《古今醫案按》~ 卷五 (31)

1. 腫脹

震按此二案，峻補急攻，如獅子摶象，全副神力。學者要看其病因，觀其論脈，即知前賢非蠹心大膽也。

又治光祿卿吳伯玉夫人，患腹滿而痛，喘急異常，大便不通，飲食不進。醫用理氣利水藥，二十日不效。李診之，脈大而數，右尺為甚，令人按腹，手不可近，乃曰：「此大腸癰也，脈數為膿已成。」用黃耆、角刺、白芷、銀花、甘草節之類，加葵根一兩，煎一碗，頓服之。未申痛甚，至夜半而膿血大下，昏暈不支，即與獨參湯稍安，更與十全大補，一月而愈。

震按此案，亦脹滿證中必不可少之案。

孫一奎治馬二尹，年五十五，過食鰻肉捲餅，心腹脹痛。市醫遽用硝黃下之，大便不行，脹痛愈增。繼至者，以木香檳榔丸、大小承氣湯，連服十日，脹痛益甚，粒米不進，大便並不行，小水亦僅點滴。後醫以硝黃不效，雜進備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜之屬，服數日。

不惟大便不行，並小便點滴亦無矣，脹不可言。眾醫大叫稱怪，一人為灸中脘三十壯，毫不為動，因斷三日後當死。孫至，觀其色蒼黑，神藏不露，聲音亮，惟腹大如覆箕，不能反側。診其脈，兩手皆滑大，兩尺尤有力。詢其病源，閱其前方，駭然以為未聞未見也，因思一治法。

先進香砂六君子湯，參朮各用二錢。眾醫皆驚，謂中滿脹痛，二便俱閉，如何用補？況蒼黑之人，尤忌參朮乎？孫曰：「此非鼓脹證，乃內傷證也。當始傷時，猶在上鬲，法當用吐，經所謂在上者因而越之也。不用吐而用下藥以傷其脾，脾傷則失運動之職，是以愈下愈傷，愈傷愈脹。

脾氣全然不動，藥亦全然不行矣，故用六君子以醒其脾，香砂以助其運動，再用吐法，吐出前藥，始有生機。此方非治病，乃治藥也，且予非慮大便不行，獨慮行之不止耳。」醫曰：「求其行而不得，何以不止為慮？」孫曰：「君試思常人能服硝黃幾何？巴豆牽牛幾何？今幸其未行，

藥性未動，尚可為計，一行而諸藥性動，譬瓶水底漏，其中能蓄點滴哉？危矣！」醫又問：「多服下藥而大便不行，何也？」孫曰：「此易知之。始為食傷，繼為藥傷，所傷在上中二焦，下元未損，故兩尺脈尚有神氣。《難經》曰：人之有尺，如樹之有根也。《內經》曰：腎者胃之關。蓋腎主大便。

觀其色蒼黑，神藏氣固，皆由根本未動，賴此猶可為耳。」服藥後，腹中大痛，一奎謂其藥力已動，改用人參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢，煎服少頃，用鵝翎探吐之，前服藥物，一湧而出十數碗。病者喜曰：「目前有光矣！」此巳時也。孫曰：「酉時大便必行，可備人參數斤以備不虞。」

至午，進至寶丹一帖，以溫中氣。未申間，腹中汩汩有聲，濁氣下滾，頃刻腹寬數寸。至晚，大便行一次，小水略通。孫即用人參、白朮各五錢，炮姜三錢，茯苓二錢，陳皮一錢，木香、甘草各五分，令急煎服。四鼓又大便一次，小水繼至，脹痛漸減。次日大便瀉十餘次，因以是方。

