《古今醫案按》~ 卷五 (31)
卷五 (31)
1. 腫脹
震按此二案。峻補急攻。如獅子摶象。全副神力。學者要看其病因。觀其論脈。即知前賢非蠹心大膽也。
又治光祿卿吳伯玉夫人。患腹滿而痛。喘急異常。大便不通。飲食不進。醫用理氣利水藥。二十日不效。李診之。脈大而數。右尺為甚。令人按腹。手不可近。乃曰。此大腸癰也。脈數為膿已成。用黃耆、角刺、白芷、銀花、甘草節之類。加葵根一兩。煎一碗。頓服之。未申痛甚。至夜半而膿血大下。昏暈不支。即與獨參湯稍安。更與十全大補。一月而愈。
震按此案亦脹滿證中必不可少之案。
孫一奎治馬二尹。年五十五。過食鰻肉捲餅。心腹脹痛。市醫遽用硝黃下之。大便不行。脹痛愈增。繼至者。以木香檳榔丸、大小承氣湯。連服十日。脹痛益甚。粒米不進。大便並不行。小水亦僅點滴。後醫以硝黃不效。雜進備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜之屬。服數日。
不惟大便不行。並小便點滴亦無矣。脹不可言。眾醫大叫稱怪。一人為灸中脘三十壯。毫不為動。因斷三日後當死。孫至。觀其色蒼黑。神藏不露。聲音亮。惟腹大如覆箕。不能反側。診其脈。兩手皆滑大。兩尺尤有力。詢其病源。閱其前方。駭然以為未聞未見也。因思一治法。
先進香砂六君子湯。參朮各用二錢。眾醫皆驚。謂中滿脹痛。二便俱閉。如何用補。況蒼黑之人。尤忌參朮乎。孫曰。此非鼓脹證。乃內傷證也。當始傷時。猶在上鬲。法當用吐。經所謂在上者因而越之也。不用吐而用下藥以傷其脾。脾傷則失運動之職。是以愈下愈傷。愈傷愈脹。
脾氣全然不動。藥亦全然不行矣。故用六君子以醒其脾。香砂以助其運動。再用吐法。吐出前藥。始有生機。此方非治病。乃治藥也。且予非慮大便不行。獨慮行之不止耳。醫曰。求其行而不得。何以不止為慮。孫曰。君試思常人能服硝黃幾何。巴豆牽牛幾何。今幸其未行。
藥性未動。尚可為計。一行而諸藥性動。譬瓶水底漏。其中能蓄點滴哉。危矣。醫又問多服下藥而大便不行。何也。孫曰。此易知之。始為食傷。繼為藥傷。所傷在上中二焦。下元未損。故兩尺脈尚有神氣。難經曰。人之有尺。如樹之有根也。內經曰。腎者胃之關。蓋腎主大便。
觀其色蒼黑。神藏氣固。皆由根本未動。賴此猶可為耳。服藥後。腹中大痛。一奎謂其藥力已動。改用人參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢。煎服少頃。用鵝翎探吐之。前服藥物。一湧而出十數碗。病者喜曰。目前有光矣。此巳時也。孫曰。酉時大便必行。可備人參數斤以備不虞。
至午。進至寶丹一帖。以溫中氣。未申間。腹中汩汩有聲。濁氣下滾。頃刻腹寬數寸。至晚。大便行一次。小水略通。孫即用人參、白朮各五錢。炮姜三錢。茯苓二錢。陳皮一錢。木香、甘草各五分。令急煎服。四鼓又大便一次。小水繼至。脹痛漸減。次日大便瀉十餘次。因以是方。
白話文：
腫脹
此二例，需急劇補益並迅速攻治，如同獅子搏鬥大象般，全力以赴。學習者需觀察病因，詳察脈象，便知前輩醫家的膽識與非凡醫術。
