《古今醫案按》~ 卷九 (3)
卷九 (3)
1. 發熱、譫語、昏瞀
仲景云。渴而小便不利者。當先利其小便。況水瀉猶當用之為君也。以楂肉三錢為臣。紅曲、澤蘭葉各一錢五分。消瘀血。安魂為佐。香附、橘紅、半夏、茯苓以統理脾氣為使。京三稜五分。消前參、術。決其壅滯為先鋒。水煎。服後即稍睡。計兩日。連進四劑。熱減瀉止。
惡露略行。脈始有緒。前方去三稜、紅曲。加扁豆。而熱全退。便亦實。改用四君子湯加益元散、青蒿、香附、扁豆、白芍。調理而平。
震按前二案虛證似實。此案實證似虛。病之能惑人也如此。但用芩、連而證益甚。用參、術兼溫藥而更加劇。亦將束手無策。孫公之得間處。在右關獨堅硬。信乎善治病者。必善辨脈也。若粗工見其證極沉重。脈又七八至。亂而無緒。不遑細辨。此女何由得生。今從辨脈得病情。用藥自遊刃有餘。而藥之得力處。又在京三稜五分也。
別駕沈石山夫人。產三日而腹不寬暢。一女科為下之。大瀉五六次。遂發熱噁心。又用溫膽湯止吐。小柴胡退熱。服四日。吐與熱不止。粒米不進。又用八珍湯加童便。服後昏憒。耳聾眼合。口渴腸鳴。眼胞及手足背皆虛浮。因逆孫診。六脈皆數。時五月初二日也。東宿曰。
脈書云。數脈所主。其邪為熱。其正為虛。以十全大補湯加炮姜進之。夜半稍清爽。進粥一盂。始開目言語。次日以多言語。復昏昧。又以參、術各三錢。炮薑、茯苓、陳皮各一錢。甘草五分。煎服。體微汗。遍身痱痤。熱退而神爽。下午藥不接。且動怒。昏昧復如前。六脈散亂無倫。
狀如解索。痱痤沒而虛極矣。亟以參、術各五錢。炙草、炮薑、附子各一錢。連進二帖。是夜熟寢。唯呼吸之息尚促。初六日脈又數。下午發熱不退。環跳穴邊發一毒如碗大。紅腫微痛。前醫者遂歸咎薑、附。擬用寒涼解毒藥。孫曰。此乃胃中虛火遊行無制。大虛之證。非毒也。
內經云。壯者氣行則愈。怯者著而成病。惟大補庶可萬全。用寒涼。速其死矣。乃煎附子理中湯進之。日夕兩帖。參、術皆用七錢。服後痱痤復出。毒散無蹤。熱亦退矣。再以參苓白朮散。調理而全安。皆由產後誤下。致變百出。可不畏哉。
震按八珍與十全大補。相去不遠。乃一則服之而加重。一則服之而遽輕。其義何居。蓋得力在肉桂及加炮姜也。而敢於用薑、桂。由於數脈之義。參得透耳。其邪為熱。其正為虛二語。與景岳恰合。英雄所見略同也。今人一見數脈。只知為熱。斷不敢用薑、附、桂。夭枉者多矣。
但溫補既投。亦須數脈漸退。仲景云。數脈不時。則生惡瘡。故後有發毒之變。孫公能認定為虛。故終以大劑溫補收功。較之胸無主見。隨境遊移者。自是仙凡迥別。
程石洲乃眷因產難子死。憂悶。小腹有塊作痛。下午發熱。不思飲食。東宿診之。脈右大於左者三倍。且數。與芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。次日下午。腰腹脹痛。詰之。晌午食圓眼一斤矣。從此小腹漸脹。大便三日未行。早晨鼻衄。夜間極熱。口渴。脈大無緒。勢甚危急。
白話文：
發熱、譫語、昏瞀
張仲景說，病人發熱口渴，卻小便不利，應該先解決小便不通的問題。即使是水瀉，也應該優先使用利尿的藥物為主藥。以山楂肉三錢為輔藥，紅曲、澤蘭葉各一錢五分，以消散瘀血、安神定魂為佐藥。香附、橘紅、半夏、茯苓則是用來調理脾胃的使藥。京三稜五分，配合生曬參、術，先解決體內壅滯之氣。水煎服。服藥後病人稍微睡了一會兒，兩天連服四劑，發熱減輕，腹瀉停止。惡露也減少了，脈象也開始規律起來。之後去掉方子裡的京三稜、紅曲，加入扁豆，發熱完全退去，大便也正常了。改用四君子湯加益元散、青蒿、香附、扁豆、白芍，調理身體使其恢復平衡。
