《古今醫案按》~ 卷七 (17)

1. 背痛

汪石山治一人，年逾三十，季夏日午行房，多汗，晚浴又近女色，因患白濁。醫用胃苓湯，加右眼作痛；用四物湯入三黃服之，睡醒口愈加苦，又加左膝腫痛。仲冬不藥，濁止，漸次延至背痛，不能轉側，日輕夜重，嚏則如繩索撮腰脅，痛楚不堪，呵氣亦應背痛，時或夢遺。

次年正月，汪診之，脈皆緩弱無力，脾虛可知；左脈滑者，血熱也。遂以參、耆各二錢，苓、朮、歸身、麥冬各一錢，牛膝、神麯、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味各八分，煎服三十餘帖。仍以龜板、參、耆、黃柏各二兩，熟地、萸肉、枸杞、杜仲、歸、茯、牛膝各一兩丸服。

尋愈。

盧不遠治浦江張二如，病脊膂痛，難於起拜，形傴僂，楚甚。盧診之，謂曰：「此房後風入髓中，骨氣不精，故屈伸不利。」用龜鹿四仙膠，服三月以填骨髓，佐透冰丹二十粒，以祛腎風，遂全愈。

祝茹穹治一人，患心重如千斤下墜，背彎不能直，每發時疼痛難忍，眼珠直出，舌俱咬啐，無藥可療。祝曰：「此必打銅錫生理，終日用力，傷於飢飽，間以欲事，或因偷情為人所驚，精不得泄，用槌則彎背，驚則心血走，不泄則腎氣逆，以氣裹血，滲留胞絡，遂成茲證。究之。」

果打銅匠也。乃以麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、歸尾、赤芍各八分，甘草四分。兩劑發汗而心輕；再以熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢。兩劑便通而背直；服八味地黃丸一料，而用力生理如常時矣。

震按汪案養陰益氣，盧案補精搜風，祝案汗下以通經，溫納以固腎，俱真實學問，非膚淺伎倆。尚有未備者，背屬太陽，若暴痛則審其脈浮緊為傷寒，脈沉緩為寒濕，麻黃湯、羌活勝濕湯，可酌用也。脊系督脈，若久痛，則審其熱而痛為陰虛，冷而痛為陽虛，麋茸六味、鹿茸八味，可分用也。若肩背痛則兼肺經，腰背痛則兼腎經，又當各求其因而治之。更有胸與背互換作痛，項與背牽連作痛，背痛徹心，心痛徹背，散在諸書，均宜博覽。

白話文：

汪石山的案例：

有個人三十多歲，在夏天中午行房事，出了很多汗，晚上又洗澡並接近女色，因此得了白濁病。醫生用胃苓湯治療，結果又出現右眼疼痛。改用四物湯加三黃治療，睡醒後口中更苦。接著又出現左膝腫痛。到了冬天，不吃藥，白濁停止了，但逐漸發展成背痛，無法轉身，白天較輕，晚上加重。打噴嚏時，像繩索勒住腰脅一樣疼痛，非常難受，連呵氣都會引起背痛，有時還會夢遺。

第二年正月，汪石山為他診斷，發現他的脈象虛弱無力，可知是脾虛。左脈滑，說明是血熱。於是開藥，用人參、黃耆各二錢，茯苓、白朮、當歸身、麥冬各一錢，牛膝、神麴、陳皮、黃柏各七分，甘草、五味子各八分，煎服三十多帖。又用龜板、人參、黃耆、黃柏各二兩，熟地黃、山茱萸、枸杞子、杜仲、當歸、茯苓、牛膝各一兩，製成藥丸服用。不久就痊癒了。

盧不遠的案例：

有個浦江人叫張二如，他的脊背疼痛，難以起身行禮，身體彎曲，非常痛苦。盧不遠診斷後說，這是因為房事後風邪進入骨髓，骨氣不足，所以伸展不利。用龜鹿四仙膠服用三個月來填補骨髓，配合透冰丹二十粒來驅除腎風，就完全痊癒了。

祝茹穹的案例：

有個人感到心口像壓著千斤重物往下墜，背部彎曲無法伸直，發作時疼痛難忍，眼珠突出，舌頭都咬破了，沒有藥可以治療。祝茹穹說，這一定是打銅錫的工人，整天用力，飢飽不定，偶爾有性行為，或是因為偷情受到驚嚇，精液無法正常排出。用力時會彎腰，驚嚇時心血會亂跑，精液不能排出則腎氣上逆，用氣包裹血液，滲入胞絡，因此造成這種病症。一問，果然是打銅匠的。於是開藥，用麻黃、羌活各一錢，茯神、香附、當歸尾、赤芍各八分，甘草四分，服兩劑發汗後心口就輕鬆了。再用熟大黃三錢，赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢，服兩劑後大便通暢，背部也伸直了。再服用八味地黃丸一料，就恢復了正常的工作能力。

