《古今醫案按》~ 卷一 (3)
卷一 (3)
1. 傷風
江少微治黃三輔。年逾四旬。醉飲青樓。夜臥當風。患頭痛發熱。自汗盜汗。飲食不進。醫治十餘日罔效。診得六脈浮洪。重按豁然。此飲酒當風。名曰漏風。投以白朮、澤瀉。酒煎服而熱退。汗仍不止。心口如水。此思慮所致。與歸脾湯加麻黃根、桂枝。十服而愈。頭痛不已。用白蘿蔔汁吹入鼻中。立止。
張路玉治沈懋甫仲子。年十七。每傷風。即吐血夢泄。此肝臟有伏火。火動則招風也。蓋肝為藏血藏魂之地。肝不藏則血隨火炎。魂不寧則精隨夢泄。遂與桂枝湯加龍骨、牡蠣。四劑而表解血止。桂枝湯主和營散邪。加龍、牡以鎮肝安魂。封藏固則風不易入。魂夢安則精不妄動矣。若以其火盛而用知、柏之屬。鮮有不成虛損者。
震按傷風是輕病。然有傷風不醒即成癆之說。今人犯此者甚多。大約喜於色欲及常多夢泄之輩。內經謂勞風法在肺下。太陽引精者三日。中年者五日。不精者七日。咳出青黃涕如膿。不出則傷肺死。蓋引精者腎臟充固。太陽引少陰以內守而自為外拒。邪從痰出。不致內留傷肺也。
不精即冬不藏精之義。腎臟虧乏。太陽餒而無援。邪留難去。傷風所由不醒也。昧者峻用發散。不知人愈虛。邪更易入也。或竟用滋補。不知邪未清。補之適以助長也。此中之權衡。在於醫者。此際之調理。在於本人耳。
〔附傷風戴陽症〕石開曉病傷風咳嗽。未嘗發熱。自覺急迫欲死。呼吸不能相續。西昌診之。見其頭面赤紅。躁擾不歇。脈亦豁大而空。謂曰。此證頗奇。全似傷寒戴陽症。何以傷風小恙亦有之。急宜用人參附子等藥。溫補下元。收回陽氣。不然。子丑時一身大汗。脫陽而死矣。
渠不信。及日落。陽不用事。愈慌亂不能少支。忙服前藥。服後。稍寧片刻。又為床側添同寢一人。逼出其汗如雨。再用一劑。汗止身安。咳嗽俱不作。詢其所由。云連服麻黃藥四劑。遂爾躁急欲死。然後知傷風亦有戴陽證。與傷寒無別。總因其人平素下虛。是以真陽易於上越耳。
白話文：
傷風
江少微醫治黃三輔，他年過四十歲，喝醉酒後在妓院過夜，又睡在容易吹到風的地方，導致頭痛發燒，還會自己流汗和盜汗，吃不下飯。看了十幾天醫生都沒用。把脈發現六脈呈現浮洪的現象，但用力按壓下去卻感覺空虛。這是因為飲酒又吹到風，叫做「漏風」。於是給予白朮、澤瀉，用酒煎煮後服用，雖然退燒了，但汗還是停不下來，胸口也覺得空虛。這是因為思慮過度造成的，所以改用歸脾湯，再加麻黃根、桂枝，服用十帖後就痊癒了。頭痛還沒完全好，就用白蘿蔔汁吹入鼻孔，立刻就止痛了。
張路玉醫治沈懋甫的二兒子，他十七歲，每次感冒就會吐血、夢遺。這是因為肝臟有潛伏的火氣，火氣一動就會招來風邪。因為肝是儲藏血和魂的地方，肝藏不住血，血就會隨著火氣上炎；魂不安穩，精就會隨著夢遺洩出。於是給他開桂枝湯，加上龍骨、牡蠣，服用四帖後，外感之邪就解除了，吐血也止住了。桂枝湯主要作用是調和營衛、驅散外邪，加上龍骨、牡蠣是用來鎮定肝臟、安穩魂魄。封藏的功能穩固，風邪就不容易侵入；魂夢安穩，精液就不會妄動了。如果認為他火氣旺盛而使用知母、黃柏等藥物，往往會使身體更加虛損。
有人認為傷風是小病，但也有說法是傷風不好好醫治就會變成癆病。現在很多人都有這種情況，大多是喜好色慾和常常夢遺的人。內經說「勞風」發病部位在肺下，太陽經引動腎精，年輕人三天，中年人五天，精氣不足的人七天。會咳出青黃色的濃痰，如果排不出來就會傷到肺而死。因為精氣充足的人，腎臟會很強健，太陽經會引導少陰經，讓體內自我防禦，邪氣就會從痰液排出，不會留在體內傷到肺。
精氣不足就是指冬天沒有好好儲藏精氣。腎臟虛弱，太陽經沒有腎氣的支援，邪氣就會難以去除，這就是為什麼傷風不容易痊癒。不明白的人就過度使用發散的藥物，卻不知道這樣只會讓身體更虛弱，邪氣更容易侵入。或是直接使用滋補的藥物，卻不知道邪氣還沒清除，滋補只會助長邪氣。這裡面的權衡取捨，是在於醫者的判斷，而這段期間的調理，則是在於病人自己。
附：傷風戴陽症
石開曉得了傷風咳嗽，沒有發燒，但感覺到很急迫，好像快要死了，呼吸也快要接不上。西昌醫生診斷後，看見他頭和臉都紅紅的，煩躁不安，脈搏也很大但感覺空虛，就說：「這個病很奇怪，很像傷寒的戴陽症。為什麼傷風這種小病也會出現？要趕快用人參、附子等藥物，溫補下元，把陽氣收回來，不然在子時或丑時可能會因為全身大汗而脫陽死亡。」
石開曉不相信，等到太陽下山，陽氣衰弱時，他變得更加慌亂，難以支撐，趕快吃了之前開的藥。吃藥後稍微安定了一會兒，又讓一個人在床邊陪他睡，逼他出了很多汗，像下雨一樣。再服用一劑藥後，汗就止住了，身體也安穩了，咳嗽也沒再發作。問他為什麼會這樣，他說自己連續吃了四劑麻黃的藥，才會這麼煩躁急迫，好像快要死了一樣。這才知道原來傷風也有可能出現戴陽症，和傷寒一樣，總是因為這個人平時下元虛弱，導致真陽容易往上浮越。
2. 中寒
吳球治一人。暑月遠行，渴飲泉水，至晚以單席陰地上睡。頃間，寒熱，吐瀉不得，身痛如刀刮。醫曰：「此中暑也。」進黃連香薷飲及六和湯，隨服隨厥。吳診其脈細緊而伏，曰：「此中寒也。」眾皆笑曰：「六月中寒，有是事乎？」吳曰：「人肥白，素畏熱，好服黃連及益元散等涼劑。況途中飲水既多，又單席臥地，寒邪深入。當以附子理中湯，大服乃濟。」用之果效。
震按中寒一門，喻嘉言論之最精。然此證易辨，無甚詭幻。惟內寒外熱格陽戴陽者，不可認錯。此又當於傷寒門細研之。蓋中寒與傷寒不同也。類案載一木商，久立風雨濕地，衣服盡濡，患寒熱交作，遍身脹痛，欲人擊打，莫知為何病。服藥罔效。忽思燒酒，熱飲數杯，覺快。
數飲至醉而愈，可見中寒之易治矣。又載吳御醫治富翁中寒，用生附子三枚，重三兩，作一劑。他醫減半進之，病遂已。吳復診，已知之，曰：「何減吾成藥也？吾投三枚，將使活三年，今止活年半耳。」後年餘，復發而卒。此等邪說，殊不可信。夫藥以治病，中病即止，太過則變生他病矣。
是人服附子枚半，病已愈，則不宜多至三枚也。若必須三枚，則枚半未能愈其病也。乃云吾投三枚，使活三年，是以之延年，非以之治病。何不投三十枚，俾活三十年乎？
白話文：
有一個叫吳球的醫生，醫治過一個人。那人在夏天遠行，因為口渴喝了泉水，到了晚上就在陰涼的地方鋪著單薄的草蓆睡覺。不久就感到忽冷忽熱、上吐下瀉，身體疼痛像刀刮一樣。醫生說，這是中暑了，給他吃了黃連香薷飲和六和湯，結果吃了就昏厥。吳球診斷後，發現他的脈象細微而緊，沉伏在下，就說，這是中了寒邪。大家聽了都笑說，六月天怎麼會中寒呢？吳球說，這個人體型肥胖白皙，平時怕熱，喜歡吃黃連和益元散等寒涼的藥物，加上途中喝了大量的水，又睡在冰冷的地上，寒邪深入體內，應該用附子理中湯，大量服用才能治好。結果用了藥，果然有效。