這個病例，乍看是虛證卻像實證，而另一個病例則像實證卻是虛證，疾病的迷惑性如此之大。如果單用黃連、黃芩，病情反而加重；用人參、白術等溫補藥物，病情也更加劇烈，讓人束手無策。孫思邈醫師的高明之處，在於他發現右關脈獨硬，可見善於治病者，必善於辨脈。粗心的醫生見到病情危重，脈象又七八次/分，紊亂無序，根本不會細緻辨別，這個女子又怎能活下來呢？孫思邈從辨脈中得到病情，用藥就遊刃有餘，而藥物之所以有效，關鍵在於使用了京三稜五分。
沈石山夫人生產三天後，腹部不適，一位婦科醫生為她用了瀉下藥，導致她大瀉五六次，於是就發熱噁心。又用溫膽湯止吐，小柴胡湯退熱，服藥四天，嘔吐和發熱仍然不止，粒米不進。又用八珍湯加童尿，服藥後昏迷、耳聾眼閉、口渴腸鳴，眼瞼和手足背都浮腫。於是請孫思邈診治，六脈都數，時值五月初二日。東宿說：
《脈經》說，脈數的主症是邪氣為熱，正氣為虛。於是用十全大補湯加炮薑服用。半夜稍微清爽一些，吃了半碗粥，才睜開眼睛說話。第二天說話多了，又昏迷了。又用人參、白術各三錢，炮薑、茯苓、陳皮各一錢，甘草五分，煎服。身體微微出汗，全身長痱子，發熱退去，精神也爽利了。下午藥效過了，她又動怒，昏迷再次出現，六脈散亂無序，像解開的繩索一樣，痱子消失了，身體極度虛弱。於是緊急用人參、白術各五錢，炙甘草、炮薑、附子各一錢，連續服用兩劑。那天晚上睡得熟，只是呼吸還有些急促。初六日脈象又數，下午發熱不退，環跳穴附近出現一個碗口大的毒瘡，紅腫微痛。之前的醫生就歸咎於薑、附子，準備用寒涼解毒藥。孫思邈說，這是胃中虛火遊走不受控制，是大虛之證，不是毒瘡。
《內經》說，身體強壯的人，氣血運行就能痊癒；身體虛弱的人，邪氣入侵就生病了。只有大補才能萬全。如果用寒涼藥物，很快就會死。於是煎服附子理中湯，早晚各一劑，人參、白術都用七錢。服藥後痱子再次出現，毒瘡消散，發熱也退了。然後再用參苓白朮散調理，終於痊癒。都是因為產後誤用瀉下藥，導致病情變化多端，不可不慎啊！
八珍湯和十全大補湯，藥物組成相差無幾，但一個服用後病情加重，一個服用後病情很快好轉，這是為什麼呢？關鍵在於肉桂和加炮薑。而敢於用薑、桂，是因為理解了脈象數的含義：邪氣為熱，正氣為虛，這與張景岳的觀點完全一致，英雄所見略同。現在很多人一見到脈數，就認為是熱證，不敢用薑、附、桂，因此夭折的人很多。
但是，溫補藥物投用後，脈數也應該逐漸減退。張仲景說，脈數不時，就會生惡瘡，所以後來才出現毒瘡。孫思邈能夠判斷這是虛證，所以最後用大劑量的溫補藥物取得了成功。與那些沒有主見，隨波逐流的醫生相比，簡直是天上人間的區別。
程石洲的妻子因為難產而死，她非常憂慮悲傷，小腹部有一個腫塊疼痛，下午發熱，不想吃東西。東宿診治，發現她的右脈比左脈大三倍，而且脈數很快。於是用芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。第二天中午，腰腹部脹痛，詢問後得知，中午吃了整整一斤圓眼（一種水果）。從此小腹逐漸脹大，大便三天未解，早晨鼻衄，晚上發熱厲害，口渴，脈象洪大紊亂，情況非常危急。