《古今醫案按》~ 卷一 (5)
卷一 (5)
1. 中風
足可依棹而立。予喜曰。機動矣。改用歸芍六君子湯加紅花、鉤藤、天麻、竹瀝、薑汁。服二十帖。行可二十步矣。手指先麻木不知痛癢。至是能執物。繼用天麻丸、五子全鹿丸調理。幸其斷酒絕欲。百日全愈。此證予歷治歷效者。良由先為疏通經絡。活血調氣。然後以補劑收功。
惟經絡疏通。宿痰磨去。補之必效。此治類中風之法也。
震按此條先散後補。亦緣病初無卒僕昏憒之症。且脈滑大。故可從容施治耳。若云必先疏通經絡。磨去宿痰。然後補之得效。又屬呆板方法矣。
楊季衡稟豐軀偉。年近七旬。得半身不遂證二年矣。病發左半。口往右喎。昏厥遺溺。云間施笠澤以參附療之。稍安。喻嘉言曰。其脈軟滑中時帶勁疾。是痰與風雜合之症。又內熱與外寒雜合之症。房幃不節。精氣內虛。膏粱蘊熱。久蒸脾濕為痰。痰阻竅隧。而衛氣不周。外風易入。
是以雜合而成是症。及今大理右半脾胃之氣。以運出左半之熱痰虛風。此其間有微細曲折。非只溫補一端所能盡也。或曰。痰熱先宜中右。何以反中左。既已中左。何以反治右耶。喻曰。此正病機之最要者。向為丹溪等說病在左血多。病在右氣多。教人如此認症。不知內經但言左右者。
陰陽之道路。夫左右既為陰陽往還之道路。何嘗可偏執哉。況左半雖血為主。非氣以統之則不流。右半雖氣為主。非血以麗之則易散。故病在一偏者。治宜從陰引陽。從陽引陰。從左引右。從右引左。譬之樹木有偏枯者。將溉其枯者乎。抑溉其未枯者。使榮茂而因以條暢其枯者乎。
此證之脈。軟為虛。滑為痰。勁疾為風。病因雜合。必須用雜合之藥。而隨時令以盡無窮之變。參、術是主藥。冬月佐乾薑、附子。以暫撤外寒而內熱反得宣泄。春夏秋則佐以羚羊角、柴胡、知母、石膏。使內蘊之熱不與時令之熱相蒸灼。再刺手足四末以泄榮血而通氣。恐熱痰虛風。
久而成癘也。
震按偏枯昔人多謂左屬血虛。右屬氣虛。自得嘉言之論。其理始明。而隨時換藥。及刺四末。尤見巧妙。因思幼讀內經。至九宮八風篇曰。風從太乙所居之鄉來。為實風。主生長萬物。從其沖後來。為虛風。傷人者也。聖人避虛風如避矢石。豈非確指外風乎。又云。其有三虛而偏中於邪風。
則為擊撲偏枯。擊僕者如人被擊而僕。即今之卒倒者是。擊僕以偏枯連舉。則猝倒而不偏枯者非中風矣。但所謂三虛者。乘年之衰。逢月之空。失時之和。是運氣時令之虛。而非人身之虛也。何以中風皆作人虛治乎。及讀生氣通天論。曰。風者百病之始也。清靜則肉腠閉拒。
雖有大風苛毒。弗之能害。又云。風雨寒熱。不得虛邪。不能獨傷人。又曰。虛邪之風。與其身形。兩虛相得。乃客其形。是確指虛人而後中於虛風也。然猶系因虛受風。故靈樞又有真氣去。邪氣獨留。發為偏枯之說。偏枯難療。二語盡之。再讀通評虛實論。曰。凡治消癉僕擊。
白話文：
中風
這個病人能扶著東西站立了，我很高興，病情好轉了。於是改用歸芍六君子湯，加入紅花、鉤藤、天麻、竹瀝、薑汁。服用二十帖藥後，他能行走二十步了。之前手指麻木，感覺不到痛癢，現在已經能拿東西了。接著服用天麻丸、五子全鹿丸調理身體。幸好他戒酒禁慾，一百天後完全康復了。我治療過很多類似病例，都取得了良好的效果，原因是先疏通經絡，活血化瘀，然後再用補益的藥物來鞏固療效。
只有經絡疏通，痰濁去除，補益才能有效，這是治療類似中風的辦法。