震先生認為，中寒這個病症，喻嘉言的論述最為精闢，但這個病很容易辨別，沒有什麼複雜難懂的地方。只是要注意，不能把內寒外熱的假陽證誤認為是真正的熱證。這個問題應該在研究傷寒時仔細探討，因為中寒和傷寒是不一樣的。類案記載，有一個木材商人，長時間站在風雨潮濕的地方，衣服都濕透了，結果出現忽冷忽熱、全身脹痛，想要讓人敲打身體，但不知道是什麼病。吃藥也不見效，忽然想喝酒，喝了幾杯熱酒，就覺得舒服多了，喝醉了就痊癒了。可見中寒是很容易治好的。
另外還記載，御醫吳某醫治一個富翁中了寒邪，用三枚生附子，共三兩，做成一劑藥。其他醫生把劑量減半給他服用，病就好了。吳御醫再去看診，知道後就說：「為什麼要減我的藥？我用三枚，是要讓他活三年，現在只活一年半了。」結果過了一年多，這個富翁又發病死了。這種說法實在是荒謬不可信。藥是用來治病的，病好了就應該停止服藥，吃太多反而會產生其他病症。
這個人服用了附子一半的劑量病就已經好了，就不應該多用到三枚。如果真的需要三枚才能治好，那用一半的劑量根本無法治癒。他卻說我用三枚是要讓他活三年，這根本不是用藥來治病，而是把它當成延年益壽的藥了。那為何不直接用三十枚，讓他活三十年呢？
3. 傷寒
許學士治鄉人邱生者。病傷寒發熱。頭痛煩渴。脈雖浮數而無力。尺以下遲而弱。許曰。雖麻黃證。而尺遲弱。仲景曰。尺中遲者。營氣不足。未可發汗。用建中湯加當歸、黃耆。翌日脈尚爾。其家索發汗藥。言幾不遜。許忍之。只用建中調營而已。至五日。尺部方應。遂投麻黃湯二服。
發狂須臾。稍定略睡。已得汗矣。信乎醫者當察其表裡虛實。待其時日。若不循次第。取效暫時。虧損五臟。以促壽限。何足貴也。
〔附南史〕範云初為梁武帝屬官。時武帝有九錫之命。云忽感傷寒。恐不得預慶事。召徐文伯診視。問曰。可便得愈乎。文伯曰。便瘥甚易。正恐二年後不起耳。云曰。朝聞道。夕死可矣。況二年乎。文伯於是先以火煅地。布桃葉。鋪席。置云其上。頃刻汗出。以溫粉撲之。
翌日遂愈。云甚喜。文伯曰。不足喜也。後二年果卒。夫取汗先期。尚促壽限。況不顧表裡。不待時日。欲速愈者耶。故書此為戒。
一人病傷寒。大便不利。日晡潮熱。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。許曰。此誠惡候。見之者九死一生。仲景雖有證而無治法。況已經吐下。難於用藥。勉強救之。若大便得通而脈弦。則可生。乃與小承氣一服。大便利。諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。或問曰。下之而脈弦者生。
此何謂也。許曰。仲景云。循衣妄撮。怵惕不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。承氣湯主之。予觀錢氏直訣云。手循衣領及捻物者。肝熱也。此症在仲景列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣湯瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。
所以有生之理也。
〔附〕樓全善曰。嘗治尋衣撮空。得愈者數人。皆用大補氣血之劑。惟一人兼瞤振脈代。遂於補劑中加桂二分。亦振止脈和而愈。
一人病傷寒。初嘔吐。俄為醫下之。已八九日。而內外發熱。許診之。曰。當用白虎加人參湯。或曰。既吐復下。宜重虛矣。白虎可用乎。許曰。仲景云。若吐下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱者。白虎加人參湯。蓋始吐者。熱在胃脘。今脈洪滑。口大渴。欲飲水。舌乾燥而煩。非人參白虎不可也。
一人病傷寒。心煩喜嘔。往來寒熱。醫以小柴胡與之。不除。許曰。脈洪大而實。熱結在裡。小柴胡安能去之。仲景云。傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。三服而病除。
一人太陽症。因發汗不止。惡風。小便數。足攣急。屈而不伸。脈浮而大。許曰。此證在仲景方中有兩條。大同小異。一則太陽病。發汗。遂漏不止。惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸。一則傷寒脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。一屬漏風小便難。一屬有汗小便數。不可混治。此當用桂枝加附子湯。三啜而汗止。佐以芍藥甘草湯。足便得伸。
一舟子傷寒發黃。鼻內痠痛。身與目如金。小便赤而數。大便如常。或欲用茵陳五苓。許曰。非其治也。小便和。大便如常。則知病不在臟腑。今眼睛疼。鼻痠痛。是病在清道中。若下大黃。必腹脹為逆。宜用瓜蒂散。先含水。次搐之。鼻中黃水盡。乃愈。
一武官為寇執。置舟中𦪗板。數日得脫。乘飢恣食。良久解衣捫蝨。次日遂傷寒。自汗而鬲不利。一醫作傷食而下之。一醫作解衣中邪而汗之。雜治數日。漸覺昏困。上喘息高。許診之。曰。太陽下之。表未解。微喘者。桂枝加厚朴杏仁湯。此仲景法也。指令醫者治此藥。一啜喘定。
再啜熱緩微汗。至晚身涼而脈已和矣。醫曰。某平生未嘗用仲景方。不知其神捷如此。
一婦人患熱入血室證。醫者不識。用補血調氣藥。延滯數日。遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。許曰。小柴胡已遲。不可行也。惟刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈。或問曰。熱入血室。何為而成結胸也。許曰。邪氣傳入經絡。與正氣相搏。上下流行。遇經水適來適斷。
邪氣乘虛而入血室。血為邪迫。上入肝經。肝受邪則譫語而見鬼。復入膻中。則血結於胸也。何以言之。婦人平居。血藏於肝。未受孕則下行為月水。既妊則中蓄以養胎。已產則上壅以為乳。皆此血也。今邪氣蓄血。並歸肝經。聚於膻中。結於乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。
故當刺期門也。
震按仲景傷寒論。猶儒書之大學中庸也。文詞古奧。理法精深。自晉迄今。善用其書者。惟許學士叔微一人而已。所存醫案數十條。皆有發明。可為後學楷模。惜限於卷帙。不能全錄。留此數則。以窺一斑。
項彥章治一人。病發熱。惡風自汗。氣奄奄勿屬。醫作傷寒治。發表退熱而益劇。項診其脈。陰陽俱沉細。且微數。以補中益氣進之。醫曰。表有邪而以參耆補之。邪得補而愈甚。必死此藥矣。項曰。脈沉。里病也。微數者。五性之火內煽也。氣不屬者。中氣虛也。是名內傷。經云。勞者溫之。損者益之。飲以前藥而驗。
