《古今醫案按》~ 卷五 (28)

1. 腫脹

震按丹溪三條：一用參、朮加血藥、寒藥；一用參、朮加血藥、溫藥；一用血藥加寒藥。用術去參，切貼脈證以治，井井有條，可為後世師法。但前後兩條：一嗜酒病瘧，一嗜酒便血，營陰先虧，自當參用四物。若女子脈大而散，何以不用附子，而猶用四物耶？總之，丹溪善用補藥，慎用熱藥。

其慎處亦極是。如述其友俞仁叔，年近五十，得腹脹，自制禹餘糧丸服之。丹溪診其脈，弦澀而數，曰：「此丸新制，煅煉之火邪尚存，溫熱之藥味太多，宜自加減，不可執方。」病者曰：「此方不可加減。」服之一月，口鼻中出黑血，骨立而死。此先幾之見，亦難及矣。即此三證，

皆以持久得愈，非老手斷不能。

項彥章治一女，腹痛，脹如鼓，四體骨立。其六脈弦滑而數。項曰：「弦為氣結，滑為血聚，此氣薄血室，實邪也。」其父曰：「服芎、歸輩血藥多矣。」曰：「失於順氣也。夫氣，道也；血，水也。氣一息不運，則血一息不行。故治血必先順氣，俾經隧得通而後血可行。」乃投蘇合香丸。

三日而腰作痛。曰：「血欲行矣。」以硝、黃逐之，下瘀數十塊而愈。又二女病同，一脈虛，一脈純弦，皆辭不治，果死。

震按氣為血之先，血隨氣行，故攻瘀先以順氣，極是。然投蘇合香丸，三日而腰痛，恐未必也。其得力處，仍賴硝、黃耳。

虞恆德治一族兄，素能飲酒，年五十，病通身水腫，腹脹尤甚，小便澀而不利，大便滑泄。虞曰：「或戒酒色鹽醬，尚可保全，不然，去生漸遠。」兄曰：「自今日戒起。」虞以丹溪法，用參、術為君，加利水道、制肝木、清肺金等藥。十帖而小水長，大便實，腫退而安。又半月，友人勸之飲，遂痛飲沉醉。次日疾復如前。虞曰：「不可為矣。」一月而逝。

震按此條以飲酒而病復發，又一條以開鹽而病復發，皆至於死。故今專門治腫脹者，開列戒單，不可犯絲毫鹽醬。考其義：以鹽能助腎水之邪；豆與麥面助濕發熱也。然胃氣旺者固能戒；若胃氣弱者食難進而漸減，亦當顧慮。張路玉用伏龍肝泡水澄之，入青鹽以代食鹽；用淮麥為面，同赤豆作面而成醬。其法甚巧，似可通融。

薛立齋治一男，素不善調攝，唾痰口乾，飲食不美。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈甚。服導痰理脾之劑，肚腹膨脹，二便不利。服分氣利水之劑，腹大脅痛，不能睡臥。服破血消導之劑，兩足皆腫。脈浮大不及於寸口。朝用金匱腎氣丸，夕用補中益氣湯，煎送前丸。月餘，

諸證漸退，飲食漸進。再服月餘，自能轉側。又兩月而能步履。卻服大補湯、還少丹。又半載而康。後稍失調理，其腹仍脹。服前藥即愈。

震按立齋此法，為脹滿虛證的對之方。與下條石山所用香連丸，雖出兩路，各能奏功。

汪石山治一婦，年逾四十，瘦長善飲。診之脈皆洪滑。曰：「可治。」脈訣云：「腹脹浮大，是出厄也。」此濕熱太重，宜遠酒色，可保終吉。遂以香連丸，令日吞三次，每服七、八十丸。月餘良愈。

白話文：

腫脹

丹溪先生的三種治療方法：第一種是用人參、白朮加上涼血藥和寒涼藥；第二種是用人參、白朮加上涼血藥和溫熱藥；第三種是用涼血藥和寒涼藥，但不用白朮。治療時必須仔細辨別脈象和病證，對症下藥，條理分明，後世可以學習效法。但前兩種方法分別針對嗜酒患瘧疾和嗜酒便血的患者，因為他們的營陰先已虧損，所以應當使用四物湯。如果女性脈象洪大而散漫，為何不用附子，反而還用四物湯呢？總之，丹溪先生善於使用補藥，卻謹慎使用溫熱藥，他的謹慎確實非常正確。

