《古今醫案按》~ 卷五 (25)

1. 喘

孫起伯肺脹，服耗氣藥過多。張路玉診之，脈浮大而重按豁然，飲食不入。幸得溺清便堅。與局方七氣。每劑用人參三錢，肉桂、半夏曲、炙甘草各一錢，生薑四片。四劑霍然。蓋肺脹實證居多；此脈虛大，不當以尋常論也。

又治一尼肺脹，喘鳴肩息。服下氣止嗽藥不應。漸至胸腹脹滿。脈得氣口弦細而澀。此必勞力氣上，誤飲冷水傷肺，肺氣不能收斂所致也。遂與越脾湯減麻黃，加細辛、葶藶。大瀉肺氣而安。

震按：此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因，而細心體貼之，乃知其巧。予邑有友範君，哮喘已久。向用金匱腎氣丸，時效時不效。吳門繆松心先生診之曰：伏飲內踞有年，明是陽衰濁泛。但綿延日久，五旬外，痰中雜以血點，陰分亦漸損傷。偏剛偏柔，用藥兩難措置。

仿金水六君煎意，用熟地炭四錢，當歸炭一錢，茯苓三錢，炙草四分，川貝一錢半，青鹽、陳皮一錢，淡菜漂三錢，杏仁三錢去皮尖鹽水炒。半月後復診。晨用金匱腎氣丸以治本；晚服苓桂術甘加味以治標。生於術米泔浸切片曬三兩，粗桂木曬八錢，炒半夏二兩，雲苓三兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，鹿脊骨三兩。用麻黃四錢煎湯。炙北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊畏寒，甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年，忽起淋濁，莖中痛脹。繆曰：此新病，以瀉丙出壬為正治。但素有痰飲，滋膩之品，傷陽助濕，究非所宜。當變法治，庶與本證無礙。

羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，生甘草梢五分，赤白茯苓各半三錢，水飛辰砂五分，調入服。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰：飲踞中焦，歷年已久。前主溫煦太陽寒水之臟，與病機極合，用藥可無事更張。第溺管有精淋，由來已非旦夕。雖云腎氣不堅所致，其降多而升少，亦非所宜。今造一方以兼顧之。嫩毛鹿角二兩鎊，羊脊骨三兩炙黃打碎，生菟絲子三兩曬，北細辛三錢曬，生黃耆皮一兩五錢曬，蜜水炙麻黃三錢，桂枝粗木七錢曬，生於術米泔水浸曬乾三兩，茯苓三兩曬，炙黑甘草五錢炒黃，半夏一兩五錢，杏霜一兩五錢，橘紅一兩曬。為末。用苡仁煮漿糊丸。後隔數年，已六旬余，換丸方用：熟地四兩水煮，歸身一兩五錢，製半夏炒黃一兩半，雲苓三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，生臺術三兩米泔水浸生用，嫩毛鹿角一兩五錢，蛤蚧兩對去頭足炙，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左牡蠣二兩研細水飛，羊脊骨三兩炙黃打碎，杏仁三兩去皮尖油，北細辛三錢曬，澤瀉一兩五錢炒。為末。苡仁煮漿搗丸。以上諸方，攝納腎陽，溫通督脈，疏刷肺氣，開豁濁痰。標本悉能照顧，巧更極矣。宜乎服之而宿疾全瘳也。

白話文：

孫思邈治癒一位肺脹患者，此人因服用耗氣藥過多導致病情加重。診脈發現脈象浮大，重按則豁然鬆弛，且飲食不進，但小便清澈，大便堅實。於是醫生處方七氣湯，並調整人參用量，使其迅速痊癒。此例說明，即使脈象虛大，也要根據實際病情辨證論治，不可一概而論。

另一位尼姑患肺脹，喘息不止，服用下氣止嗽藥無效，胸腹脹滿，脈象細弱而澀。診斷為勞累傷肺，誤飲冷水加重病情，導致肺氣不能收斂。醫生遂調整越脾湯，減去麻黃，加入細辛、葶藶，大瀉肺氣，使病情得以好轉。此方加減巧妙，體現了醫生精湛的醫術和對病情的深入理解。

作者又提及一位友人患哮喘多年，曾服用金匱腎氣丸，療效不佳。另一位醫生診斷為多年伏飲，陽氣衰弱，濁氣上泛，久病傷陰，痰中帶血。由於病情複雜，難以單純使用溫補或清泄的方法。於是醫生仿金水六君煎的思路，制定藥方，先服用半月，再配合金匱腎氣丸和苓桂術甘湯治療，標本兼治。

後來，友人出現淋濁，醫生認為這是新發疾病，應以瀉法治療。但考慮到其痰飲體質，滋膩的藥物會傷陽助濕，因此調整藥方，用藥溫和，以達到治療淋濁而不影響原有疾病的目的。

數年後，友人病情又變，醫生再次調整藥方，考慮到其多年伏飲，需溫煦腎陽，又兼顧其精淋症狀，因此新方兼顧溫陽、利水，以達到標本兼治的目的。

幾年後，友人年過六旬，醫生再次調整藥方，方中加入補益腎陽、溫通督脈、疏散肺氣、化解痰飲的藥物，最終使友人宿疾痊癒。這些病例都說明了醫生精湛的醫術，以及根據病情變化靈活調整治療方案的重要性。