震按名醫類案有內傷一門。此條亦在其內。但予細觀諸案所敘病證。皆與傷寒彷彿。則其病之為傷寒為內傷。惟在醫者之能辨耳。非另有一種情形也。東垣內外傷辨。殊不足憑。諸案皆以脈為辨。大抵內傷之脈。皆虛大無力。或微數無力。其藥不外補中益氣湯甘溫為主。有風寒加入表藥。
有停滯加入消導。有火亦加一二味涼藥。無他奇巧。故今採取數條。編入傷寒溫暑各門。刪去內傷。免滋眩惑。外感風寒者傷其形。故曰傷寒。勞役過度飲食失節者傷其氣。故曰內傷。此言受病之原也。及其為病。一般發熱頭疼惡風惡寒。甚則痞悶譫妄。豈可就其述病原而作憑據。
醫者見得真。乃能分晰之曰。彼是傷寒。此是內傷。亦如傷寒一門為虛為實。為熱為寒。頭緒紛紜。聽人審辨。故區而別之。不若匯而參之之有所得也。
李東垣治西臺椽葛君瑞。二月中病傷寒發熱。醫以白虎湯投之。病者面黑如墨。本證遂不復見。脈沉細。小便不禁。東垣初不知也。及診之。曰。此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒。非行經之藥。不善用之。則傷寒本病。曲隱於經絡之間。或更以大熱之藥求以去陰邪。則他證必起。
非所以救白虎也。宜用溫藥之升陽行經者。或難曰。誤用大寒。若非大熱。何以救乎。李曰。本病隱於經絡間。陽不升則經不行。經行而本證見矣。果如其言而愈。
震按東垣所謂溫藥之升陽者。想即桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳。誤於寒藥而不急救以熱藥。有此一法。
馮內翰之侄櫟。年十六。病傷寒。目赤而煩渴。脈七八至。醫欲以承氣下之。東垣診之。脈雖七八至。按之不鼓擊。內經所謂脈至而從。按之不鼓。諸陽皆然。此陰盛格陽於外。非熱也。與姜附之劑。汗出而愈。
〔附〕劉宗厚曰。此與王海藏治狂言發斑。身熱。脈沉細。陰症例同。東垣又有治腳膝痿弱。下尻臀皆冷。陰汗臊臭。精滑不固。脈沉數有力。為火鬱於內。逼陰內外。名陽盛拒陰。用苦寒下之者。此水火徵兆之微。脈證治例之妙也。
王海藏治侯輔之病。脈極沉細。內寒外熱。肩背胸脅斑出十數點。語言狂亂。或曰。發斑譫語。非熱乎。王曰。非也。陽為陰逼。上入於肺。傳之皮毛。故斑出。神不守舍。故錯語如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按執須臾。冷透如冰。與姜附等藥二十餘兩。乃大汗而愈。後因再發。
脈又沉遲。三四日不大便。與理中丸。三日內約半斤。其疾全愈。侯公之狂。非陽狂之狂。乃失神之狂。即陰也。
〔附〕準繩載一人。傷寒七八日。服涼藥太過。遂變身涼。手足厥冷。通身黑斑。惟心頭溫暖。診其六脈沉細。昏沉不知人事。亦不能語言。狀似屍厥。遂用人參三白湯。加熟附子半枚。乾薑二錢。服下一時許。斑色漸紅。手足漸暖而甦醒。然黑斑有因餘熱不清者。又當以黃連解毒。竹葉石膏湯調之而愈。
羅謙甫治南省參議官常德甫。至元甲戌三月間。赴大都。路感傷寒證。邀羅治之。兩手脈皆沉數。外證卻身涼。四肢厥逆。發斑微紫。見於皮膚。唇及齒齦破裂無色。咽乾聲啞。默默欲眠。目不能閉。反側不安。大便閉結。此證乃熱深厥亦深。變成狐惑。其證最急。詢之從者。
曰。自初病感冒至今。服發汗藥。汗出極多。漸至於此。羅曰。平昔膏粱。積熱於內。已燥津液。又兼發汗過多。津液重竭。因轉屬陽明。故大便難也。急以大承氣下之。得更衣。再用黃連解毒湯。病減大半。復與黃連犀角湯。數日而愈。
〔附〕準繩載一婦人。狐惑聲啞。多眠。目不閉。惡聞食臭。不省人事。半月後。又手足拘強。脈數而微細。先與竹瀝、薑汁一盞服之。忽胸中有汗。腸鳴。即目閉省人事。遂用參、朮、歸、陳。入竹瀝、薑汁飲之。五六帖而愈。
震按同是狐惑證。虛實不同如此。故並錄以便參考。
浙東憲使曲公病。召滄洲翁呂元膺往視。翁察色切脈。則面帶陽氣。寸口皆長而弦。蓋傷寒三陽合病也。以方涉海。為風濤所驚。遂血菀而神懾。血為熱所搏。吐血一升許。且脅痛煩渴譫語。適是年歲運。左尺當不應。其輔行京醫。泣告其左右曰。監司脈病皆逆。不祿在旦夕。
家人皆惶惑無措。翁曰。此天和脈。無憂也。為投小柴胡湯。減參加生地黃。俟其胃實。以承氣湯下之愈。
震按許學士以尺脈遲弱為營氣不足。呂滄洲以左尺不應為天和脈。二義亦皆古書所載。非二公新得。而引證恰當。各奏功效。由於診候熟而心思靈也。
趙氏子病傷寒十餘日。身熱而人靜。六脈盡伏。俚醫以為死人也。弗與藥。呂元膺診之。三部舉按皆無。其舌胎滑。而兩顴赤如火。語言不亂。因告之曰。此子必大發赤斑。周身如錦紋。夫脈血之波瀾也。今血為熱邪所搏。淖而為斑。外見於皮膚。呼吸之氣。無形可依。猶溝瀆之水。
雖有風。不能成波瀾。斑消則脈出矣。及揭其衾。而赤斑爛然。即用白虎加人參湯化其斑。脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈。長沙所未論。元膺蓋以意消息耳。
全本然傷寒旬日。邪入於陽明。俚醫以津液外出。脈虛自汗。進真武湯實之。遂致神昏如熟睡。其家邀元膺問死期。切其脈。皆伏不見。而肌熱灼指。告其家曰。此必榮熱致斑而脈伏。非陽病見陰脈比也。見斑則應候。否則蓄血耳。乃視其隱處及小腹。果見赤斑。臍下石堅。
且痛拒按。為進化斑湯。半劑即斑消脈出。復用韓氏生地黃湯逐其血。是夕下黑血。後三日。腹又痛。遂用桃仁承氣以攻之。所下如前。乃愈。
震閱二案而知發斑蓄血。有脈伏之一候。然竊思斑未出而脈伏。理或有之。斑既透矣。何以必待化斑脈始復耶。吳又可有脈厥之說。用承氣微下則脈出。與此用白虎彷彿。但發斑脈伏。勢亦可畏。上條妙在語言不亂。次條雖神昏如睡。由於誤服真武。故皆憑證以醫之。翁云見斑則應候。思及蓄血。已勉強矣。
發斑情形。種種不同。再附數條以備覽。
云間懷抱奇治一婦。夏月飲火酒。煩熱面赤發斑。診其脈絕無。懷曰。此火鬱而熱極。用梔豉湯加葛根、厚朴、黃連清之。斑大出而脈遂見。恰與此條大同小異。又一人傷寒過經不解。遍體黑斑。唇口焦枯。脈大便結。以三黃石膏湯飲之痊。此可與準繩所載黑斑一條合觀之。
又一婦熱入血室後。發斑點。以小柴胡湯加生地、丹皮獲愈。又一人身熱發斑。胃有停滯。脹悶不堪。用枳、樸、消導藥而斑出熱退。因信朱奉議所謂凡見斑不可專以斑治。須察脈之浮沉。病之虛實。而分別用藥。真至言也。憶昔年婁縣小港葉念劬兄。身熱發斑不透。群用提斑藥無效。
予見其吐涎不止。手足軟不能動。脈大無力。正合內傷發斑例。用補中益氣湯而愈。故友孝廉張素安兄尊壺身熱足冷。目腫溏泄。發斑不透。其脈沉細無力。正合陰症發斑例。用真武湯加人參而愈。此實效法海藏及準繩之治法也。然舌不燥。神不昏。故可用溫補耳。若夏秋時行疫病。