例如，他講述一位朋友俞仁叔的故事，俞仁叔年近五十，患有腹脹，自己服用新制的禹餘糧丸。丹溪先生診其脈象弦澀而數，說此丸藥是新製的，煅煉的火毒尚未散去，溫熱藥的藥力過於濃烈，應該自行加減藥量，不可拘泥於方劑。病人卻說此方不可加減，服用一個月後，口鼻出血，骨瘦如柴而死，這是先兆的警示，也難以預料。這三個案例，都需要長期治療才能痊癒，如果不是經驗豐富的老醫生，是無法做到的。

項彥章治療一位腹部疼痛、脹得像鼓一樣、四肢骨瘦如柴的女子，其六脈弦滑而數。項彥章說，弦脈代表氣滯，滑脈代表血瘀，這是氣虛血瘀、邪氣實證。女子的父親說，已經服用許多芎藭、當歸等涼血藥了。項彥章說，這是因為沒有順氣，氣是道路，血是水，氣一旦停止運行，血也就停止運行，所以治療血瘀必須先順氣，使經絡通暢，血液才能運行。於是，他給病人服用蘇合香丸，三日後腰部疼痛，項彥章說，這是血液將要運行通暢的表現，於是用硝石、雄黃來攻逐瘀血，排出數十塊瘀血後病就好了。他又遇到兩個患同樣疾病的女子，一個脈象虛弱，一個脈象純屬弦脈，他都拒絕治療，結果都死了。

震按：氣是血的先導，血隨著氣運行，所以治療瘀血要先順氣，這一點非常正確。但是服用蘇合香丸三日後腰痛，恐怕未必總是如此，其療效主要還是依靠硝石、雄黃。

虞恆德治療一位素來嗜酒、五十歲的族兄，患有全身水腫，腹脹尤甚，小便澀滯不通，大便稀溏。虞恆德說，如果能戒酒、戒色、戒鹽醬，或許還能保住性命，否則，生命將日漸衰竭。病人說，從今天起戒酒。虞恆德用丹溪先生的方法，以人參、白朮為主藥，再加入利水、制肝木、清肺金等藥物，服用十劑藥後，小便通暢，大便正常，腫脹消退，身體康復。半個月後，朋友勸他喝酒，他又痛飲沉醉，第二天病情復發，虞恆德說，沒救了，一個月後就去世了。

震按：這個案例說明，由於飲酒導致病情復發，另一個案例則說明，因為食用鹽導致病情復發，都導致了死亡。所以現在專門治療腫脹的醫生，都會開列禁食單，不能碰任何鹽醬。其道理是鹽能助長腎水的邪氣，豆子和麵粉則助濕生熱。但是胃氣旺盛的人固然可以戒掉，如果胃氣虛弱，飲食難以進食，逐漸減少，也要考慮到這一點。張路玉用伏龍肝泡水過濾後，用青鹽代替食鹽，用淮麥做麵粉，與赤小豆一起做成醬，他的方法很巧妙，可以參考借鑒。

薛立齋治療一位平素不善保養身體的男子，經常唾液多、口乾、飲食不佳。服用化痰行氣的藥物後，胸悶腹脹，痰涎更多；服用導痰理脾的藥物後，肚子膨脹，二便不利；服用分氣利水的藥物後，腹部膨脹、脅肋疼痛，不能睡眠；服用破血消導的藥物後，雙腳腫脹，脈象浮大，寸口脈摸不到。於是，早上服用金匱腎氣丸，晚上服用補中益氣湯，用補中益氣湯送服金匱腎氣丸，一個多月後，各種症狀逐漸減輕，飲食逐漸改善，又服用一個多月後，可以翻身側臥，又兩個月後可以行走，然後服用大補湯、還少丹，半年後痊癒。後來稍微沒有注意調理，腹部又脹，服用之前的藥物就又好了。

震按：薛立齋的治療方法，是針對脹滿虛證的治療方案，與下文石山先生所用的香連丸，雖然方法不同，都能收到療效。

汪石山治療一位四十多歲、身材瘦長、嗜酒的婦女，診其脈象洪滑，說可以治療。脈訣說，腹部脹大浮腫，是危急的症狀，這是濕熱過重，應該遠離酒色，才能保住性命。於是，他用香連丸，讓病人每天服用三次，每次服用七八十丸，一個多月後痊癒。