《古今醫案按》~ 卷五 (29)
卷五 (29)
1. 腫脹
又治一人。年三十餘。病水腫。面光如胞。腹大如箕。腳腫如槌。飲食減少。汪診之。脈浮緩而濡。兩尺尤弱。曰。此得之酒色。宜補腎水。家人駭曰。水勢如此。視者不曰通利。則曰滲泄。先生乃欲補之。水不益深耶。汪曰。經云。水極似土。正此病也。水極者。本病也。
似土者。虛象也。今用通利滲泄。則下多亡陰。腎水益耗。是愈傷其本病。而增濕土之勢矣。豈知亢則害。承乃制之旨乎。遂令空腹服地黃丸。再以四物湯加黃柏、木通、厚朴、陳皮、參、術。煎服十餘帖。腫遂減半。三十帖而愈。
震按汪公論病甚佳。用藥非是。就此脈證。宜六君子湯送濟生腎氣丸。何反用地黃丸、四物湯陰濕柔黏之藥。豈以脈之緩濡為濕熱。故更佐以黃柏耶。三十帖愈。未敢深信。
一婦形弱瘦小。脈細濡近快。一婦身中材頗肥。脈緩弱無力。俱病鼓脹。大如箕。垂如囊。立則遮攔兩腿。有礙步履。石山視之。曰。腹皮寬。縋已定。非藥可斂也。惟宜安心寡欲。以保命耳。後皆因產而卒。或曰。病鼓脹有孕。何也。汪曰。氣病而血未病也。產則血亦病。陰陽兩虛。安得不亡。又一婦鼓脹如前。越十餘年無恙者。由寡居無所損也。
震按此案可以警世。女子如此。則男子有脹病而不絕欲者。豈不速其死耶。
趙氏或問曰。松江一男子。年三十餘。胸腹脹大。發煩躁渴。面赤不得臥而足冷。余以其人素飲酒。必酒後入內。奪於所用。精氣溢下。邪氣因從之上逆。逆則陰氣在上而為䐜脹。其上焦之陽因下逆之邪所迫壅塞於上。故發煩躁。此因邪從下上而盛於上者也。於是用吳茱萸、附子、人參輩以退陰逆。
冰冷飲之以解上焦之浮熱。入咽覺胸中頓爽。少時腹中氣轉如牛吼。泄氣五七次。明日其證愈矣。
震按準繩及治法匯皆引此條。以其議論高爽。能發內經之精微也。惜不言脈。愚意其脈必細而緊。或沉而澀也。若滑大數實。則此方不可用矣。喻嘉言治劉泰來。年三十二歲。面白體豐。夏月常用冷水灌汗。坐臥巷曲當風。新秋病瘧截早。變成脹滿。二便俱閉。氣喘不食。能坐不能臥。
能俯不能仰。勢甚危急。醫以二便不通。服下藥不應。商用大黃二兩作一劑。喻曰。傷寒病因發熱。致津液枯槁。腸胃乾結。乃用下藥以開其結。然有不轉失氣者。不可攻之戒。正恐誤治太陰經之腹脹也。此病因腹中之氣散亂不收。故津水隨氣橫決四溢而作脹。全是太陰不能統攝。
一散一結。相去天淵。再用大黃猛劑。大散其氣。若不脹死。定須腹破矣。病者曰。大黃服過二劑。尚未見行。奈何。喻曰。腹中真氣漸散。今晚子醜二時。陰陽交剝之界。必大汗暈眩。難為力矣。急投理中湯。用人參至三錢。次日略加黃連。其脹大減。猶以不大便為憂。喻曰。
白話文：
腫脹