又多有以大黃黃連下之而斑出者。蓋內邪之壅塞。得通而斑出。與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出。同一理也。又生平見藍斑二人。一則脈細神昏。辭不治。其藍斑之大者如棋子。發爛而死。一女人藍斑。色如翠羽。咯血齒衄。舌紅不幹。神不昏。猶可扶行登圊。用犀角地黃湯。
間以大黃微下之。後竟愈。又按龔雲林治一人。夏月因勞倦。飲食不節。又傷冷飲得疾。醫以時證治之不愈。至十日。苦身體沉重。四肢逆冷。自利清穀。引衣自蓋。氣難布息。懶言語。此脾受寒濕。中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽。早晨身涼而生粟。午後煩躁。不欲去衣。
昏昏睡而面赤。隱隱紅斑見於皮膚。此表實裡虛。故內虛則外證隨時而變。遂用錢氏白朮散加升麻。合本方之乾葛、甘草以解其斑。少加白朮、茯苓以除濕而利小便。人參、藿香、木香以安脾胃。進飲食。兩服而斑退身溫利止。次服五味異功散、治中湯一二服。五日得平。此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。
副樞張息軒傷寒逾月。既下而內熱不已。脅及小腹偏左滿。肌肉色不變。俚醫以為風所中。膏其手摩之。浹旬。其毒循宗筋流入於睪丸。赤腫若匏。刺潰之。而左脅腫痛如故。召呂診。呂以關及尺中皆滑數而且芤。因告之曰。脈數不時。則生惡瘡。關內逢芤則內癰作。脅之腫。
癰作膿也。下之勿晚。乃用保生膏作丸。衣之以乳香。而用硝黃作湯下之。下膿五升許。明日再圊下余膿。立痊。
震按此條以傷寒而變腸癰。雖不多見。亦不可不知。觀其所告之言。兩句出仲景傷寒論。兩句出高陽生脈訣。因思自明以前。皆用此訣。何近賢之痛詆不堪耶。
芮子玉病傷寒。乃陰隔陽證。面赤足蜷。躁擾不得眠而下利。論者有主寒主溫之不一。愈不能決。呂元膺以紫雪匱理中丸進。徐以冰漬甘草乾薑湯飲之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆證也。苟用常法。則上焦之熱彌甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以溫里。此熱因寒用也。聞者皆歎服。
震按此為陰盛隔陽。亦曰下寒上熱。滄州翁以寒藥裹熱藥。與熱藥冷服義同。其理精矣。然閱各家醫案。能識此證者亦不少。至如陰中伏陽。則惟有許學士一案。其治鄉人李信道頭疼身溫煩躁。指末皆冷。胸中滿。噁心。六脈沉伏不見。深按至骨則若有力。更兩醫矣。皆不識。
止用調氣藥。許診之。曰。此陰中伏陽也。仲景法中無此證。世人患此者多。若用熱藥以助之。則為陰所隔絕。不能導引真陽。反生客熱。用冷藥則所伏真火愈見澌滅。非其治也。須用破散陰氣導達真火之藥。使水升火降。然後得汗而解矣。乃授破陰丹二百粒。作一服。冷鹽湯下。
不時煩躁狂熱。手足躁擾。其家大驚。許曰。俗所謂換陽也。須臾稍定。略睡。身已得汗。自昏達旦方止。熱退而病除矣。今考破陰丹方。乃硫黃、水銀等分。熔結成砂。加陳皮、青皮分兩減半。各為細末。麵糊丸如桐子大。而用至二百丸。非許學士其誰能之。此與陰隔陽用參附者似是而非。
從古無人論及。可不謂發仲景之所未發哉。
孫兆治一人。傷寒五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘。脈沉緊。或者以為陰結。孫曰。此即仲景所謂半在表。半在裡。脈雖沉緊。不得為少陰病也。投以小柴胡湯而愈。蓋四肢冷。脈沉緊。似乎少陰。然少陰多自利。不當大便硬。況頭者三陽同聚。
若三陰經則至胸而還。今有頭汗出。似乎陽虛。故曰汗出為陽微。然少陰額上冷汗。同為陰毒矣。故曰陰不得有汗。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。仲景雖不立方。可知其為大柴胡湯矣。此亦陽症似陰之一種也。
一道者患傷寒。發熱。汗出多。驚悸目眩身戰掉。眾醫有欲發汗者。有作風治者。有欲以冷藥解者。延孫兆至。兆曰。太陽經病得汗而不解。若欲解。必復作汗。腎氣不足。汗不來。所以心悸目眩身戰。遂與真武湯。三服。微汗自出。即解。蓋真武湯附子、白朮和其腎氣。腎氣得行。故汗得來。仲景云。尺脈弱者。營氣不足。不可發汗。以此知腎氣怯則難汗也。
震按此二條深得力於仲景。可與許學士媲美。
滑伯仁治一人。病傷寒。已經汗下。病去而背獨惡寒。脈細如線。湯熨不應。伯仁以理中湯加薑、桂、附子大作服。外以蓽茇、良薑、吳茱、桂、椒諸品大辛熱藥為末。薑汁調敷滿背。以紙覆之。稍干即易。如是半月。竟平復不寒矣。此治法之變者也。
震按此以熱藥外敷。又開一法。
一人七月內。病發熱。多服小柴胡湯。惡寒甚。肉瞤筋惕。滑伯仁診之。脈細欲絕。曰。此升發太過。多汗亡陽。表虛極而惡寒甚也。肉瞤筋惕者。裡虛極而陽不復也。以真武湯。進七八服而愈。
吳綬治一人。傷寒未經發汗。七八日。經脈動惕。潮熱來尤甚。其肉不瞤。大便秘結不行。小便赤澀。以手按臍旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡湯下之而愈。
又一人傷寒十餘日。曾三四次發汗過多。遂變肉瞤身振搖。筋脈動惕。此汗多氣血俱虛故也。用加味人參養營湯二劑而愈。
又一人汗後。虛煩不得眠。筋惕肉瞤。內有熱。用加味溫膽湯而愈。可見虛實不同。豈容執一說以施治。
震按肉瞤筋惕四條治法不同。首條載脈。三條不載脈。須看其病因病形之不同。分別得清。故用藥恰當。
朱丹溪治一人。素嗜酒。因暴風寒。衣薄。遂覺倦怠。不思飲食。至夜大發熱。遍身疼痛如被杖。微惡寒。天明診之。六脈浮大。按之豁然。左為甚。因作極虛受風寒治之。人參為君。黃耆、白朮、歸身為臣。蒼朮、甘草、木通、乾葛為佐。使大劑與之。至五帖後。通身汗如雨。凡三易被。得睡。覺來諸證悉除。
盧兄年四十九歲。自來大便下血。脈沉遲澀。面黃神倦者。二年矣。九月間。因勞倦發熱。自服參蘇飲二帖。熱退。早起小勞遇寒。兩手背與面紫黑。昏僕。少時卻醒。身大熱。妄語口乾。身痛至不可眠。丹溪脈之。三部不調。微帶數。重取虛豁。左手大於右手。以人參二錢半。
帶節麻黃、黃耆各一錢。白朮二錢。當歸五分。與三五帖。得睡。醒來大汗如雨。即安。兩日後。再發脅痛咳嗽。若睡時。嗽不作而妄語。且微惡寒。診其脈似前。而左略帶緊。丹溪曰。此體虛再感寒也。仍以前藥加半夏、茯苓。至十餘帖。再得大汗而安。後身倦不可久坐。
