《古今醫案按》~ 卷七 (7)
卷七 (7)
1. 心脾痛
但受寒食寒。或勞役。或入房。或怒。或飢即發。止則諸證泯然。甚則日二三發。服溫脾勝濕滋補消導藥。皆微止隨發。時珍思之。此乃飢飽勞逸。內傷元氣。清陽陷遏不能上升所致。遂用升麻葛根湯合四君子加柴胡、蒼朮、黃耆煎服。仍飲酒一二杯助之。其藥入腹則覺清氣上行。
胸膈爽快。手足和暖。頭目精明。諸證如掃。每發一服。即止。若減升麻、葛根。或不飲酒。則效便遲。大抵人年五十以後。其氣消者多。長者少。降者多。升者少。秋冬之令多。春夏之令少。若稟受弱而有前諸證者。並宜此藥活法治之。
震按此種病近來頗多。每從右脅脹痛至中脘。或吞酸。或吐水。或作瀉。肢冷不食。予每以二陳湯加香附、白芍、蒼朮、良薑、草蔻、胡盧巴等。服之頗效。但易於發。發久則漸重。欲其不發。殊苦無策。觀此病飲酒少止。得熱少止。似有間可尋矣。乃不用溫藥。而以升、柴、葛、二朮、參、耆升陽益胃。
實得力於東垣。惜不載脈象為恨。然云每發一服即止。則亦不能不發也。
一婦人胃脘痛。勺水不入。寒熱往來。或從火治。用芩、連、梔、柏。或從寒治。用薑、桂、茱萸。展轉月餘。形體羸瘦。六脈弦數。幾於斃矣。高鼓峰曰。此肝痛也。非胃脘也。其病起於鬱結生火。陰血受傷。肝腎枯乾。燥迫成痛。醫復投以苦寒辛熱之劑。胃脘重傷。其能瘳乎。
急以滋腎生肝飲與之。一晝夜。盡三大劑。五鼓熟寐。次日痛定覺餓矣。再用加味歸脾湯加麥冬、五味。十餘劑而愈。
震按江應宿治一男子。心脾痛。六脈弦數。曰。此火鬱耳。投薑汁炒黃連、山梔瀉火為君。川芎、香附開鬱。陳皮、枳殼順氣為臣。反佐以炮姜。從治一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連、山梔。神麯糊丸服。永不發。與此案脈同治異。可合參之。
嘗閱臨證指南治脘痛。大半是肝邪犯胃。或挾痰。或挾瘀。或兼寒。或兼熱。再辨胃之虛實。肝之寒熱。而錯綜參伍以為治。即紫金丹、栝蔞薤半桂枝湯。瀉心和枳實、薑汁。異功加歸、芍。總皆古法。不立新方。其用石決明、桑寄生、阿膠、生地、杞、苓、石斛等。以養胃汁。
即鼓峰滋腎生肝法也。其用蘇木、人參、桃仁、歸尾、鬱金、梔仁、琥珀、茺蔚。以紅棗肉丸。即孫東宿治查良川法也。惟緩逐其瘀。用蜣螂、䗪蟲、靈脂各一兩。桃仁二兩。桂枝尖生用五錢。蜀漆炒黑三錢。老韭白根搗汁丸。以蟲豸入血搜逐。及諸配合之藥為最巧。又陽微濁凝。
用炒川椒一錢。泡乾薑錢半。炮黑烏、附各三錢。大劑辛熱驅寒。不加監製之藥為最猛。惟此二方有大力量。然指南全部。亦僅數年之醫案。豈足概先生之一生。自刊行以來。沾溉後學。被其惠者良多。而枵腹之輩。又藉此書易於剿襲。每遇一證。即抄其辭句之精華。及藥方之纖巧而平穩者。
白話文：
心脾痛
患者受寒、勞累、房事、憤怒或飢餓都會誘發此病。疼痛停止後，諸症狀皆消失。嚴重者，一天發作兩三次。服用溫脾、燥濕、滋補、消導的藥物，只能稍微緩解，病情隨即復發。時珍思考此症，認為是飢飽勞逸，內傷元氣，清陽之氣下陷不能上升所致。於是，採用升麻葛根湯，加四君子湯、柴胡、蒼朮、黃耆煎服，並飲酒一兩杯以助藥力。藥物入腹後，便感覺清氣上升，胸膈舒暢，手足溫暖，頭目清爽，諸症狀如同掃除一般。每次發作服用一劑藥，即可止痛。如果減少升麻、葛根的用量，或不飲酒，療效就會減慢。總而言之，五十歲以後的人，陽氣衰退的多，陽氣旺盛的少，陰氣下降的多，陽氣上升的少，秋冬季節發病的多，春夏季節發病的少。如果體質虛弱且有上述症狀者，都應該用此藥治療。
