《古今醫案按》~ 卷九 (2)

1. 厥冷

易思蘭治瑞州一婦，產後半月餘，胃中有清水作逆而吐，以為胃寒，煎姜椒湯飲之。初覺相宜，至三五日，清水愈多，口氣漸冷，四肢發逆，腹中冷氣難堪，有時戰慄。以四物湯加人參、炮姜，初服少安，久則不應。易診之，六脈俱無。以三指按至尺後，脈來實數有力，左右皆同。

發言壯厲，一氣可說四五句，唇焦頰赤，大便五六日一次，小便赤少，此實熱症也。詢之，其俗產後食胡椒炒雞為補，此婦日食三次，半月後遂得疾，蓄熱明矣。其口冷吐水發厥者，熱極似水耳。戰慄者，熱入血室，熱盛生風也。用三黃湯連投之，六脈俱現，清水漸減，姜椒湯不欲食矣。

服四日，口中熱氣上升，口舌發黃小粟瘡，大便八日不通。以四苓合涼膈散空心一服，至午不動，又以甘草煎湯，調元明粉五錢，熱服一時許，腹中微鳴，吐出酸水一二碗，大便連去二次，仍以四苓散、三黃、山梔、枳殼調理，一月全愈。大凡診脈，遇極大極微者，最宜斟酌。

如極大而無力，須防陽氣浮散於外；如極微之脈久久尋而得之於指，稍稍加力，按之至骨愈堅牢者，不可認作虛寒。今此證六部皆無脈，尺後則實數有力，所謂伏匿脈也。陽匿於下，亢之極矣。豈可泥於產後，禁用寒涼者！

震按易公之案甚多，此為第一。觀其發明脈理，可謂仙傳秘訣。

一婦人產後，日食茶粥二十餘碗，一月後，遍身有冰冷數塊，若以指按冷處，即冷從指下上應至心，如是者二年，諸治不效。以八物湯去地黃，加橘紅，入薑汁、竹瀝一酒鍾，十服乃溫。

震按此是痰飲流注肌肉，原非奇病。但按之而使不病者，冷應於心則奇矣。蓋其人氣血已虛，痰飲留伏之處，營衛所不到，此數塊即系死肉。治病之藥，全仗薑汁、竹瀝各一杯，然非八物，何以助營衛之流行？去地黃惡其滯，加橘紅取其通也。似宜再加南星、白芥子等藥。

白話文：

易思蘭醫治瑞州一位婦人，她生產後一個多月，胃裡有清水不斷湧上來，造成嘔吐。一開始以為是胃寒，所以煎煮薑和花椒湯給她喝。剛開始覺得有效，但過了三五天，清水湧吐得更多，口氣也變得冰冷，四肢冰涼逆反，肚子裡冷到難以忍受，有時還會顫抖。又改用四物湯加人參、炮姜，剛吃下去稍微好一點，但時間久了就沒效了。

易思蘭診斷時，發現她的六脈都摸不到，用三根手指按到寸關尺的後面，才感覺到脈搏跳動強勁有力，左右兩邊都是一樣。她說話時聲音洪亮，一口氣可以說四五句話，嘴唇焦乾，臉頰發紅，大便五六天才一次，小便又少又紅。這實際上是熱症。詢問後才知道，當地習俗是產後吃胡椒炒雞來補身體，這位婦人每天吃三次，半個月後就生病了，很明顯是積熱所致。她口冷吐水、手腳冰涼，都是因為熱到極點，反而像虛寒的假象。會顫抖，是因為熱邪侵入血室，熱盛而生風。

於是使用三黃湯連續給她服用，六脈就顯現出來了，吐出的清水也逐漸減少，不再想喝薑椒湯了。吃了四天，口中熱氣上升，口舌生出黃色的小粟瘡，大便八天不通。於是又用四苓散搭配涼膈散，空腹服用一次，到了中午還沒有動靜。再用甘草煎湯，加入元明粉五錢，趁熱服用，過了一段時間，肚子裡微微作響，吐出酸水一兩碗，大便連續排出兩次。之後繼續用四苓散、三黃、山梔、枳殼等藥來調理，一個月就完全康復了。

診脈時，遇到脈象極大或極小的情況，最需要仔細斟酌。如果脈象極大卻無力，要提防陽氣浮散在外；如果脈象極小，需要仔細尋找才能在指下找到，稍微用力按壓，按到骨頭的地方反而感覺更堅實，就不能認為是虛寒。這個病例六部脈都摸不到，只有尺後的脈搏強勁有力，這就是所謂的伏匿脈，陽氣潛藏在下，已經亢盛到極點了。怎麼可以拘泥於產後，就禁用寒涼藥呢？

