《古今醫案按》~ 卷三 (27)
卷三 (27)
1. 氣衝
汪石山治蕭師訓。年逾五十。形肥色紫。氣從臍下逆沖而上。睡臥不安。飲食少。精神倦。汪診之。脈皆浮濡而緩。曰。氣虛也。問曰。丹溪雲氣從臍下起者。陰火也。何謂氣虛。汪曰。難執定論。丹溪又云。肥人氣虛。脈緩亦氣虛。今據形與脈。當作氣虛論治。遂以參、耆為君。
白朮、白芍為臣。歸身、熟地為佐。黃柏、甘、陳為使。煎服十餘帖。稍安。彼以胸膈不利。陳皮加作七分。氣衝上。仍守前方。月餘而愈。
震按此條仍合丹溪二說同用之。非專主氣虛也。惟汪公於濡緩脈。多以參、耆加麥冬、黃柏。不加附子。想系一生得手處。至如陳皮加作七分。氣即衝上。此尤氣虛之顯然者。前方可操券取效也。竊憶生平治氣衝證。用熟地、歸、杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎氣、青鉛等藥而愈者。
不計其數。又有用腎氣丸而愈者。用大補陰丸、三才丸而愈者。總不出丹溪之訓。惟一陸姓書生。形瘦。飲食如常。別無他病。而氣自臍下上衝。始僅抵胸。後漸至喉。又漸達巔頂。又漸從腦後由督脈及夾脊兩傍而下。又漸至腿踝足心。仍入少腹。再復上沖。其沖甚慢。約一年而上下周到。
穀食遞減。肌肉愈削。共兩年半而其人方死。凡溫涼補瀉。靡藥不嘗。針灸祝由。無法不試。震固不能愈之。而就醫於吳門葉薛兩先生。亦無寸效。此種病。恨不遇張戴人喻西昌周慎齋諸公。聽其議論以開茅塞也。又按魏志華佗傳。載一士大夫不快。佗曰。君病深。當破腹取。
然君壽亦不過十年。病不能殺君。忍病十歲。壽俱當盡。不足故自刳裂。士大夫不耐痛癢。必欲除之。佗遂下手。所患尋瘥。十年竟死。震讀此益慨然於朮之疏也。設華公遇此陸生。即早知其十年後以氣衝證壽當盡矣。何藥之能為。
馬元儀治袁玉行。小腹厥氣上衝。即吐。得飲則吐愈甚。諸藥不效。馬診之。兩脈虛澀。右尺獨見弦急。此下焦濁氣上勝。則胸中陽氣不布。故飲入於胃。上壅而不下達。宜通其地道。用調胃承氣湯。下宿穢甚多。繼漸培中氣而愈。
震按凡病皆有虛實。勿謂氣衝證皆系陰虛氣虛也。故選此條。別開一例。然必是暴病或便秘。乃從右尺脈印其機耳。昔年曾與杜良一先生治下焦腎虛。上焦氣衝者。杜用六味地黃湯。合五磨飲子去木香。以汁和服而效。又一新翻式樣也。
白話文：
氣衝
汪石山醫師治療蕭師訓，他年過五十，體型肥胖，臉色發紫。感覺有一股氣從肚臍下方往上衝，導致他睡不好，吃得少，精神很差。汪醫師診斷後發現，他的脈象都是浮、濡、而且緩慢，認為是氣虛。有人問：「丹溪說氣從肚臍下方升起是陰火，怎麼會是氣虛呢？」汪醫師回答：「這個不能一概而論。丹溪也說過，肥胖的人容易氣虛，脈象緩慢也是氣虛。現在根據他的體型和脈象，應該以氣虛來治療。」
於是，汪醫師開藥，以人參、黃耆為主要藥材，白朮、白芍為輔助藥材，當歸身、熟地為佐藥，黃柏、甘草、陳皮為引導藥。病人服用了十多帖藥後，情況稍微好轉。因為病人覺得胸口不舒服，又加了七分陳皮。結果氣又衝上來，所以還是按照原來的藥方治療，一個多月後就痊癒了。
震先生認為，這個案例應該綜合丹溪的兩種說法來運用，不能只歸於氣虛。汪醫師對於脈象濡緩的病人，多半會在人參、黃耆的基礎上，加上麥冬、黃柏，而不用附子，這應該是他的獨到經驗。至於加了七分陳皮後氣就衝上來，更明顯地表示病人是氣虛。這個藥方可以有效治療。
我回想自己過去治療氣衝的經驗，用熟地、當歸、枸杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎氣、青鉛等藥治癒過不少病人。也有用腎氣丸、大補陰丸、三才丸治好的。總之都沒超出丹溪的理論。
但是，曾經有一個姓陸的書生，體型瘦弱，飲食正常，沒有其他疾病，卻感覺有一股氣從肚臍下方往上衝。起初只到胸口，後來慢慢到喉嚨，又慢慢到頭頂，接著從後腦沿著督脈和脊椎兩側往下，又慢慢到腿部、腳踝、腳心，最後又回到小腹，再次往上衝。氣衝的速度很慢，大約一年才上下循環一次。
