《古今醫案按》~ 卷八 (1)

1. 卷八

2. 黃疸

東垣治一人，年六十二，素有脾胃虛損病，目疾時作。身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作。醫以瀉肝散，下數行，而前疾增劇。李謂：大黃、牽牛，雖除濕熱，而不能走經絡。下咽，不入肝經，先入胃中。大黃苦寒，重虛其胃。牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本。嗽大作。蓋標實不去，本愈虛甚。加之適當暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當於脾胃肺之本臟，瀉外經中之濕熱，制清神益氣湯主之：茯苓、升麻各二分，澤瀉、蒼朮、防風各三分，生薑四分。此藥能走經，除濕熱而不守，故不瀉本臟。補肺與脾胃本臟中氣之虛弱。青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥、白朮各二分，人參五分。此藥皆能守本而不走經。不走經者：不滋經絡中邪。守者：能補臟之元氣。黃柏一分，麥冬二分，人參二分，五味子三分。此藥去時令浮熱濕蒸。上都作一服。水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱空心服。火熾之極，金伏之際，而寒水絕體於此時也。故急救以生脈散，除其濕熱以惡其太甚。肺欲收，心苦緩。皆酸以收之。心火盛，則甘以瀉之。故人參之甘，佐以五味子之酸。孫思邈云：「夏月常服五味子，以補五臟氣是也。」麥門冬之微苦寒，能滋水之源於金之位，而清肅肺氣；又能除火刑金之嗽，而斂其痰邪。復微加黃柏之苦寒，以為守位，滋水之流，以鎮墜其浮氣，而除兩足之痿弱也。

震按此案：講得冗雜不清，藥又太輕，豈能取效？然尚屬純正，道理亦頗有發明處，故選之。

羅謙甫治兀顏正卿。二月間因官事勞役，飲食不節。心火乘脾，脾氣虛弱。又以恚怒，氣逆傷肝。心下痞滿，四肢困倦，身體麻木。次傳身目俱黃，微見青色，顏黑。心神煩亂，怔忡不安，兀兀欲吐，口惡生冷，飲食遲化，時下完穀。小便癃閉而赤黑。辰巳間發熱，日暮則止。至四月尤盛。羅診其脈浮而緩。金匱要略云：「寸口脈浮為風，緩為痹。痹非中風，四肢苦煩。脾色必黃，瘀熱以行。跗陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷則眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通。陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。」以茵陳葉一錢，茯苓五分，梔子仁、蒼朮（去皮炒）、白朮各三錢，生黃芩六分，黃連、枳實、豬苓（去皮）、澤瀉、陳皮、漢防己各二分，青皮（去白）一分。作一服。以長流水三盞，煎至一盞。名曰茯苓梔子茵陳湯。一服減半，二服良愈。內經云：「熱淫於內，治以酸寒，佐以苦甘。」又「濕化於火，熱反勝之，治以苦寒。」以苦泄之，以淡滲之。梔子、茵陳苦寒，能瀉濕熱而退其黃，故以為君。難經云：「苦主心下滿。」以黃連、枳實苦寒，泄心下痞滿。肺主氣，今熱傷其氣，故身體麻木。以黃芩苦寒，瀉火補氣，故以為臣。二術苦甘溫，青皮苦辛溫，能除胃中濕熱，泄其壅滯，養其正氣。漢防己苦寒。

白話文：

黃疸

一位六十二歲的病人，素來脾胃虛弱，偶爾眼疾發作。如今面目眼睛都發黃，小便時黃時白，大便不調，食慾減退，氣短喘息，嗜睡懶惰，四肢無力。六月中旬眼疾復發，醫生用瀉肝散治療，瀉下數次，病情卻加重了。李氏認為大黃、牽牛雖能去除濕熱，卻不能到達經絡，下咽後先入胃中，大黃苦寒，更傷胃氣；牽牛辛味，能瀉氣，更傷肺氣，導致咳嗽加劇。這是因為只治標不治本，導致本已虛弱的體質更加虛弱，加上正值暑雨季節，原有的黃疸病情因此加重。治療應該從脾胃肺等臟腑入手，同時去除經絡中的濕熱，因此用「制清神益氣湯」治療。處方包括：茯苓、升麻各少許，澤瀉、蒼朮、防風各適量，生薑較多。此藥能走經絡，去除濕熱而不傷及臟腑，同時能補益肺脾胃之氣。再加青皮少許，橘皮、生甘草、白芍藥、白朮各少許，人參較多。這些藥能補益臟腑元氣，而不傷經絡。再加黃柏少許，麥冬、人參適量，五味子較多。這些藥能去除時令的暑熱濕邪。每次服用一劑，用適量水煎煮，服用溫熱的藥汁。

由於天氣酷熱，體內寒邪更甚，故需急救用生脈散，去除濕熱。肺氣虛弱則需酸味收斂，心火旺盛則需甘味瀉火，因此用人參的甘味配伍五味子酸味。孫思邈說夏季常服五味子能補益五臟之氣。麥門冬微苦寒，能滋養水液，清肅肺氣，又能止咳化痰。再加黃柏苦寒，以滋養水液，鎮降浮氣，治療肢體無力。

此案論述冗長不清，藥量又輕，效果難料，但其理論尚屬純正，有其獨到之處，故此記錄下來。

羅謙甫治療兀顏正卿，二月間因公務勞累，飲食不節，心火亢盛傷及脾胃，脾氣虛弱，又因憤怒導致氣逆傷肝。症狀為心下痞滿，四肢倦怠麻木，繼而身體和眼睛都發黃，略帶青色，面色黑，心神煩亂，心悸不安，想吐，口中有異味，喜食冷飲，消化不良，常有未消化的食物排出，小便不通且赤黑，辰時巳時發熱，傍晚則退。

四月病情加重，羅謙甫診其脈象浮緩。《金匱要略》記載，寸口脈浮主風，緩主痹，痹非中風，四肢煩躁，脾色必黃，瘀熱流竄，足陽明脈緊主傷脾，風寒相搏，食後頭暈，谷氣不化，胃中濁氣，濁氣下流導致小便不通，陰寒被困，熱邪流注膀胱，全身發黃，稱為谷疸。處方用茵陳葉少許，茯苓適量，梔子仁、蒼朮（去皮炒）、白朮各適量，生黃芩少許，黃連、枳實（去皮）、豬苓（去皮）、澤瀉、陳皮、漢防己各少許，青皮（去白）少許，一劑藥，用適量水煎煮。此方名為「茯苓梔子茵陳湯」。一劑減半服用，二劑痊癒。《內經》記載，內有熱邪，應以酸寒之品治療，佐以苦甘；濕化為熱，熱邪更盛，應以苦寒治療，苦以泄之，淡以滲之。梔子、茵陳苦寒，能瀉濕熱退黃，故為君藥。《難經》記載，苦味藥能治心下滿，故用黃連、枳實苦寒洩瀉心下痞滿。肺主氣，熱邪傷肺導致身體麻木，故用黃芩苦寒瀉火補氣，為臣藥。二術苦甘溫，青皮苦辛溫，能除胃中濕熱，瀉其壅滯，養其正氣。漢防己苦寒，能瀉熱。