《古今醫案按》~ 卷九 (4)
卷九 (4)
1. 發熱、譫語、昏瞀
用芎、歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂。水煎。調元明粉二錢。服後。下結糞二枚。安而就寢。醒後。進粥稍多。又復脹痛。腹大如斗。堅如石。氣促不安。勢危之至。乃與五靈脂、山楂各四錢。凌霄花二錢。赤芍一錢。服後大便通。腹軟氣定。始可進粥。漸有生氣。
但脈仍鼓指。此腹中積滯尚多。不可不因其時而驅去也。用山楂、大黃各三錢。桃仁二錢。桂心、紅花各五分。炙甘草七分。煎沖元明粉一錢五分。其夜下黑糞四次。熱始退。上腹雖消。臍下仍大。仍以桃仁承氣加山楂、滑石、紅花。煎飲之。五更大便行。臍腹脹又減。後與積塊丸調理全消。
是役也。女科於初起發熱腹痛之時。即以常套十全大補湯投之。詎如圓眼肉入腹。漸漸脹開。故腹亦因之大脹。且其味甘。尤能作滯。復加地黃、參、術。寧不塞其塞哉。由是而成大堅之證。內經謂中滿者。瀉之於內。良以此夫。彼亦泥乎丹溪產後須大補氣血之誤也。
震按此案與前案截然不同。數脈大脈。均為產後所忌。而彼用溫補。此用攻消。俱獲全安。自非名手不能。觀石山論浮洪搏指之脈曰。恐為涼藥所激。此則認為積滯尚多。可見臨證者全在圓通活變。斷無一定之法可守也。
馬元儀治蘇州藩司王管家之妻。產後一月。神氣昏倦。胸滿中痛。咳嗽喘促發熱。服藥反漸加重。勢將治木。馬診之。兩手脈沉澀兼結。馬曰。此證胎前已有伏邪。產後氣血既虛。邪益內結。法宜表裡兩和。使邪從外達。氣從內泄。病自愈矣。用桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半曲、菔子、杏仁、廣皮透邪達滯之劑。
服後病勢偏安。脈亦稍舒。前醫尚以氣血兩虛。遽投參、地、歸、芍斂滯之品。遂致徹夜靡寧。如喪神守。不知邪結於中。反行補法。如欲盜之出而反閉其門也。急改透邪散結法。用桂枝、炮薑、黃連、枳實、厚朴、廣皮等。一劑而胸滿中痛之證釋。復用栝蔞實、柴胡、桂枝、半夏、枳實、杏仁、蘇子、桔梗等。
再劑而表熱喘嗽之證平。但大便不行。此久病傷津液。腸胃失養之所致也。加生首烏一兩。大便得解。餘邪盡去。然正氣大虧。繼進滋補氣血之劑而安。蓋病有虛邪內結。而正氣積虧者。當補正以托邪。而不知者反治邪而傷正。有正氣未傷。而邪勢方張者。當去邪以安正。而不知者反用補以滯邪。
虛實莫辨。多致冤沉無訴。而尚不覺也。豈不謬哉。
震按產後病因。果系外邪者。定當祛邪。不可泥於丹溪之說。曾見胎前受暑濕致痢。痢未幾而產。產後仍痢。腹痛胸滿。後重口渴。脈數大者。竟用芩、連、檳、樸、滑石、木香。甚則加大黃殊效。與此案治法。病異而理同也。
白話文：
發熱、譫語、昏瞀
患者服用芎藭、當歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂煎劑，並加入元明粉後，排出兩枚硬糞便，得以安睡。醒後進食較多粥，卻又出現腹脹痛，腹部脹大如斗，堅硬如石，氣促不安，情況危急。於是又服用五靈脂、山楂、凌霄花、赤芍藥。服藥後大便通暢，腹部柔軟，氣息平穩，可以進食粥，病情開始好轉。
但脈象仍強勁有力，顯示腹中積滯尚多，需及時清除。於是服用山楂、大黃、桃仁、桂心、紅花、炙甘草煎劑，並加入元明粉，當夜排出四次黑糞，發熱狀況才消退。雖然上腹部消腫，但下腹部仍脹大，於是繼續服用桃仁承氣湯，並加入山楂、滑石、紅花，服用後大便通暢，腹部脹痛減輕。最後服用積塊丸調理，痊癒。
這次治療的錯誤在於，產後初期發熱腹痛時，使用了十全大補湯，如同將圓滾滾的肉放進肚子裡，導致腹部日益脹大。十全大補湯味甘，容易滯留體內，更添加地黃、人參、白朮，豈不是雪上加霜，導致腹部堅硬如石。內經說：「腹部脹滿者，應從內部瀉去」，此例正是如此。這也是因為醫生誤信丹溪產後需大補氣血的說法。
此病例與之前的病例截然不同。之前的病例脈象強勁有力，都是產後禁忌，卻使用溫補方法治療，而此病例使用攻邪方法治療，都獲得痊癒。這非名醫不能做到。石山論述浮洪搏指的脈象時說，擔心是涼藥刺激所致。而此病例則認為積滯尚多，可見臨床診斷需靈活變通，沒有固定的方法可循。
馬元儀治療蘇州藩司王管家之妻，產後一月，神氣昏倦，胸部滿悶疼痛，咳嗽氣喘，發熱，服用藥物後病情反而加重，情況危急。馬元儀診脈後發現脈象沉澀而結，認為產前已有潛伏的邪氣，產後氣血虛弱，邪氣更加內結，治療方法應當表裡兼顧，使邪氣從體表排出，氣血從內部疏泄，疾病自然痊癒。於是使用桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半夏、炒麥芽、杏仁、陳皮等藥物，疏通邪氣。
服藥後病情稍有好轉，脈象也略微舒緩。之前的醫生認為氣血兩虛，便使用人參、地黃、當歸、赤芍等收斂藥物，結果導致患者徹夜不安，如同失魂落魄。這是因為沒有認識到邪氣內結，反而使用補益的方法，如同想把賊趕出去，卻反而關閉大門。於是改用透邪散結的方法，使用桂枝、炮薑、黃連、枳實、厚朴、陳皮等藥物，一劑藥後胸部滿悶疼痛的症狀消失。又使用栝樓實、柴胡、桂枝、半夏、枳實、杏仁、蘇子、桔梗等藥物，兩劑藥後表熱、咳嗽氣喘的症狀痊癒。但大便不通，這是因為久病傷及津液，腸胃失養所致。於是加入生地黃，大便通暢，餘邪盡去。但正氣大虧，便接著服用滋補氣血的藥物，最終痊癒。
總之，病症有虛邪內結，正氣已虧者，應補正氣以托邪氣；而正氣未傷，邪氣正盛者，應祛除邪氣以安扶正氣。但如果不分虛實，往往導致病情加重，而醫生卻不自知，實在是錯誤之極。
產後疾病如果由外邪引起，就應該祛除邪氣，不能拘泥於丹溪的說法。曾見過產婦產前受暑濕導致痢疾，產後痢疾仍然存在，伴隨腹痛、胸悶、小便短少、口渴、脈象數大，最終用黃芩、黃連、檳榔、厚朴、滑石、木香，嚴重時再加大黃，療效顯著。與此病例的治療方法不同，但道理相同。