震（作者）認為，易思蘭的醫案很多，這個案例是其中最精妙的，看他闡述的脈理，可說是仙家傳授的秘訣。

還有一位婦人產後，每天吃二十幾碗茶粥，一個月後，身上出現幾塊冰冷的部位，用手指按壓冰冷的地方，寒冷感會從指下向上傳到心臟，持續了兩年，各種治療都沒效果。後來使用八物湯去掉地黃，加入橘紅，再用薑汁、竹瀝各一酒盅沖服，吃了十帖才覺得溫暖。

震認為，這是痰飲停留在肌肉裡造成的，本來並不是什麼奇怪的病。但按壓會讓冷感傳到心臟，就變得不尋常了。這是因為這個人氣血虛弱，痰飲留滯的地方，營衛之氣無法到達，這幾塊冰冷的部位就像是死肉一樣。治療的關鍵，全靠薑汁、竹瀝各一杯。但如果沒有八物湯來幫助營衛之氣運行，又怎麼能驅除痰飲呢？去掉地黃，是因為它會滯塞氣血，加入橘紅，是取其通利的作用。看來應該再加南星、白芥子等藥才對。

2. 發熱、譫語、昏瞀

滑伯仁治一產婦，惡露不行，臍腹痛，頭疼身寒熱。眾皆以為感寒，溫以薑、附，益大熱。手足搐搦，譫語目竄。診其脈弦而洪數，面赤目閉，語喃喃不可辨，舌黑如炱，燥無津潤，胸腹按之不勝手。蓋燥劑搏其血，內熱而風生，血蓄而為痛也。曰：「此產後熱入血室，因而生風。」

即先為清熱降火，治風涼血，兩服頗爽。繼以琥珀、牛黃等，稍解人事。從以張從政三和散，行血破瘀，三四服，惡露大下如初。時產已十日矣。於是諸證悉平。

魏云：「投薑、附後始搐搦，由燥劑搏血而風生，故此等案宜細心熟玩。若是虛寒，手足豈不厥冷？況證有舌黑腹不勝按，在三四日者耶？又況面赤洪數之脈耶？」

一婦產後，時發昏瞀，身熱汗多，眩暈口渴，或時頭痛惡心。醫用四物涼血之劑，病不減。復用小柴胡，病益甚。汪診之，脈皆浮洪搏指。汪曰：「產後而得是脈，又且汗多而脈不為汗衰，法在不治。所幸者氣不喘，不作泄耳。其脈如是，恐為涼藥所激也。」用人參三錢，黃耆二錢，甘草、當歸各七分，白朮、麥冬各一錢，乾薑、陳皮、黃芩各五分，煎服五劑，脈斂而病漸安。

震按：「浮洪搏指之脈，產後所大忌。合以身熱口渴，時發昏瞀，頭痛惡心，幾與傷寒證相似。用小柴胡湯未為大謬，以方中原有人參也。但汗多眩暈，柴胡不宜。汪公之論，明白切當。非大劑人參，豈能挽回？至云其脈如是，恐為涼藥所激，後學安知有此道理？服五劑而脈斂，言更驗矣。」

王僉憲公宜人，產後因沐浴，發熱嘔惡，渴欲飲冷水、瓜果，譫語若狂，飲食不進，體素豐厚不受補。醫用清涼，熱增劇。石山診之，六脈浮大洪數。曰：「產後暴損氣血，孤陽外浮，內真寒而外假熱。宜大補氣血。」與八珍湯加炮姜八分，熱減大半。病人自知素不宜參、耆，不肯再服。

過一日，復大熱如火。復與前劑，潛加參、耆、炮姜，連進二三服，熱退身涼而愈。

震按：「病由沐浴而發熱嘔惡，渴欲飲冷，狂譫不食，人必以傷寒視之。及用清涼而熱增劇，茫無把握矣。況脈洪數，用滋陰易，用參、姜難也。乃投八珍熱減大半，停參、耆一日，復大熱如火，則病宜溫補，不宜涼散，始得顯然耳。」

孫東宿治武進邑宰孫康宇媳，年十六，初產女艱苦。二日偶感風邪，繼食麵餅。時師不察，竟以參、術投之，即大熱，譫語口渴，汗出如洗，氣喘泄瀉。瀉皆黃水無糞，一日夜不計遍數。小水短少，飲食不進，證甚危惡。時當暑月，女科見熱不除，用芩、連等藥，證益甚。乃重用參、朮、肉果、乾薑等止瀉。

瀉不減，熱反劇，喘汗轉加，譫語不輟。醫悉辭去。孫往診之，六脈亂而無緒，七八至，獨右關堅硬。躊躇久之。因思暑月汗出乃常事。但風邪麵食瘀血，皆未消熔。補劑太驟。書云：「蓄血如見鬼。」治當消其瘀食，解其暑氣，猶可圖生，勿遽棄也。乃用益元散六錢，解暑清熱為君。