總結：

以上三個案例，汪石山是用養陰補氣的方法，盧不遠是用補精搜風的方法，祝茹穹是用發汗通便來疏通經絡，溫補固腎的方法，這些都是真才實學，不是淺薄的技巧。

背部屬於太陽經，如果突然疼痛，要看脈象，脈浮緊是傷寒，脈沉緩是寒濕。可以用麻黃湯、羌活勝濕湯等藥。脊椎屬於督脈，如果長期疼痛，熱痛是陰虛，冷痛是陽虛，可以用麋茸六味丸、鹿茸八味丸等藥。如果肩背痛，要考慮到肺經，腰背痛，要考慮到腎經，還要找出病因對症下藥。更有胸背互相作痛，頸背牽連作痛，背痛徹心，心痛徹背等情況，都散見在醫書中，應該廣泛閱讀。

2. 脅痛

張戴人治一人病危篤。自述曰：「我別無病。三年前，隆暑時出村野，有以煮酒饋予者。冷飲數升，便覺左脅下悶，漸作痛，結硬如石，至今不散。針灸摩藥，殊無寸效。」張診之，兩手俱沉實而有力。先以獨聖散吐之，一湧二三升，氣味如酒。其痛即止。後服和脾安胃之劑而愈。

震按：脅下結硬如石，的系積塊。若宗養正積自除之說，而用參、術，何異助紂為虐。幸遇戴人，以湧法起其沉疴。亦賴脈之沉實有力耳。因知善於切脈，則如禮樂與干戈，俱能戡亂致治也。

虞天民治一人，年四十餘。因騎馬跌撲，次年左脅脹痛。醫與小柴胡湯加青皮、龍膽草等藥，不效。診其脈，左手寸尺皆弦數而澀，關脈芤而急數，右手三部惟數而虛。虞曰：「明是死血證。」用抵當丸一劑，下黑血二升許。後以四物湯加減，調理而安。

震按：橘泉翁治一老八十餘，左脅大痛，腫起如覆杯，手不可近，謂有瘀血在脾中。而立齋治一人右脅脹痛，喜用手按，謂是肝木克脾土，而脾土不能生肺金。若內有瘀血，雖單衣亦不敢著肉。此可以樹辨證之洪範矣。又李士材治李明奇，素雄壯，忽左脅痛，手不可近，用左金丸、瀉肝湯。至月餘，痛處漸大，右脅亦痛，不能行動，神氣如癡，惚惚若有所失，面色黃，兩關脈促。謂其蓄血已深，非快劑不下。用桃仁承氣湯，一服不動。再加乾漆、生大黃五錢，下血塊十餘枚。遂痛止神清。惟見困倦。先與獨參湯，再用八珍湯調理，三月而康。此與橘泉之用承氣加歸、芍、柴胡、黃柏、黃連者，微有不同。但連、柏苦寒，何以瘀血亦下也？

薛立齋治一婦人。飲食後因怒患瘧，嘔吐。用藿香正氣散，二劑而愈。後復怒，吐痰甚多，狂言熱熾，胸脅脹痛，手按少止。脈洪大無倫，按之微細。此屬肝脾二經血虛。以加味逍遙散加熟地、川芎。二劑脈證頓退。再用十全大補而安。此證若用疏通之劑，是犯虛虛之戒矣。

震按：薛翁自己之註釋，及後金壇之垂戒，學者所當切記。

石山治一人，客維揚，病脅痛。醫以為虛，用人參羊肉補之，其痛愈甚。一醫投龍薈丸，痛減。汪診脈弦濡而弱。曰：「脾胃為痛所傷，尚未復。」遂以橘皮枳朮丸加黃連、當歸。服之而安。越五年，腹脅復痛。彼思頗類前病，欲服龍薈丸未決。汪診之，脈皆濡弱而緩。曰：「前病屬實，今病屬虛，非前藥可治也。」以人參為君，芎、歸、芍藥為臣，香附、陳皮為佐，甘草、山梔為使，煎服十餘帖，痛止食進。

震按：此人之脈，先後皆濡弱，惟弦與緩不同。而先用清，後用補者，豈以弦為肝火，緩屬脾虛耶？然弦而濡弱，亦宜補不宜清矣。觀立齋治馬庠生之母，左胛連脅作痛。其脈右關弦長，按之軟弱。左關弦洪，按之澀滯。薛曰：「鬱怒傷肝脾。」六君加芎、歸而愈。則弦脈又不得盡責之肝火也。

