《古今醫案按》~ 卷一 (10)

1. 傷寒

許學士治鄉人邱生者。病傷寒發熱、頭痛煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰：「雖麻黃證，而尺遲弱。」仲景曰：「尺中遲者，營氣不足，未可發汗。」用建中湯加當歸、黃耆。翌日脈尚爾。其家索發汗藥，言幾不遜。許忍之，只用建中調營而已。至五日，尺部方應，遂投麻黃湯二服。

發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎，醫者當察其表裡虛實，待其時日。若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽限，何足貴也！

〔附南史〕範云初為梁武帝屬官。時武帝有九錫之命，云忽感傷寒，恐不得預慶事。召徐文伯診視。問曰：「可便得愈乎？」文伯曰：「便瘥甚易，正恐二年後不起耳。」云曰：「朝聞道，夕死可矣，況二年乎！」文伯於是先以火煅地，布桃葉，鋪席，置云其上。頃刻汗出，以溫粉撲之。

翌日遂愈，云甚喜。文伯曰：「不足喜也。」後二年果卒。夫取汗先期，尚促壽限，況不顧表裡，不待時日，欲速愈者耶？故書此為戒。

一人病傷寒，大便不利，日晡潮熱，兩手撮空，直視喘急，更數醫矣。許曰：「此誠惡候，見之者九死一生。仲景雖有證而無治法，況已經吐下，難於用藥。勉強救之，若大便得通而脈弦，則可生。」乃與小承氣一服，大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈。或問曰：「下之而脈弦者生，此何謂也？」

許曰：「仲景云：『循衣妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者但發熱譫語者，承氣湯主之。』予觀錢氏直訣云：『手循衣領及捻物者，肝熱也。』此症在仲景列於陽明部，蓋陽明者胃也。肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣湯瀉之；且得弦脈，則肝平而胃不受克。所以有生之理也。」

〔附〕樓全善曰：「嘗治尋衣撮空，得愈者數人，皆用大補氣血之劑。惟一人兼瞤振脈代，遂於補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈。」

一人病傷寒，初嘔吐，俄為醫下之，已八九日，而內外發熱。許診之，曰：「當用白虎加人參湯。」或曰：「既吐復下，宜重虛矣，白虎可用乎？」許曰：「仲景云：『若吐下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱者，白虎加人參湯。』蓋始吐者，熱在胃脘；今脈洪滑，口大渴，欲飲水，舌乾燥而煩，非人參白虎不可也。」

一人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡與之，不除。許曰：「脈洪大而實，熱結在裡，小柴胡安能去之？仲景云：『傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。』三服而病除。」

一人太陽症，因發汗不止，惡風，小便數，足攣急，屈而不伸，脈浮而大。許曰：「此證在仲景方中有兩條，大同小異：一則太陽病，發汗，遂漏不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸；一則傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。一屬漏風小便難，一屬有汗小便數，不可混治。此當用桂枝加附子湯，三啜而汗止，佐以芍藥甘草湯，足便得伸。」

白話文：

傷寒

一位許姓學士治療鄉下人邱生，患傷寒，發燒、頭痛、口渴，脈象雖然浮數卻無力，尺脈部位遲緩而微弱。許學士說，雖然符合麻黃湯的症狀，但尺脈遲弱，根據張仲景的醫案，尺脈遲緩代表營氣不足，不宜發汗，於是使用建中湯加當歸、黃耆。第二天脈象仍然如此，邱生的家人堅持要服用發汗藥，態度幾近無理，許學士忍讓，只用建中湯調養營氣。到第五天，尺脈部位才有所反應，於是給予麻黃湯兩劑。病人隨即發狂一會兒，然後稍微平靜下來睡著了，也出汗了。這證明醫生必須仔細觀察病人的表裡虛實，等待適當時機治療。如果不按照順序治療，即使暫時見效，也會損傷五臟，縮短壽命，有什麼值得驕傲的呢？

南史記載，範雲曾擔任梁武帝的屬官，當時武帝要賜予他九錫，範雲卻突然患上傷寒，擔心無法參與慶典，便召請徐文伯診治。他問徐文伯是否能很快痊癒，徐文伯說很容易很快好轉，但恐怕兩年後會死。範雲說，今天聽聞道理，晚上死了都可以，何況兩年後呢？於是徐文伯先用火燒熱地面，鋪上桃葉和席子，讓範雲躺在上面，很快便出汗了，再用溫和的粉末擦拭。第二天就痊癒了，範雲非常高興。但徐文伯說，這不足以高興，兩年後範雲果然去世了。過早地使用發汗療法，反而會縮短壽命，更何況不顧表裡虛實，不等待適當時機，只想快速痊癒呢？所以記載此事作為警惕。

有個人患傷寒，大便秘結，下午發熱，雙手不斷抓空，直視前方，呼吸急促，看過很多醫生都沒效。許學士說，這是非常嚴重的徵兆，見此症狀者，九死一生。張仲景雖然有記載這種症狀，卻沒有治療方法，況且病人已經經過吐瀉治療，很難用藥，勉強救治。如果大便通暢，脈象弦急，則可以活下來。於是給予小承氣湯一劑，大便通暢，其他症狀逐漸減輕，脈象也略微弦急，半個月後痊癒。有人問，瀉藥後脈象弦急的人能活，這是什麼道理呢？許學士說，張仲景記載，病人手不停地抓衣領、抓東西，心神不安，輕微喘息，直視前方，脈象弦急的能活，脈象澀滯的會死；輕微的只是發熱神志不清的，用承氣湯治療。我參考錢氏的醫案，手抓衣領或捻東西，是肝熱。此症在張仲景的醫案中屬於陽明病，陽明是胃，肝臟有熱邪侵犯胃經，所以用承氣湯瀉熱，而且脈象弦急，代表肝火平息，胃不受剋制，所以才能活下來。

樓全善說，他曾治療過許多手抓衣領、抓空的人，都用大補氣血的藥方，只有其中一人同時脈象瞤動，便在補藥中加入桂枝二分，瞤動停止，脈象和緩而痊癒。

有個人患傷寒，一開始嘔吐，後來被醫生下瀉藥，已經八九天了，內外都發熱。許學士診治後說，應該使用白虎加人參湯。有人說，已經嘔吐又瀉藥，應該很虛弱了，還能用白虎湯嗎？許學士說，張仲景記載，如果嘔吐瀉藥後，七八天症狀未解，熱邪積聚在裡，表裡都發熱的，使用白虎加人參湯。因為一開始嘔吐，熱邪在胃脘，現在脈象洪大滑利，口渴想喝水，舌頭乾燥煩躁，非人參白虎湯不可。

有個人患傷寒，心煩想吐，寒熱往來，醫生給他用小柴胡湯，卻沒有效果。許學士說，脈象洪大而實，熱邪積聚在裡，小柴胡湯怎麼能去除呢？張仲景記載，傷寒十幾天，熱邪積聚在裡，又寒熱往來的，用大柴胡湯，三劑後病就好了。

有個人患太陽病，因為過度發汗，惡風，小便次數多，腳抽筋，彎曲不能伸直，脈象浮大。許學士說，這個症狀在張仲景的醫案中有兩個相似的條目，略有不同。一個是太陽病，發汗過度，汗出不止，惡風，小便困難，四肢微緊，難以屈伸；一個是傷寒，脈象浮大，自汗，小便次數多，心煩，輕微惡寒，腳抽筋。一個是汗少小便困難，一個是有汗小便次數多，不能混淆治療。這個病人應該用桂枝加附子湯，喝三劑後汗就止住了，再用芍藥甘草湯輔助，腳就能伸直了。