我認為，這個病例是先散瘀後補益。這是因為病人發病初期沒有突然昏倒、神志不清的症狀，而且脈象滑大，所以可以從容治療。如果說一定要先疏通經絡，去除宿痰，然後才能補益見效，那就太死板了。
楊季衡體格健壯，將近七十歲，半身不遂已經兩年了。左側半身癱瘓，嘴巴歪向右側，昏迷不醒，大小便失禁。曾有人用參附湯治療，症狀略有好轉。喻嘉言說，他的脈象軟而滑，時而有力，時而急促，這是痰濁和風邪混合的症狀，也是內熱與外寒混合的症狀。他房事不節制，精氣虧虛，飲食過於肥甘厚膩，積聚內熱，久而導致脾濕化痰。痰濁阻塞經絡，衛氣不足，風邪容易入侵。
所以才會導致這種複雜的症狀。現在要調理右側半身的脾胃之氣，來運化左側半身的熱痰、虛風。這中間有許多微妙的變化，單純的溫補方法無法完全奏效。有人問：痰熱應該先在右側，為什麼反而在左側？既然已經在左側了，為什麼還要治療右側呢？喻嘉言說：這就是病機的核心所在。以前像丹溪先生之類的醫家說，病在左側是血虛，病在右側是氣虛，教人這樣辨證，卻不知道《內經》只是說左右，指的是陰陽的運行通路。左右兩側既是陰陽氣血往來的通路，怎麼能偏執地看待呢？況且，雖然左側以血為主，但沒有氣的統攝，血就無法運行；右側雖然以氣為主，但沒有血的滋潤，氣就容易散失。所以，疾病偏於一側，治療就要從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左。就像樹木有枯萎的一邊，是澆灌枯萎的一邊呢，還是澆灌未枯萎的一邊，讓它繁茂起來，再順勢疏通枯萎的那一邊呢？
這個病人的脈象，軟代表虛弱，滑代表痰濁，勁疾代表風邪，病因複雜，必須使用複雜的藥物，並根據季節變化調整藥物。參、術是主藥，冬天佐以乾薑、附子，暫時去除外寒，內熱反而得以宣泄；春夏秋則佐以羚羊角、柴胡、知母、石膏，使體內的熱不至於與季節的熱氣互相蒸灼。再用針刺手足四肢末端，泄去多餘的血液，使氣血通暢，防止熱痰、虛風久病成疾。
我認為，偏枯症，古人多認為左側是血虛，右側是氣虛，讀了喻嘉言的論述，才明白其中的道理。他根據季節變化調整藥物，以及針刺四肢末端，尤其巧妙。我回想幼時讀《內經》，到《九宮八風》篇，說：“風從太乙所居之鄉來，為實風，主生長萬物；從其沖後來，為虛風，傷人者也。”聖人避虛風如避矢石，豈不是明確指出了外風？又說：“其有三虛而偏中於邪風，則為擊撲偏枯。”擊撲，如同人被擊倒，就是現在說的突然昏倒。擊撲與偏枯同時出現，則突然昏倒而沒有偏枯的，就不是中風了。但是，所謂的三虛，是指乘年老體衰之時，逢月空虛之日，失時節之和，這是運氣、時令的虛弱，而不是人體本身的虛弱。為什麼中風都按照人體虛弱來治療呢？又讀到《生氣通天論》，說：“風者，百病之始也。清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。”又說：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。”又說：“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”這就明確指出了虛弱的人才會受虛風侵害。然而，這仍然是因虛弱而受風邪，所以《靈樞》又有“真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”的說法，“偏枯難療”二語概括了這一點。再讀到《通評虛實論》，說：“凡治消癉僕擊……”