不思飲食。用補中益氣去涼藥。加神麯、半夏、砂仁。五七十帖而安。
一人五月內。大發熱而譫語。肢體不能舉。喜冷飲。丹溪診其脈洪大而數。用黃耆、茯苓濃煎如膏。卻用涼水調與之。三四服後。病者昏憒如死狀。但顏色不改。氣息如常。至次早方醒。諸證悉退而安。
又治一老人。飢寒作勞。患頭疼惡寒發熱。骨節疼。無汗。妄語時作時止。自服參蘇飲取汗。汗大出而熱不退。至第四日。診其脈洪數而左甚。朱曰。此內傷證因飢而胃虛。加以作勞。陽明雖受寒氣。不可攻擊。當大補其虛。俟胃氣充實。必自汗而解。遂以參、耆、歸、朮、陳皮、甘草。
加附子二片。一晝夜盡五帖。至三日。口稍干。言有次序。諸證雖解。熱尚未退。乃去附加芍藥。又兩日。漸思食。頗清爽。間與肉羹。又三日。汗自出。熱退。脈雖不散。洪數尚存。朱謂此脈洪。當作大論。年高而誤汗。以後必有虛證見。又與前藥。至次日。自言病以來。
不更衣十三日矣。今穀道虛坐努責。迸痛如痢狀不堪。自欲用大黃等物。朱曰。大便非實閉。乃氣因誤汗而虛。不得充腹。無力可努。仍用前藥。間以肉汁粥及蓯蓉粥與之。翌日。濃煎椒蔥湯浸下體。方大便。診其脈。仍未斂。此氣血仍未復。又與前藥。兩日小便不通。小腹滿悶。
但仰臥則點滴而出。朱曰。補藥未至。與前方倍加參、耆。兩日小便方利。又服補藥半月而安。
震按此四案。向列於內傷門。以其皆作虛證治也。然外證與傷寒一般。且前二條原因受寒而起。自非明眼。豈敢用參耆大補少加表藥乎。蓋所憑者在脈虛豁耳。後二條脈洪數不虛豁。而亦用補者。一憑於肢體不能舉。一憑於老年飢寒作勞致病。其審證精細。非粗人所能及。而一用耆苓煎膏。
涼水調服。一用參、耆、歸、術佐附子。一周時進五帖。輕重緩急。各臻其妙。至謂脈洪當作大論。可見洪與大原有分別。非通用字義。
丹溪治一人。年二十。於四月。病發熱。脈浮沉皆有不足意。其間得洪數一種。隨熱進退不時。知非傷寒也。因問必是過飲。酒毒在內。今為房勞。氣血虛乏而病作耶。曰。飲燒酒。吃犬肉。近一月矣。遂用補氣血藥。加乾葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。熱如故。因思是病氣血皆虛。不禁葛根之散。乃換枳椇子入前藥內。一帖而愈。
震按脈浮沉皆有不足意。大象是虛矣。間見洪數。隨熱進退不時。此非片刻所能得。故遇疑難證。必須久診。及一日二三次診之。斯病無遁情。下條又是問而知之。知其素有下疳瘡。則脈之弦數為瘡毒矣。誠哉四診不可缺一也。
一人素有下疳瘡。忽頭痛發熱自汗。眾作傷寒治。反劇。脈弦甚。七至。重取則澀。丹溪曰。此病在厥陰。而與證不對。以小柴胡加龍膽草、黃連。熱服。四帖而安。
陶節庵治一人。傷寒四五日。吐血不止。醫以犀角地黃湯、茅花湯。治而反劇。陶切其脈。浮緊而數。曰。若不汗出。邪何由解。進麻黃湯一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不可汗。亡血家不可汗。而此用麻黃。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今緣當汗不汗。
熱毒蘊結而成吐血。當分其津液。乃愈。故仲景又曰。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。蓋發其汗。則熱越而出。血自止也。
震按吐血而用麻黃湯。復引經文以申明其故。節庵可為仲景之功臣矣。經文衄字向來只作鼻衄解。不知吐血為內衄。仲景原不鑿定鼻衄也。自非節庵。活書都作死書讀耳。但麻黃湯雖為太陽經正藥。然非其時。非其經。非其人之質足以當之。鮮不為害。請勿輕試。懷抱奇述一醫者。
素自矜負。秋月感寒。自以麻黃湯二劑飲之。目赤唇焦。裸體不顧。遂成壞證。一藥客感冒風寒。用麻黃五錢服之。吐血不止而斃。此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之。終不挽回。大可駭也。
〔附〕抱奇一友。積勞後感寒發熱。醫者好用古方。竟以麻黃湯進。目赤血衄。痰中帶血。繼以小柴胡湯。舌乾乏津。懷診之。脈來虛數無力。乃勞倦而兼陰虛候也。誤投熱藥。能不動血而竭其液耶。連進地黃湯三劑。血止。神尚未清。用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志。
神雖安。舌仍不生津。乃曰。腎主五液。而肺為生化之源。滋陰益氣。兩不見效。何也。細思之。因悟麻黃性不內守。服之而竟無汗。徒傷其陰。口鼻雖見血。藥性終未發泄。故津液不行。仍以生脈散加葛根、陳皮引之。遂得微汗。舌果津生。後以歸脾湯、六味丸而痊。
震按天地人為三才。醫者咸知講究。天道幽微。而司天運氣。逐歲變遷。人病應之。推測殊難。然夏宜於涼。冬宜於熱。到處皆然。人亦共曉。惟地之水土不同。懷氏只就松江地方所見而言。推之嘉蘇。亦復如是。若南京人患傷寒。用麻黃者十有二三。若江北人不用麻黃。全然無效。
況直隸陝西乎。所以內經有散而寒之。收而溫之。同病異治之論也。趙養葵曰。太陽之人。雖冬月身不須綿。口常飲水。色欲無度。大便數日一行。芩、連、梔、柏、硝、黃。恬不知怪。太陰之人。雖暑月不離復衣。飲食稍涼。便覺腹痛泄瀉。參、朮、薑、桂。時不絕口。此兩等人者。
各稟陰陽之一偏。又天令地氣所不能拘。故立方用藥。總貴變通。不獨麻黃一味。令人推敲也。
節庵治一壯年。夏間勞役後食冷物。夜臥遺精。遂發熱痞悶。至晚。頭額時痛。兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘。足冷為脾氣不下。誤認外感夾陰。而與五積散汗之。則煩躁口乾。目赤便秘。明日。便與承氣下之。但有黃水。身強如痙。煩躁轉劇。腹脹喘急。舌胎黃黑。已六七日矣。
診其脈。六七至而弦勁。急以黃龍湯。下黑物甚多。下後腹脹頓寬。躁熱頓減。但夜間仍熱。舌胎未盡。更與解毒湯合生脈散加生地。二劑熱除。平調月餘而安。
震按此案可使因遺精而認陰證者釋其疑。火熱上乘。脾氣不下二語。亦辨疑證之金針。
虞天民治一人。四月間。得傷寒證惡寒。發大熱而渴。舌上白胎。三日前。身脊百節俱痛。至第四日。惟脅痛而嘔。自利。至第六日。虞診之。左右手皆弦長而沉實。俱數甚。虞曰。此本三陽合病。今太陽已罷。而少陽與陽明仍在。與小柴胡合黃連解毒。服三服。脅痛嘔逆皆除。
惟熱猶甚。九日後。漸加氣築痰響。聲如拽鋸。出大汗。汗退後。身熱愈甚。法當死。視其面上有紅色。潔淨而無賊邪之氣。言語清亮。間有譫語而不甚含糊。虞故不辭而復與治。用涼膈散倍大黃。服二服。視其所下復如前。自利清水。其痰氣亦不息。與大承氣湯合黃連解毒湯。
