。又易醫用黃連解毒湯、硃砂膏、至寶丹之類。至十七日後。病勢轉增。傳變身目俱黃。肢體沉重。背惡寒。皮膚冷。心下痞硬。按之則痛。眼澀不欲開。目睛不了了。懶言語。自汗。小便利。大便了而不了。羅診其脈緊細。
按之空虛。兩寸脈短不及本位。此證得之因時熱而多飲冷。加以寒涼寒藥過度。助水乘心反來侮土。先囚其母。後薄其子。經云。薄所不勝。乘所勝也。時值霖雨。乃寒濕相合。此為陰證發黃明矣。羅以茵陳附子乾薑湯主之。內經云。寒淫於內。治以甘熱。佐以苦辛。濕淫所勝。
平以苦熱。以淡滲之。以苦燥之。附子乾薑辛甘大熱。散其中寒。故以為主。半夏、草豆蔻辛熱。白朮、陳皮苦甘溫。健脾燥濕。故以為臣。生薑辛溫以散之。澤瀉甘平以滲之。枳實苦微寒。泄其痞滿。茵陳苦微寒。其氣輕浮。佐以薑、附。能去膚腠間寒濕而退其黃。故為佐使也。
煎服一兩。前證減半。再服悉去。又與理中湯服之。數日氣得平復。或者難曰。發黃皆以為熱。今暑隆盛之時。又以熱藥治之而愈。何也。羅曰。主乎理耳。成無己云。陰症有二。一得始外傷寒邪。陰經受之。或因食冷物。傷太陽經也。一者始得陽證。以寒治之。寒涼過度。
變陽為陰也。今君祥因天令暑熱。冷物傷脾。過服寒涼。陰氣大勝。陽氣欲絕。加以陰雨寒濕相合。發而為黃也。仲景所謂當於寒濕中求之。李思順云。解之而寒涼過劑。瀉之而逐寇傷君。正以此耳。聖賢之制。豈敢越哉。或曰。潔古之學。有自來矣。
震按此二案。前系濕熱。後系濕寒。病固易辨。而論治論藥。悉本內經。由其學有根柢也。
虞天民治一人。年三十餘。得谷疸證。求治。以胃苓湯去桂。加茵陳。數十帖。黃退。自以為安。不服藥十數日。後至晚。目盲不見物。虞曰。此名雀目。蓋濕痰盛而肝火有餘也。用獖豬肝煮熟。和夜明砂作丸。服之目明如故。來謝。虞曰。未也。不早服制肝補脾消痰之劑。
必成蠱脹。伊不信。半月後。腹漸脹。痞滿。復求治。仍以胃苓湯倍二術。加木通、麥冬。煎湯下褪金丸。一月而安。
江篁南治猶子三陽患疸證。皮膚目睛皆黃。小溲赤。左脈弦而數。右三部原不應指。今重按之隱隱然指下。證見午後發熱。五更方退。以茵陳五苓散除桂。加當歸、梔子、黃柏、柴胡。數服。繼用人參養榮湯。乃八物除芎。加耆、陳皮、五味、薑、棗。兼人乳、童溲。熱退三日。
已而復作。間日發於午後。肌熱灼指。脈近弦。乃作瘧治之而愈。後數年。復患目睛黃。午飯難克化。則小溲黃。以黃耆建中湯除桂。加白朮、陳皮、茯苓、半夏、神麯、麥芽、姜少許而退。
震按此二案治法。皆平易中正。但前之鼓脹。後之疸症。皆新病。不因久病致變。故與所用諸方恰合。
繆仲淳曰。太學顧仲恭。遭鼓盆之戚。復患病在床。一醫診視。驚訝而出。謂其旦晚就木。因延予診之。左手三部俱平和。右手尺寸亦無恙。獨關部杳然不見。諦視其形色。雖尫羸。而神氣安靜。予詢之。曾大怒乎。曰然。予曰。此怒則氣並於肝。而脾土受邪之證也。經云。
大怒則形氣絕。而況一部之脈乎。甚不足怪。第脾家有積滯。目中微帶黃色。恐成黃疸。兩三日後。果遍體發黃。服茵陳利水平肝順氣藥。數劑而痊。
震按金匱要略云。病疽當以十八日為期。治之十日以上瘥。反劇者為難治。就餘生平所驗。分毫不爽。有先因他病而後發黃者。有先發黃而後現他病者。必於半月一月之內退盡其黃。則他病亦可治。設或他病先瘥而黃不能退。至一年半載仍黃者。必復現他病以致死。大抵酒傷。
及有鬱結。與胃脘痛。皆發黃之根基。而泄瀉腫脹不食。乃發黃之末路。若時行病發黃亦多死。諺所謂瘟黃也。惟元氣實者。審其為瘀血。為濕熱。逐之清之。得黃退熱亦退。乃可無虞。古人醫案。俱未有說及久黃者。可為余言之一證。即如此條。關脈不見。亦云數劑而痊。
要知因於大怒。偶然不見耳。若並未動怒。關脈連日不見。目中微帶黃色。即為脾絕之徵。死無疑矣。