白話文：

脅痛

張戴人治療一位病危的病人，病人自述：我沒有其他疾病，三年前盛夏時節，在鄉下有人用煮好的酒招待我，我喝了好幾升冰鎮酒，就覺得左脅下悶悶的，漸漸疼痛，結成硬塊像石頭一樣，至今未消。針灸、塗藥都沒有任何效果。張戴人診脈，發現病人雙手沉實有力，先用獨聖散為其催吐，吐出二三升，氣味像酒，疼痛就止住了。之後服用和脾安胃的藥物就痊癒了。

震按：脅下結硬如石，是積塊。如果按照宗養正積自除的理論，而使用人參、白術，豈不是火上澆油？幸好遇到張戴人，用催吐的方法治好了他的沉疴，這也依靠脈象沉實有力啊！由此可知，善於切脈，就像禮樂和武器一樣，都能平定叛亂，治理國家。

虞天民治療一位四十多歲的病人，因為騎馬跌傷，第二年左脅脹痛，醫生用小柴胡湯加青皮、龍膽草等藥物治療，無效。虞天民診脈，發現病人左手寸關尺脈都弦數而澀，關脈芤而急數，右手三部脈都只是數而虛弱。虞天民說：這明顯是死血證，用抵當丸一劑，排出約二升黑血，之後用四物湯加減調理，病就好了。

震按：橘泉翁治療一位八十多歲的老人，左脅劇痛，腫脹得像個覆蓋的杯子，手碰都不能碰。他說病人脾中瘀血。而薛立齋治療一位病人，右脅脹痛，喜歡用手按壓，他說這是肝木克脾土，脾土不能生肺金。如果體內有瘀血，即使穿單衣也不敢貼著皮膚。這可以作為辨證的典範了。還有李士材治療李明奇，李明奇原本身體強壯，忽然左脅疼痛，手碰都不能碰，用左金丸、瀉肝湯治療。

一個多月後，疼痛部位越來越大，右脅也痛，不能行動，神志恍惚，像丟了魂一樣，面色發黃，兩關脈促。李士材認為他瘀血已深，非速效藥物不能解決，用桃仁承氣湯，一劑無效，又加乾漆、生大黃五錢，排出十多枚血塊，疼痛就止住了，神志也清醒了，只是感覺疲倦。先給他服用獨參湯，再用八珍湯調理，三個月後痊癒。這與橘泉翁用承氣湯加當歸、芍藥、柴胡、黃柏、黃連略有不同，但黃連、黃柏苦寒，為何也能排出瘀血呢？

薛立齋治療一位婦女，飯後因生氣而患瘧疾，嘔吐，用藿香正氣散，兩劑就痊癒了。後來又生氣，吐了很多痰，胡言亂語，發熱，胸脅脹痛，用手按壓才能稍微緩解，脈洪大異常，按壓時又細微。這屬於肝脾二經血虛，用加味逍遙散加熟地、川芎，兩劑脈證就減輕了，再用十全大補湯就痊癒了。這個病例如果用疏通的藥物，就是犯了虛虛之戒了。

震按：薛立齋自己對此病的註釋，以及後來金壇的告誡，學習者都應該牢記。

石山治療一位從維揚來的病人，患脅痛，醫生認為是虛證，用人參、羊肉補益，疼痛反而加重。一位醫生用龍薈丸，疼痛減輕。汪某診脈，發現脈弦濡而弱，說：脾胃因疼痛受損，尚未恢復，於是用橘皮枳朮丸加黃連、當歸，服用後痊癒。五年後，腹脅再次疼痛，病人認為很像以前的病，想服用龍薈丸，還沒決定。汪某診脈，發現脈皆濡弱而緩，說：以前的病屬於實證，現在的病屬於虛證，不能用以前的藥物治療了。用人參為主藥，川芎、當歸、芍藥為輔藥，香附、陳皮為佐藥，甘草、山梔為使藥，煎服十幾劑，疼痛止住，飲食也正常了。

震按：這個病人的脈象，前後都是濡弱，只是弦和緩不同。先用清熱藥，後用補益藥，難道是因為弦脈是肝火，緩脈是脾虛嗎？然而弦而濡弱，也應該補而不應該清啊！看看薛立齋治療馬庠生的母親，左肩胛連脅疼痛，脈象右關弦長，按壓軟弱，左關弦洪，按壓澀滯。薛立齋說：是鬱怒傷肝脾，用六君子湯加川芎、當歸就痊癒了，那麼弦脈也不能完全歸咎於肝火了。