二服。其所下亦如前。此蓋結熱不開。而燥屎不來耳。復以二方相間。日三四服。至五帖。始得結屎十數塊。痰氣漸平。熱漸減。至十五日。熱退氣和而愈。
震按吳又可溫疫論。以承氣合白虎。於數日內連服連下。今人多有宗其法以救危病者。觀花溪此案。先開其端。然愚者奉為捷徑。鹵莽滅裂。亦不少矣。試讀仲景陽明少陰篇中。急下、可下、微和、更與等義。緩急輕重。法詳且密。吳又可連下之法。亦不過仲景法中之一法耳。
未可以一法廢諸法也。即如許學士治一家而病兩人。皆旬日矣。一則身熱無汗。大便不通。小便短澀。神昏而睡。診其脈長大而實。用承氣下之而愈。一則陽明自汗。大便不通。小便利。津液少。口乾燥。其脈大而虛。作蜜煎導之。下燥糞得溏利而解。其家曰。皆陽明不通。
何以治之異。許曰。二證雖相似。然自汗小便利者。不可盪滌五臟。為無津液也。然則傷寒脈證大同小異之間。即宜分別斟酌。奈何以溫疫論為捷徑哉。
一人年四十五。正月間。路途跋涉勞倦。發熱。身體略痛而頭不痛。自以為外感。而用九味羌活湯三帖。汗出熱不退。前後又服小柴胡湯五六帖。熱愈甚。經八日。延虞診視。至臥榻前。見煎成湯飲一盞在案。問之。乃大承氣湯。將欲飲。切其脈。右三部浮洪。略弦而無力。
左三部略小。亦浮軟不足。虞曰。汝幾自殺。此內傷虛證。服此藥大下。必死。伊曰。我平生元氣頗實。素無虛損證。明是外感無疑也。虞曰。將欲作陽明內實治而下之歟。脈既不沉實。又無舌乾潮熱譫語等證。將欲作太陽表實治而汗之歟。脈雖浮洪而且虛。又無頭痛脊強等證。
今經八日。非表非里。汝欲作何經治之乎。伊無以答。乃用補中益氣湯加附子。大劑與之。是夜連進二服。天明往診。脈略平和。伊猶疑屬前效。欲易外感退熱之藥。虞曰。前藥再飲二服。不效當罪我。又如前二服。脈證俱減半。伊始曰。我幾誤矣。去附子。再煎二帖與之。
熱退氣和而愈。但體猶困倦如前。服前藥二十餘帖。始得強健。
震按此案與前案迥然不同。同一汗後熱愈甚。同一涼解熱不退。彼則連用寒下。此則連用溫補。合觀之自益人神智。而此案非表非里之論。尤足為辨證之準繩。
郭雍治一人。盛年恃健不善養。過飲冷酒食肉。兼感冒。初病即身涼自利。手足厥逆。額上冷汗不止。遍身痛。呻吟不絕。偃臥不能轉側。卻不昏憒。亦不恍惚。郭曰。病人甚靜。並不昏妄。其自汗自利。四肢逆冷。身重不能起。身痛如被杖。皆為陰證無疑。令服四逆湯。灸關元及三陰交。
未應。加服丸鍊金液丹。利厥汗皆少止。若藥艾稍緩。則諸證復出。如此進退者凡三日夜。陽氣雖復。證復如太陽病。未敢服藥。靜以待汗。二三日復大煩躁。飲水。次則譫語斑出。熱甚。無可奈何。乃與調胃承氣湯。得利。大汗而解。陰陽反覆有如此者。
震按此案與前二案又復不同。陰陽反覆如此。誠不可一途而取。
薛院使已治一人。年七十九。仲冬將出行。少妾入房。致頭痛發熱。眩暈喘急。痰涎壅盛。小便煩數。口乾引飲。遍舌生刺。縮斂如荔枝然。下唇黑裂。面目俱赤。煩躁不寢。或時喉間如煙火上衝。急飲涼茶少解。已濱於死。脈洪大而無倫。且有力。捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。
投以十全大補合六味地黃湯、生脈散。再加附子。服一劑。熟寢良久。脈證各減三四。再與八味丸服之。諸證悉退。後忌冷物而痊。
震按少妾入房。病者之隱事。頭痛發熱。必自疑感冒外邪。觀其口渴舌刺等證。及脈洪大有力。醫者必以溫疫論傷寒直格一致思矣。白虎瀉心。死復何疑。此惟張景岳可與談心。
張景岳曰。余在燕都。治一王生。患陰虛傷寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。焦黑如炭。身熱便結。大渴喜冷。而脈則無力。神則昏沉。群醫謂陽證陰脈。必死無疑。余察其形氣未脫。遂以甘溫壯水等藥。大劑進之以救其本。仍間用涼水以滋其標。蓋水為天一之精。
涼能解熱。甘可助陰。非若苦寒傷氣者之比。故於津液乾燥。陰虛便結。而熱渴火盛之證。亦所不忌。由是水藥並進。前後凡用人參、熟地輩各一二斤。附子、肉桂各數兩。冷水亦一二斗。然後諸證漸退。飲食漸進。神氣俱復矣。但察其舌黑則分毫不減。余甚疑之。莫得其解。
再後數日。忽舌上脫一黑殼。而內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯。死而復活。使非大為滋補。安望再生。若此一證。特舉其甚者紀之。此外凡舌黑用補而得以保全者。蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者。當以舌色辨表裡。以舌色辨寒熱。皆不可不知也。若以舌色辨虛實。則不能無誤。
蓋實固能黑。以火盛而焦也。虛亦能黑。以水虧而枯也。若以舌黃舌黑。悉認為實熱。則陰虛之證。萬無一生矣。
楊乘六治吳長人。於三月初。身大熱。口大渴。唇焦裂。目赤色。兩顴嬌紅。語妄神昏。手冷過肘。足冷過膝。其舌黑滑而胖。其脈洪大而空。一醫欲用白虎。楊曰。身雖壯熱如烙。而不離覆蓋。口雖大渴引飲。而不耐寒涼。面色雖紅卻嬌嫩。而遊移不定。舌胎雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。
如果屬白虎。則更未有四肢厥冷而上過乎肘下過乎膝。六脈洪大。而浮取無倫。沉取無根者也。此為格陽戴陽。若用白虎。必立斃矣。遂以大劑八味加人參。濃煎數碗。冷飲。諸證乃退。繼以理中加附子。六君加歸、芍。各數劑調理而愈。
又治歸安醫者張學海。疲於臨證。微寒壯熱。頭痛昏沉。服發散藥數劑。目直耳聾。口渴便閉。改用瀉火解毒等劑。熱勢尤熾。油汗如珠。譫語撮空。惡候悉具。云峰觀之。其脈洪大躁疾而空。其舌乾燥焦黃而胖。楊曰。證有真假憑諸脈。脈有真假憑諸舌。果系實證。則脈必洪大躁疾而重按愈有力者也。
果系實火。則舌必乾燥焦黃而斂束且堅卓者也。豈有重按全無脈者。而尚得謂之實證。滿舌俱胖壯者。而尚得謂之實火哉。用養營湯。參、附各三錢。服後得睡。熱退。舌變紅潤而愈。
震按楊氏謂陰虧而乾燥。其舌必堅斂。火旺而焦黑。其舌必蒼老。萬無乾燥焦黑。屬陰虛火旺。而舌見胖嫩者。說亦奇矣。實未曾試。不敢輕信。
李士材治韓茂遠。傷寒九日以來。口不能言。目不能視。體不能動。四肢俱冷。皆曰陰證。士材診之。六脈皆無。以手按腹。兩手護之。眉皺作楚。按其趺陽。大而有力。乃知腹有燥屎也。與大承氣湯。得燥屎六七枚。口能言。體能動矣。故按手不及足者。何以救此垂絕之證耶。
震按六脈無而診趺陽。鑑於仲景之自敘。讀書誠有用也。