他的食量逐漸減少，肌肉越來越消瘦。過了兩年半，這個人就過世了。各種溫補、寒涼、補益、瀉下的藥都試過，針灸、符咒也都嘗試了，我還是沒能治好他。後來他去吳門找葉、薛兩位名醫，也沒效果。這種病，真希望可以請教張戴人、喻西昌、周慎齋等名醫，聽聽他們的見解，解開我心中的疑惑。
《魏志·華佗傳》中記載，一位士大夫身體不舒服，華佗說：「你的病很嚴重，應該剖開肚子取出病灶，但是你的壽命也只有十年了。這個病不會殺死你，忍耐十年，你的壽命也到盡頭了，不用特地去開刀。」士大夫因為受不了疼痛，執意要開刀，華佗就動手術，結果病很快就好了，但十年後他還是死了。我讀到這段記載，更加感嘆醫術的局限性。假設華佗遇到這個姓陸的書生，應該早就知道他十年後會因為氣衝而壽命耗盡，任何藥物都無法挽救。
馬元儀醫師治療袁玉行，他小腹的氣逆衝而上，導致嘔吐。喝水後吐得更厲害，各種藥物都沒效。馬醫師診斷後發現，他的兩側脈象虛弱澀滯，只有右尺脈呈現弦急，認為是下焦的濁氣上衝，導致胸中的陽氣無法順暢運行，所以喝進去的食物壅塞在胃中無法下達。因此應該疏通下焦的通道，用調胃承氣湯，排出很多穢物後，再慢慢調理中氣，就痊癒了。
震先生認為，所有的疾病都有虛實之分，不能認為氣衝就一定是陰虛或氣虛。所以特別選這個案例，提供不同的治療思路。但必須是突然發病或伴隨便秘的情況，才能從右尺脈發現病機。
過去，我曾經和杜良一先生一起治療一個下焦腎虛，上焦氣衝的病人。杜先生用六味地黃湯合五磨飲子，去掉木香，用藥汁調服，效果很好。這也是一種新的治療思路。
2. 眩暈
喻嘉言治吳添官生母。時多暴怒。以致經行復止。秋間漸覺氣逆上厥。如畏舟船之狀。動輒暈去。久久臥於床中。時若天翻地覆。不能強起。百般醫治不效。因用人參三五分。略寧片刻。最後日服五錢。家產費盡。病轉凶危。大熱引飲。腦間有如刀劈。食少瀉多。已治木。無他望矣。
姑延喻診。喻曰。可治。凡人怒甚。則血菀於上。而氣不返於下。名曰厥巔疾。厥者。逆也。氣與血俱逆於高巔。故動輒眩暈也。又以上盛下虛者。過在少陽。少陽者。足少陽膽也。膽之穴皆絡於腦。鬱怒之火。上攻於腦。得補而熾。其痛如劈。同為厥巔之疾也。風火相煽。
故振搖而熱蒸。木土相凌。故艱食而多瀉也。於是會內經鐵落鎮墜之意。以代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連之屬。降其上逆之氣。以蜀漆、丹皮、赤芍之屬。行其上菀之血。以牡蠣、龍骨、五味之屬。斂其浮游之神。最要在每劑藥中。生入豬膽汁二枚。蓋以少陽熱熾。膽汁必干。
亟以同類之物濟之。資其持危扶顛之用。病者藥一入口。便若神返其舍。忘其苦口。連進十數劑。服豬膽二十餘枚。熱退身涼。飲食有加。便瀉自止。始能起床行動數步。然尚覺身輕如葉。不能久支。喻恐藥味太苦。不宜多服。減去豬膽及蘆、龍等藥。加入當歸一錢。人參三分。
薑、棗為引。平調數日而全愈。
喻嘉言診金道賓之脈。左尺和平。右尺如控弦。如貫索。上衝甚銳。喻曰。是病枝葉未有害。本實已先撥。必得之醉而使內也。曰誠有之。但已絕欲二年。服人參斤許。迄今諸無所苦。惟閉目轉盼。則身非己有。恍若離魂者然。不識可治與否。喻曰。夫人生之陰陽。相抱而不脫。
故陽欲上脫。陰下吸之則不脫。陰欲下脫。陽上吸之則不脫。惟大醉後大犯房勞。五臟翻覆。百脈動搖。二氣乘之脫離。有頃刻殞於女身者。病之得有今日。猶幸也。但真陽不能潛藏。常欲飛騰泄越耳。治之之法有三。以澀固脫。以重鎮怯。以補理虛。更佐以介類沉重下伏之物。
引之潛降。使真陽復返其宅。凝然與真陰相戀。再用大封大固之法。可以收功。經云。陽者親上者也。陰者親下者也。故凡上脫者。妄見妄聞。有如神靈。下脫者。不見不聞。有如聾瞶。上脫者。身輕快而汗多淋漓。下脫者。身重著而肉多青紫。昔有新貴人。馬上揚揚得意。