白話文：

腫脹

此二例，需急劇補益並迅速攻治，如同獅子搏鬥大象般，全力以赴。學習者需觀察病因，詳察脈象，便知前輩醫家的膽識與非凡醫術。

又治光祿卿吳伯玉夫人，患腹脹疼痛，呼吸急促異常，大便秘結，飲食不進。先前醫師用理氣利水的藥物治療二十天無效。李醫師診斷，脈象洪大而數，右尺脈尤甚，按壓腹部，手都不能靠近，診斷為大腸癰，脈象數代表膿已形成，遂用黃耆、角刺、白芷、銀花、甘草節等藥，加入葵根一兩，煎成一碗，一次服用。未申時（下午一時至三時）疼痛加劇，至夜半膿血大量排出，病人昏迷不支，立即服用獨參湯稍作安穩，再服用十全大補湯，一個月後痊癒。

此例也是脹滿症中不可或缺的重要案例。

孫一奎治療馬二尹，五十五歲，因過食鰻魚肉捲餅，心腹脹痛。市井醫師急忙使用硝石黃藥瀉下，大便不通，脹痛加劇。之後又用木香檳榔丸、大小承氣湯連服十天，脹痛更甚，粒米不進，大便不通，小便也僅能滴幾滴。後續醫師見硝石黃無效，又用備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜等藥物，服用數日，不僅大便不通，小便也幾乎沒有了，脹痛難以言喻，眾醫師束手無策，甚至有人認為要灸中脘穴三十壯，但毫無效果，斷言三日後必死。孫一奎診治後，觀察病人面色蒼黑，精神內斂，聲音洪亮，唯獨腹部膨大如覆盆，不能翻身。診脈兩手脈象皆滑大，兩尺脈尤有力。詢問病史，查看之前的處方，感到十分震驚，從未見過如此病例。於是思考一套治療方案。

首先使用香砂六君子湯，人參、白術各用二錢，眾醫師皆驚訝，認為病人腹脹疼痛，大小便俱閉，怎能用補益之法？況且病人面色蒼黑，更忌用人參、白術。孫一奎說，這不是鼓脹症，而是內傷症。疾病初期，病邪在上焦，應該用吐法，正如經書所說：「在上者，因而越之」。不用吐法而用瀉下藥，反而傷了脾胃，脾胃受損，喪失運化功能，所以越瀉越傷，越傷越脹。

脾氣完全不能運化，藥物也完全不能通行。因此用六君子湯以醒脾，香砂仁以助其運化，再用吐法，將之前的藥物吐出，才會有生機。此方並非治療疾病，而是治療藥物。而且我不擔心大便不通，只擔心大便不止。醫師問道：想要通便卻不通，何以擔心通便不止？孫一奎說：你試想常人能服用多少硝石黃、巴豆、牽牛子？現在幸好大便未通，藥性未動，尚可設法治療。一旦通便，所有藥性皆動，如同瓶底漏水，還能留住多少水？危險了！醫師又問：服用許多瀉下藥卻大便不通，為什麼？孫一奎說：這很容易理解，一開始是食物損傷，繼而是藥物損傷，所傷在上中二焦，下元未損，所以兩尺脈尚有神氣。《難經》說：「人之有尺，如樹之有根也。」《內經》說：「腎者，胃之關也。」腎主大便。

觀察病人面色蒼黑，精神內斂，氣息固著，都是因為根本未受損，依靠這一點尚可治療。服藥後，腹中劇痛，孫一奎認為藥力已起作用，改用人參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢，煎服片刻，用鵝毛探吐，先前服用的藥物，一下子吐出十數碗。病人欣喜地說：眼前一亮了！（巳時，上午九時至十一時）。孫一奎說：酉時（下午五時至七時）大便必通，準備幾斤人參以備不時之需。

午時（上午十一時至一時），服用至寶丹一帖，溫補中焦元氣。未申間（下午一時至三時），腹中咕咕作響，濁氣排出，片刻腹部縮小數寸。傍晚大便一次，小便略通。孫一奎立即用人參、白術各五錢，炮薑三錢，茯苓二錢，陳皮一錢，木香、甘草各五分，令其快速煎服。四鼓（凌晨四時）再次大便一次，小便順暢，脹痛逐漸減輕。第二天大便瀉十餘次，之後便用此方治療。