王月懷傷寒至五日。下利不止。懊憹腹脹。諸藥不效。有以山藥茯苓與之。慮其瀉脫也。士材診之。六脈沉數。按其臍則痛。此協熱自利。中有結糞。小承氣倍大黃服之。果得結糞數枚。利遂止。懊憹遂安。
儒者吳君明。傷寒六日。譫語狂笑。頭痛有汗。大便不通。小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大。因思仲景曰。傷寒不大便六七日。頭痛有熱。小便清者。知不在裡。仍在表也。方今仲冬。宜與桂枝湯。眾皆咋舌。以譫狂為陽盛。桂枝入口必斃矣。李曰。汗多神昏。
故發譫妄。雖不大便。腹無所苦。和其榮衛。必自愈耳。遂違眾用之。及夜而笑語皆止。明日大便自通。故病變多端。不可膠執。向使狐疑而用下藥。其可活乎。
震按自利而用承氣湯。譫語而用桂枝湯。仲景集中原有此法。只要認得真耳。
盧子由治梁秀才。於三月間。作文受寒。服發散藥十餘帖。熱盛汗多。蒸蒸如雲霧。高一二尺。濕透衣被。日易十數番。十四日昏不識人。舌短眼瞀。脈浮大無倫。乃先以溫粉撲周身。使汗孔收斂。次用人參五錢。生附三錢。煎服。便能識人。惟言語譫妄。七日始蘇。有客問曰。
浮表脈也。熱盛神昏。舌短眼瞀。邪盛也。何竟以溫補收功。子由曰。凡治病先求其本。不可泥其形證。如寒水為邪。必然心火受病。此病原從思慮受寒。政為心火不及。而受水侮。是謂之本。況多行發散。重虛其心。心液既已散漫。精神便無主宰。故用黑附順從水色。而橫助火力。
人參轉回陽氣。而保定精神。然非先固其外。則內無旋理。此予治法先後之旨也。
震按思慮受寒。為心火不及而寒水侮之。議論頗新奇。治法卻平正。至謂黑附形從水而性助火。說反陳腐矣。
繆仲淳治銓部章衡陽。患熱病。頭痛壯熱。渴甚且嘔。鼻乾燥不得眠。其脈洪大而實。一醫曰。陽明症也。當用葛根湯。仲淳曰。陽明之藥。表劑有二。一為葛根湯。一為白虎湯。不嘔吐而解表。用葛根湯。今吐甚。是陽明之氣逆升也。葛根升散。用之非宜。乃與大劑白虎湯加麥冬、竹葉。
醫駭藥太重。仲淳曰。虜荊非六十萬人不可。李信二十萬則奔還矣。別後進藥。天明遂瘥。
一僕受寒發熱。頭痛如裂。兩目俱痛。渾身骨節痛。下部尤甚。狀如刀割不可忍。口渴甚。大便日去一次。胸膈飽脹。不得眠。已待斃矣。仲淳曰。此太陽陽明病也。貧人素多作勞。故下體疼痛尤甚。以石膏一兩五錢。麥冬八錢。知母三錢。乾葛三錢。竹葉一百片。解陽明之熱。
羌活二錢五分。去太陽之邪。大栝蔞實半個。枳、桔各一錢。疏利胸膈之留邪。四劑而愈。
王肯堂治太史余云衢。向來形氣充壯。飲啖兼人。忽於六月患熱病。肢體不甚熱。而間揚擲手足。如躁擾狀。昏憒不知人事。時發一二語不可了。而非譫也。脈微細欲絕。有謂是陰證宜溫者。有謂當下者。皆取決於王。王曰。若陽病見陰脈。在法為不治。然素稟如此。又值酷暑外爍。
酒炙內炎。宜狂熱如焚。脈洪數有力。而此何為者。豈熱氣怫鬱不得伸而然耶。且不大便七日矣。姑以大柴胡湯下之。時大黃止用二錢。又熟煎。而太醫王雷庵力爭以為太少。金壇曰。如此脈證。豈宜峻下。待其不應。加重可也。及服藥。大便即行。脈已出。手足溫矣。繼以黃連解毒湯。
數服而平。此即劉河間傷寒直格所謂蓄熱內甚。而脈道不利。反致脈沉細欲絕者。通宜解毒合承氣下之。俗醫不知。認為陰寒。多致危殆者是也。
震按以上三條。治法漸與今人相近。蓋世運風氣使然。原不必過為好奇也。
喻嘉言治徐國珍。傷寒六七日。身寒目赤。索水到前。復置不飲。異常大躁。門牖洞啟。身臥地上。展轉不快。更求入井。一醫急治承氣將服。喻診其脈。洪大無倫。重按無力。乃曰。是為陽虛欲脫。外顯假熱。內有真寒。觀其得水不欲咽。而尚可咽大黃、芒硝乎。天氣燠蒸。
必有大雨。此證頃刻一身大汗。不可救矣。即以附子、乾薑各五錢。人參三錢。甘草二錢。煎成冷服。服後寒戰戛齒有聲。以重綿和頭覆之。縮手不肯與診。陽微之狀始著。再與前藥一劑。微汗。熱退而安。
震按此條脈大無倫。重按無力。與李士材治吳文哉案同。較之金壇之案何以別之。須看王案脈微細欲絕。喻李二案脈浮大沉小也。喻案有漱水不欲咽一證可據。王案則壯盛人病於暑月醉飽之後可疑也。若薛院使案脈大無倫且有力。舌刺唇黑。頻飲涼茶。全似陽證陽脈。其可據者。高年御女。氣喘溺頻也。
〔附〕葛可久治一士人。得傷寒病。不得汗。比葛往視。則發狂循河而走。葛就捽置水中。良久乃出之。裹以重綿。得汗解。又類編載婺源程元章。夫婦皆嗜鱉。一婢奉命屠一大者。睹其伸縮顫悸。為之不忍。解縛縱入後池。池廣且深。夫婦怒甚。杖婢數十。經二年。婢患熱病。
發狂奔躁。不納粥飲。體倦昏憒。家人謂不可療。舁置池上茅亭。半夜後。忽覺心下開豁。四肢清快。惟身上皆是濕泥草。復靜伺之。見巨鱉自池出。銜水藻浮萍。遍覆其體。因得外涼內爽也。天明霍然。入室詳述其事。程夫婦感動。不復食鱉。洪作霖夢弼言。熱證之極。猝未可解者。
汲新井水浸青布互熨之為妙。不謂水族細微。亦能知此。此放生之報。
震按此二則全似小說。然亦可以增益見識。使知道理無窮。切勿執泥也。但捽置水中。終屬荒唐。設遇欲求入井之徐國珍。不竟殺之乎。
喻嘉言治陸平叔。平素體虛氣怯。面色痿黃。藥宜溫補。不宜寒涼。秋月偶患三瘧。孟冬復受外寒。遂寒熱頻作。醫者以為瘧後虛邪。不知其為新受實邪也。投以參朮補劑。轉致奄奄一息。遷延兩月。昏昏嘿嘿。家已治木。漫延西昌診之。脈弦浮大而短氣。鼻乾不得汗。嗜臥。
一身及面目悉黃。與陽明中風條。過經二十餘日不解。悉同此例。但未至於不尿腹滿加噦耳。西昌以為脈未大壞。九分可治。但筋脈牽掣不停。只恐手足痿廢。吾今用法。治則兼治。然仲景止有大柴胡湯。兩解表裡之法。而無治痿之法。因以防風通聖散成方。減白朮。取荊、防、麻、薄、桔梗為表藥。
硝、黃、芩、翹、梔、膏、滑石為里藥。原與大柴胡之制相仿。內有芎、歸、芍藥。正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者。以前既用之貽誤。不可再誤耳。當晚連服二劑。第一劑即覺相安。第二劑大便始通。少頃睡去。體間津津有汗。次早再診。筋脈不為牽掣。但陽明胃脈。
洪大反加。隨用大劑白虎湯。加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子一派苦寒。連進十餘劑。其舌始不向唇外吮咂。神識始漸清。粥飲始漸加。經半月。始起坐於床。經一月。始散步於地。略一過啖。即腹痛便泄。儼似虛證。西昌全不反顧。但於行滯藥中。加用柴胡、桂枝升散餘邪。
不使下溜而變痢以取憊。然後改用萎蕤、二冬。略和胃氣。間用人參。不過五分。緣此證所受外邪。不在太陽而在陽明。故不但不惡寒。且並無傳經之壯熱。有時略顯潮熱。又與內傷發熱相仿。誤用參朮補之。邪無出路。久久遂與元氣混合為一。所以神識昏嘿。又陽明者十二經脈之長。