又治光祿卿吳伯玉夫人，患腹脹疼痛，呼吸急促異常，大便秘結，飲食不進。先前醫師用理氣利水的藥物治療二十天無效。李醫師診斷，脈象洪大而數，右尺脈尤甚，按壓腹部，手都不能靠近，診斷為大腸癰，脈象數代表膿已形成，遂用黃耆、角刺、白芷、銀花、甘草節等藥，加入葵根一兩，煎成一碗，一次服用。未申時（下午一時至三時）疼痛加劇，至夜半膿血大量排出，病人昏迷不支，立即服用獨參湯稍作安穩，再服用十全大補湯，一個月後痊癒。
此例也是脹滿症中不可或缺的重要案例。
孫一奎治療馬二尹，五十五歲，因過食鰻魚肉捲餅，心腹脹痛。市井醫師急忙使用硝石黃藥瀉下，大便不通，脹痛加劇。之後又用木香檳榔丸、大小承氣湯連服十天，脹痛更甚，粒米不進，大便不通，小便也僅能滴幾滴。後續醫師見硝石黃無效，又用備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜等藥物，服用數日，不僅大便不通，小便也幾乎沒有了，脹痛難以言喻，眾醫師束手無策，甚至有人認為要灸中脘穴三十壯，但毫無效果，斷言三日後必死。孫一奎診治後，觀察病人面色蒼黑，精神內斂，聲音洪亮，唯獨腹部膨大如覆盆，不能翻身。診脈兩手脈象皆滑大，兩尺脈尤有力。詢問病史，查看之前的處方，感到十分震驚，從未見過如此病例。於是思考一套治療方案。
首先使用香砂六君子湯，人參、白術各用二錢，眾醫師皆驚訝，認為病人腹脹疼痛，大小便俱閉，怎能用補益之法？況且病人面色蒼黑，更忌用人參、白術。孫一奎說，這不是鼓脹症，而是內傷症。疾病初期，病邪在上焦，應該用吐法，正如經書所說：「在上者，因而越之」。不用吐法而用瀉下藥，反而傷了脾胃，脾胃受損，喪失運化功能，所以越瀉越傷，越傷越脹。
脾氣完全不能運化，藥物也完全不能通行。因此用六君子湯以醒脾，香砂仁以助其運化，再用吐法，將之前的藥物吐出，才會有生機。此方並非治療疾病，而是治療藥物。而且我不擔心大便不通，只擔心大便不止。醫師問道：想要通便卻不通，何以擔心通便不止？孫一奎說：你試想常人能服用多少硝石黃、巴豆、牽牛子？現在幸好大便未通，藥性未動，尚可設法治療。一旦通便，所有藥性皆動，如同瓶底漏水，還能留住多少水？危險了！醫師又問：服用許多瀉下藥卻大便不通，為什麼？孫一奎說：這很容易理解，一開始是食物損傷，繼而是藥物損傷，所傷在上中二焦，下元未損，所以兩尺脈尚有神氣。《難經》說：「人之有尺，如樹之有根也。」《內經》說：「腎者，胃之關也。」腎主大便。
觀察病人面色蒼黑，精神內斂，氣息固著，都是因為根本未受損，依靠這一點尚可治療。服藥後，腹中劇痛，孫一奎認為藥力已起作用，改用人參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢，煎服片刻，用鵝毛探吐，先前服用的藥物，一下子吐出十數碗。病人欣喜地說：眼前一亮了！（巳時，上午九時至十一時）。孫一奎說：酉時（下午五時至七時）大便必通，準備幾斤人參以備不時之需。
午時（上午十一時至一時），服用至寶丹一帖，溫補中焦元氣。未申間（下午一時至三時），腹中咕咕作響，濁氣排出，片刻腹部縮小數寸。傍晚大便一次，小便略通。孫一奎立即用人參、白術各五錢，炮薑三錢，茯苓二錢，陳皮一錢，木香、甘草各五分，令其快速煎服。四鼓（凌晨四時）再次大便一次，小便順暢，脹痛逐漸減輕。第二天大便瀉十餘次，之後便用此方治療。