白話文：

發熱、譫語、昏瞀

一位產婦生產後惡露不排出，臍腹疼痛、頭痛、身寒發熱，眾人以為是受寒，便用薑、附子溫經，結果卻導致發熱加劇，手腳抽搐，胡言亂語，眼睛亂動。醫生診脈發現脈象弦數有力，面色發紅，眼睛緊閉，說話含糊不清，舌頭黑如煤灰，乾燥無津液，腹部按壓不舒服。醫生判斷是燥熱的藥物抑制了血液運行，導致內熱生風，血液瘀滯而疼痛。認為這是產後熱邪侵入血室，導致風證。於是先用清熱瀉火、治風涼血的藥物，服藥兩劑後症狀有所好轉。接著又用琥珀、牛黃等藥，使其稍稍恢復神智，再用張從政的三和散以行血破瘀。服藥三四劑後，惡露大量排出，恢復正常(產後已十日)。所有症狀都痊癒了。魏氏認為，使用薑、附子後才開始抽搐，是因為燥熱藥物阻滯血液而生風，所以此類病例需仔細研讀。如果是虛寒，手腳怎會不是厥冷呢？況且還有舌黑、腹部壓痛等症狀，而且已經持續三四天了，還有面色發紅、脈象洪數的情況。

另一位產婦產後昏迷，發熱多汗，頭暈目眩，口渴，有時頭痛噁心。醫生使用四物湯等涼血藥物，病情卻沒有減輕，又用小柴胡湯，病情反而加重。汪醫生診脈發現脈象浮大有力，搏指有力。汪醫生認為，產後出現這種脈象，而且多汗，脈象卻沒有因為出汗而衰弱，這屬於禁忌治療的範圍，幸好沒有氣喘和腹瀉。他認為這種脈象可能是涼藥刺激造成的，於是處方人參、黃耆、甘草、當歸、白朮、麥冬、乾薑、陳皮、黃芩等藥物，服藥五劑後，脈象平緩，病情逐漸好轉。

震氏認為，產後脈象浮大有力是禁忌，加上發熱口渴，時而昏迷，頭痛噁心，症狀與傷寒相似，所以用小柴胡湯並非完全錯誤，因為方中有人參。但是，由於患者多汗、頭暈，所以小柴胡湯並不適用。汪公的論斷明確恰當，如果不是大劑量的人參，如何能挽回病情？他說這種脈象可能是涼藥刺激造成的，後學者如何能理解這個道理呢？服藥五劑後脈象平緩，說明他的說法是正確的。

王僉憲公的妻子產後沐浴，導致發熱嘔吐，口渴想喝冷水吃瓜果，胡言亂語像發狂一樣，不吃東西。體質豐腴，不易進補。醫生用清涼藥物，熱症卻加重。石山醫生診脈發現脈象浮大有力，說這是產後氣血受損，陽氣外浮，內寒外熱，應該大補氣血，於是使用八珍湯加炮薑。服藥後，發熱減輕了一大半。病人自認為平時不宜服用人參、黃耆，所以不肯再服用。

一天後，又發高燒，再次服用之前的藥方，並偷偷加大了人參、黃耆、炮薑的用量，連續服用兩三劑後，發熱退去，身體涼爽，病癒。

震氏認為，病情是由於沐浴而發熱嘔吐，口渴想喝冷飲，胡言亂語，不吃東西，人們通常認為這是傷寒，但是用了清涼藥物後熱症加重，讓人無從把握。況且脈象洪數，使用滋陰藥物容易，用人參、薑卻很困難。但是用了八珍湯後發熱減輕了一大半，停用人參、黃耆一天後，又發高燒，說明病情需要溫補，而不應該用涼散藥物，這樣才能顯現療效。

孫東宿治療武進縣令孫康宇的媳婦，十六歲，初產，生產過程艱辛。兩天後偶然受了風寒，接著吃了麵餅，當時醫生沒有察覺，竟然用人參、白朮治療，結果發高燒，胡言亂語，口渴，汗出如洗，氣喘腹瀉，瀉下物是黃水，沒有糞便，一天一夜腹瀉無數次，小便量少，不吃東西，病情非常危急。當時是夏季，婦科醫生認為發熱未除，用了黃芩、黃連等藥物，病情卻更加嚴重。於是大量使用人參、白朮、肉桂、乾薑等藥物止瀉，但是瀉痢未減，發熱反而加重，氣喘汗出更加嚴重，胡言亂語不停，醫生都紛紛辭去。孫醫生前去診治，發現脈象紊亂無序，脈搏七八次/分，只有右關脈有力，猶豫很久。他考慮到夏季出汗是正常現象，但是風寒、麵食、瘀血都沒有消除，補藥使用太過迅速。古書說：「蓄血如見鬼」，治療應該消除瘀血和暑氣，或許還有救，不要輕易放棄。於是使用益元散，以解暑清熱為主藥。