能束筋骨而利機關。陽明不治。故筋脈失養而動惕不寧耳。外邪錮於陽明。則其土為火燔之焦土。灰砂之燥土矣。非藉北方之水。何以潤澤枯槁。故初用苦寒。繼用甘寒。正如靈雨霢霂。方得復其稼穡之恆也。
震按此案其審察病機。如武侯用兵。綸巾揮扇。其發明道理。如深公說法。頑石點頭。真名醫佳案也。原文甚長。僭為節錄。
〔附外感過汗禁食變證〕喻嘉言告門人曰。嘗治一孕婦傷寒。表汗過後。忽喚婢作伸冤之聲。知其擾動陽氣。急迫無奈。令進參湯。不可捷得。遂以白朮三兩。熬濃汁一碗與服。即時安妥。況人參之力。百倍白朮耶。
崇明蔣中尊。病傷寒。臨危。求肉汁淘飯半碗。食畢大叫一聲而逝。人以問西昌。答曰。向見其滿面油光。知其神采外揚。非永壽之人也。且以比頑體虛。宵征海面。其病純是內傷。而外感不過受霧露之氣耳。霧露之邪。其中人也。但入氣分清道。原不傳經。故非發表攻裡所能驅。
惟倍元氣。厚穀氣。則邪不驅而自出。設以其頭暈發熱。認為太陽證誤表其汗。則內傷轉增。而危殆必至矣。且內傷之人。一飽一飢。早已生患。又誤認傷寒而絕其食。已虛益虛。致腹中餒憊。求救於食。食入大叫一聲者。腸斷而死也。如饑民仆地即死。氣從中斷。不相續耳。
設果邪重。外邪與正交爭。當先昏惑不省矣。故臨危索飯之時。不以飯進而以獨參湯。尚可救之。
震按今人一有寒熱。輒吃山楂麥芽湯。甚至服內消丸。即備急丸也。攻傷其胃。外邪乘虛內入。致病變劇。不知食不為害。以邪為害。不解其邪。專消其食。謬矣。盲師治發熱。不問外感內傷。一概禁絕飲食。尤為大謬。外感未傳陽明。仍宜進食。如桂枝湯啜熱稀粥以助汗是也。
已傳陽明。自不欲食。然少進熱稀粥。亦無礙。若內傷證。始終不可禁食。禁食而又加克伐。無不殆矣。蔣中尊其前車之鑑歟。
慎柔和尚治薛理還僕。遠行忍飢。又相毆脫力。時五月初。遂發熱譫語。服過補中益氣及五苓數劑。不效。慎柔診之。六脈俱無。乍有則甚細。其外證則面赤譫語口碎。一醫曰。陽病見陰脈。證在死例。慎柔曰。當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯。冷服二帖。脈稍見。四帖則脈有神而口碎愈矣。
六帖則脈如常。但譫語未已。慎柔曰。脈氣已完復而譫語不休者。胃有燥糞。以豬膽汁導之。果下燥結。譫語遂平。
張路玉治範求先。患傷寒惡寒三日不止。已服過發散藥二劑。至第七日躁擾不寧。六脈不至。手足厥逆。張診之。獨左寸厥厥動搖。知是欲作戰汗之候。令勿服藥。但與熱薑湯助其作汗。若誤服藥。必熱不止。果如其言而愈。
震按慎柔案與海藏治侯輔之同一例。與金壇治余云衢大相反。必須細玩體貼。因憶準繩敘丹溪諸案而志之曰。盧兄汗後。再發熱妄言。呂仲修汗後熱不退。亦妄言。陶明節熱退後。不識人。言謬妄。皆用參、耆、朮、歸、附子等補劑而愈。信哉。譫語屬虛者十居八九。今觀此案以溫補得口碎愈。
脈如常而譫語不休。仍責之胃有燥矢。與傷寒論中證象陽旦篇末云。以承氣湯微溏則止其譫語大旨相同。是虛寒證之譫語。與不因虛寒而譫語。其辨誠難矣。匯而計之。蓋有三路焉。一系邪傳陽明。熱邪與燥矢摶結而譫語。三承氣、承氣合白虎之一路也。一系內是虛寒。外象實熱而譫語。
丹溪所治、金壇所述之一路也。一系病本虛寒。恰挾宿食。因身熱熯為燥矢而譫語。此案及陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎。投藥一差。死生反掌。故傷寒及溫熱病。均為大病。有今日許以無害。明日忽然溘逝者。有操券斷其必死。淹延竟得全生者。不比風癆臌膈。病雖危篤。
尚可從容商其緩急。所以仲景自序云。若能尋予所集。思過半矣。明示天下後世以傷寒難治。傷寒論難讀也。苟非難讀。何待尋乎。張案亦六脈不至。病情又別難乎。難乎可不尋乎。
震按傷寒為大病。治法為最繁。言之不勝言也。必熟讀仲景書。再遍讀後賢諸書。臨證方有把握。仲景書為叔和編次。或有差誤。而聊攝註解。殊覺穩當。續注者張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海諸人。總不越其範圍。自方程喻三家。各以己意布置。
而仲景原文。從此遂無定局。三注互有短長。大約程不及方。方不及喻。然喻注太陽經分三大綱。以誤汗誤下結胸蓄血發黃等證分隸兩門。似乎界限井然。誰知以之治病。全用不著。蓋病初起時。必將營衛分別。過半月後。殊難追溯。何以指其此由中風傳變。此由傷寒傳變。
此由風寒兩傷傳變哉。傳變之證。虛實寒熱。猶恐模糊。又要恰合三綱。此能言而不能行者也。魏柏鄉、周禹載、沈自南等俱宗之。亦徒悅服於空言。而未嘗以之試驗耳。盧子由疏鈔金錍。不派三綱。添出氣化、形層、標本、四大等說。愈覺支離。愈入迷網。其臟結諸案。幾如牛鬼蛇神。
柯韻伯將兩家並譏。不亦宜乎。韻伯傷寒論翼。固屬出奇高論。所謂讀書具隻眼。不蹈前人窠臼者。微嫌其論六經盡翻前案。欲立異以驚人。究屬紙上談兵也。從來注傷寒論者。俱是順文註釋。若遇不可通處。或敷衍混過。或穿鑿文飾。既不明道理之是非。何以為臨證之運用。
惟程扶生經注。頗明白易曉。然亦不敢直指原文之差誤。至柯氏來蘇集。始放膽刪改。雖覺僭妄。頗堪嘉惠後學。而以方名編次。又是一局。徐靈胎傷寒類方。實宗其式。簡潔明淨。以少許勝人多許。較之程郊倩之繁詞。一可當百。沈堯封傷寒論。亦以少勝多者。用六氣為提綱。
將平脈辨脈。編入其中。別開生面。其論大青龍湯。發前人所未發。一洗風寒兩傷營衛之陋說。左傳云。拔戟自成一隊。此書似之。而刪改本文。非其志也。予細繹柯氏刪改處。萬不及欽定醫宗金鑑傷寒論之精當。先刊仲景原文。另立正誤存疑二篇。應改者注小字於旁。可刪者摘諸條於後。
是非判然。智愚皆曉。真苦海之慈航。昏衢之巨燭也。江西舒詔傷寒集註。大半斥為偽撰。並取數方。痛加詆譭。別擬方以換之。此亦救世婆心。特未免於狂妄。以視汪琥將陰陽二候分為二編。各補後賢之方。其意均欲使初學者。不泥古方以害人。而汪猶拘謹。舒則放縱矣。
此外注家尚多。如錢氏溯源集。陳明伯集註。尚有發明處。其餘碌碌因人。殊不足道。茲舉夫各立格局。各豎議論者。敘述於右。以便同志之誦習焉。要之讀書與治病。時合時離。古法與今方。有因有革。善讀書斯善治病。非讀死書之謂也。用古法須用今方。非執板方之謂也。
專讀仲景書。不讀後賢書。譬之井田封建。周禮周官。不可以治漢唐之天下也。僅讀後賢書。不讀仲景書。譬之五言七律。昆體宮詞。不可以代三百之雅頌也。故吳綬蘊要。節庵六書。王宇泰傷寒準繩。張路玉傷寒緒論。俱有裨於後人。即有功於仲景。學者誠能以所引諸書。
廣為探索。則所選諸案。皆堪尚友矣。