一位三十多歲的病人，患水腫，臉腫得像氣球一樣光亮，腹部腫得像簸箕，腳腫得像槌子，食慾減少。汪醫生診脈，發現脈象浮緩而濡弱，寸關尺三部脈中，尤其尺脈很弱。汪醫生說：「這是由於縱慾傷身引起的，應該補益腎水。」家屬驚訝地說：「腫脹這麼厲害，一般醫生都會用利水通便的方法治療，您卻要補益腎水，難道不會使病情加重嗎？」汪醫生解釋說：「醫書上說，水腫極盛時，會呈現像土一樣的虛象。現在如果使用利水通便的方法，會損耗很多陰氣，腎水更加虧虛，這樣反而加重了本病，增加了濕土的勢頭。難道不知道水腫到了極點就會造成傷害，應該採取抑制的方法嗎？」於是讓病人空腹服用地黃丸，再用四物湯，加入黃柏、木通、厚朴、陳皮、人參、白術，煎服十幾劑後，腫脹減輕了一半，服用三十劑後痊癒。
震按：汪醫生論病很精妙，但用藥卻未必恰當。根據脈象和症狀，應該用六君子湯送服濟生腎氣丸，為什麼反而用地黃丸、四物湯這些滋陰的藥物呢？難道是因為脈象緩濡，就認為是濕熱，所以才加入黃柏嗎？三十劑才痊癒，我不敢完全相信。
一位體弱瘦小的婦女，脈象細弱濡滑而略快；另一位身材中等偏胖的婦女，脈象緩弱無力；兩人均患鼓脹，腹部腫得像簸箕，下垂像口袋，站立時遮擋雙腿，行走困難。石山醫生診斷後說：「腹部皮膚鬆弛，已經成定局，藥物無法收斂，只能安心少慾，保全性命。」她們後來都因生產而死。有人問：「患鼓脹卻懷孕，為什麼會這樣？」汪醫生回答說：「是氣虛了，血還沒虛，生產則血也虛，陰陽都虛了，怎麼能不死呢？」還有一位婦女患同樣的鼓脹，十多年都安然無恙，是因為她寡居，沒有受到任何損害。
震按：這個病例可以警示世人。女子如此，男子患脹病而不節慾，豈不加速死亡嗎？
趙氏問道：「松江一位三十多歲的男子，胸腹部脹大，煩躁口渴，面紅不能臥，腳冷。我認為他平素嗜酒，必定是酒後房事，損傷精氣，邪氣從下往上逆，所以出現了脹滿。上焦的陽氣被下逆的邪氣阻塞，所以煩躁。這是邪氣從下往上逆，盛於上焦的病症。」於是用吳茱萸、附子、人參等藥物來治療陰氣逆上，用冰冷的飲料來消除上焦的浮熱。藥物入口，患者感到胸中頓時舒暢，一會兒腹部氣機轉動，像牛吼一樣，放屁五六次。第二天病情好轉了。
震按：許多醫書都引用這個病例，因為其論述精闢，闡明了《內經》的精微之處。可惜沒有提到脈象。我認為他的脈象必定細緊，或者沉澀。如果脈象滑大數實，就不能用這個方子。
喻嘉言治療劉泰來，三十二歲，面色白淨，體格豐滿。夏天常用冷水沖澡，常坐在巷道裡吹風，新秋患瘧疾，很快變成脹滿，大小便不通，氣喘不能進食，能坐不能臥，能俯不能仰，病情危急。醫生認為大小便不通，服用下藥無效，商量用大黃二兩作一劑。喻嘉言說：「傷寒病因發熱，導致津液枯竭，腸胃乾燥，可以用下藥來通便。但是，如果不能轉化，就會耗損氣血，不可攻之，擔心誤治太陰經的腹脹。這種病是因為腹中之氣散亂不收，所以津液隨著氣機橫溢而導致脹滿，全是太陰經不能統攝。通便和腹脹，完全是兩種不同的病症。再次使用大黃猛藥，會大量耗損氣機，如果不死於脹滿，必定會腹破而死。」病人說：「大黃服用了兩劑，還沒有通便，怎麼辦？」喻嘉言說：「腹中真氣漸漸散失，今晚子醜時分，陰陽交替的時候，必定會大汗淋漓，頭暈眼花，非常危險。趕緊服用理中湯，人參用量到三錢，第二天稍微加一點黃連。」脹滿減輕很多，但仍然擔心大便不通。喻嘉言說：「……」（原文已結束）