震按：近來此種疾病相當多見，常常從右脅部脹痛蔓延至中脘部，或伴有吞酸、嘔吐清水或腹瀉，四肢冰冷，食慾不振。我常用二陳湯加香附、白芍、蒼朮、良薑、草蔻、胡蘆巴等藥治療，療效頗佳，但容易復發，久病則病情加重。想要防止復發，卻非常困難。觀察此病，飲酒或溫暖後能暫時緩解，似乎可以找到治療的突破口。因此不用溫熱藥物，而用升麻、柴胡、葛根、蒼朮、白朮、人參、黃耆等藥以升陽益胃，這確實得益於東垣（張仲景）的醫學思想，可惜沒有記載脈象，令人遺憾。然而，記載中提到每發作一次服用一劑藥即可止痛，這也說明此病還是會反覆發作。
一位婦人患胃脘痛，一口水也喝不下去，寒熱往來，曾用清熱瀉火藥物（黃芩、黃連、梔子、柏子仁）治療，也曾用溫熱藥物（生薑、桂枝、吳茱萸）治療，反覆治療一個多月，形體消瘦，脈象弦數，幾乎危及生命。高鼓峰說：這是肝痛，而不是胃脘痛。她的病是由於鬱結化火，陰血受損，肝腎虧虛，燥熱而致痛。醫生又用苦寒辛熱的藥物治療，反而加重了胃脘的病情，怎麼可能痊癒呢？
於是，我立即用滋腎生肝的藥方給她服用，一天一夜服用了三大劑，五更時分就睡熟了，第二天疼痛停止，感到飢餓。接著又服用加味歸脾湯，加麥冬、五味子，十幾劑藥就痊癒了。
震按：江應宿治療一位男子，患心脾痛，脈象弦數，他說這是肝火鬱結，於是用薑汁炒黃連、山梔子瀉火為主藥，川芎、香附開鬱，陳皮、枳殼理氣為臣藥，佐以炮薑，一劑藥就痊癒了。之後又給他服用平胃散，加薑汁炒黃連、山梔子，神麴糊丸，從此不再復發。這個病例與上述病例的脈象相同，治療方法卻不同，可以互相參照。
我曾閱讀《臨證指南》中治療胃脘痛的記載，大多是肝邪犯胃，或兼夾痰濁、瘀血、寒邪或熱邪，然後再辨別胃的虛實，肝的寒熱，然後綜合考慮，制定治療方案。例如紫金丹、栝蔞薤白半夏湯、瀉心湯、枳實導滯湯、薑汁等，以及異功散加歸脾湯、白芍藥等，這些都是古方，沒有創立新方。書中也提到用石決明、桑寄生、阿膠、生地黃、枸杞子、茯苓、石斛等滋養胃陰。
這與鼓峰的滋腎生肝法相同。書中還提到用蘇木、人參、桃仁、當歸尾、鬱金、梔子仁、琥珀、益母草等，用紅棗肉做成藥丸，這是孫東宿治療查良川的方法。緩慢地驅除瘀血，用蜣螂、地膽草、靈脂各一兩，桃仁二兩，桂枝尖生用五錢，蜀漆炒黑三錢，老韭菜白根搗汁做成藥丸，用蟲類藥物入血，搜刮瘀血，以及其他配伍的藥物，堪稱巧妙。又如果陽氣虛弱，陰邪凝滯，則用炒川椒一錢，泡乾薑半錢，炮黑烏梅、附子各三錢，用大劑量的辛熱藥物驅寒，不加監製的藥物，藥效最強。這兩種療法都有很大的療效。但是《指南》全書，也只是幾年內的醫案，豈能概括先生一生的醫術呢？自從書出版以來，對後學影響很大，受益匪淺。但是那些空腹求醫的人，卻容易藉助此書抄襲，每遇到一個病例，就抄襲書中精華的詞句和藥方，以求平穩有效。