未及回寓。一笑而逝者。此上脫也。又有人寢而遭魘。身如被杖。九竅出血者。此下脫也。是病始於溺情。繼以縱欲。必須大奪其情。永積其精。再加千日之把特。乃不為倏然之上脫矣。
〔附〕一人忽覺自形作兩。並臥。不別真假。不語。問亦無對。乃離魂也。用硃砂、人參、茯苓濃煎服。真者氣爽。假者即化。
白話文：
眩暈
喻嘉言治療吳添官的母親，這位婦人經常暴怒，導致月經停止。秋天時，漸漸感覺氣逆上衝，像害怕乘船一樣，稍微動一下就暈倒，長期臥床不起，感覺天旋地轉，無法起身，各種治療方法都不見效。於是用了少量人參，稍微好轉一會兒，最後每天服用五錢，耗盡家產，病情卻更加危急，高燒口渴，腦部感覺像被刀劈一樣，食慾不振，腹瀉不止，情況危急，幾乎沒有希望了。
後來請喻嘉言診治，喻嘉言說可以治癒。凡是怒氣過盛的人，血液都會淤積在上焦，而氣機不能下降，這叫做厥巔之疾。“厥”就是逆的意思，氣血都逆衝於頭頂，所以稍微動一下就會頭暈目眩。又因為上盛下虛，病位在少陽，少陽就是足少陽膽經，膽經的穴位都與腦部相連，鬱怒之火上攻於腦，服用補藥反而加重病情，疼痛如同刀劈，這也是厥巔之疾。風火交煽，所以身體搖晃，並伴有發熱；木土相克，所以難以進食，腹瀉不止。
於是參照《內經》中鐵落鎮墜的理論，使用代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連等藥物，下降上逆之氣；用蜀漆、丹皮、赤芍等藥物，運行上部淤積的血液；用牡蠣、龍骨、五味子等藥物，收斂浮動的神氣。最重要的是每劑藥中加入生豬膽汁兩枚，因為少陽熱盛，膽汁必定不足，所以用同類藥物來補充，以達到扶正祛邪的目的。病人服藥後，立刻感覺精神恢復，忘記了藥物的苦味。連續服用十幾劑，服用豬膽汁二十多枚後，退燒，身體涼爽，飲食增加，腹瀉停止，開始能起床行走幾步，但仍然感覺身體輕飄飄的，無法久站。
喻嘉言擔心藥物太苦，不宜多服，減少了豬膽汁以及蘆薈、龍膽等藥物，加入當歸一錢，人參三分，用薑棗水引藥服用，調理幾天後便痊癒了。
喻嘉言診治金道賓的脈象，左寸脈平和，右寸脈像拉弓弦一樣，向上衝的力量很強。喻嘉言說，這個病的枝葉還沒有損害，本源已經先受損，一定是醉酒後房事過度造成的。金道賓承認確實如此，但已經戒色兩年了，服用了一斤左右的人參，至今沒有什麼痛苦，只是閉眼轉動眼珠的時候，感覺身體不是自己的，像靈魂出竅一樣，不知道能不能治好。喻嘉言說，人生的陰陽之氣互相依存，不會分離。
所以陽氣想要上衝，陰氣會從下面吸附它，使它不至於脫離；陰氣想要下降，陽氣會從上面吸附它，使它不至於脫離。只有在醉酒後過度房事，五臟翻覆，百脈震動，陰陽之氣乘虛而脫離，才會在片刻之間死於女色。這個病人能活到今天，已經是很幸運的了。但是真陽之氣不能潛藏，總是想要飛騰泄越。治療方法有三種：一是澀固脫氣，二是重鎮安神，三是補益虛損，再佐以介類沉重下伏的藥物，引導真陽之氣下降，使真陽之氣回到它應有的位置，與真陰之氣相結合，再用大補大固的方法，就可以收到療效。
經書上說，陽氣喜歡向上，陰氣喜歡向下。所以陽氣上脫的人，會妄見妄聞，像神靈附體一樣；陰氣下脫的人，會看不見聽不見，像聾啞人一樣。陽氣上脫的人，身體輕盈，汗多淋漓；陰氣下脫的人，身體沉重，皮膚青紫。過去有位新貴，馬上得意洋洋，還沒回到家，一笑而亡，這就是陽氣上脫。還有人睡覺時做噩夢，身體像被打了一樣，九竅出血，這就是陰氣下脫。這種病開始於沉溺情慾，繼而縱慾過度，必須徹底克制情慾，積蓄精氣，再經過千日克制，才能避免突然的陽氣上脫。
附：一個人突然感覺自己變成兩個，一起躺在床上，分不清真假，不說話，問他也不回答，這是靈魂離體了。用硃砂、人參、茯苓濃煎服用，真的身體氣機順暢，假的就會消失。