《古今醫案按》~ 卷八 (11)

1. 痿

東垣治一人。壯年病腳膝痿弱，臍下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固。或以鹿茸丸治，不效。李診之，脈沉數而有力。即以滋腎丸治之。以寒因熱用，引入下焦，適其病所，瀉命門相火之勝。再服而愈。

震按：陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，顯系下焦濕熱。東垣自云：瀉其相火之勝。所謂腎熱則骨痿也。

丹溪治一人，形肥味厚，多憂怒，脈常沉澀。春病痰氣，醫以為虛寒，用燥熱香竄之藥。至夏，兩足弱，氣上衝，食減。朱曰：「此熱鬱而脾虛，痿厥之證作矣。形肥而脈沉，未是死證。但藥邪太盛，當此火旺之令，實難求生。且與竹瀝下白朮膏，盡二斤，氣降食進。」至一月後，仍大汗而死。書此為誤藥之戒。

震按：氣衝即是喘逆，又復食減，病已重矣，況兼兩足弱乎？此下虛上盛之候。其謂形肥而脈沉，未是死證，即平脈篇肥人責浮之義，蓋指脈非應死之脈，實死於藥也。

滑伯仁治一婦。始病瘧，當夏月。醫以脾寒胃弱，久服桂、附等藥。後瘧雖退，而積火燔熾，致消穀善飢，日數十飯猶不足，終日端坐如常人。第目昏不能視，足弱不能履，腰胯困軟，肌肉虛肥。至初冬，伯仁診之，脈洪大而虛濡，曰：「此痿證也，長夏過服熱藥所致。蓋夏令濕當權，剛劑太過，火濕俱甚，肺熱葉焦，故兩足痿易而不為用也。」遂以東垣長夏濕熱成痿之法治之。日食益減，目漸能視。至冬末，忽下榻行步如故。

震按：東垣長夏濕熱成痿法，即清燥湯也，用於此證最妥。合上案觀之，可謂喜用辛燥熱藥者戒。

石山治一人。因久坐腰痛，漸次痛延右腳，及左腳，又延及左右手，不能行動。或作風治而用藥酒；或作血虛而用四物，一咽即痛。蓋覆稍熱，及用針砭，痛甚。煎服熟地黃，或吞虎潛丸，又加右齒及面痛甚。季秋，汪診之，脈濡緩而弱，左脈比右較小，或澀，尺脈尤弱。曰：「此痿證也。」彼謂痿證不當痛。汪曰：「諸痿皆起於肺熱，君善飲，則肺熱可知。經云：『治痿獨取陽明。』陽明者胃也，胃主四肢，豈特腳耶？痿兼濕重者，則筋緩而痿軟；兼熱多者，則筋急而作痛。因檢橘泉傳示之，始信痿亦有痛。又經云：『酒客不喜甘。』熟地味甘，而虎潛丸益之以蜜，則甘多助濕而動胃火，故右齒面痛也。」遂以人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、茯苓、生地黃、麥門冬各一錢，歸身八分，黃柏、知母各七分，甘草四分。煎服五帖，病除。彼遂棄藥。季冬復病，仍服前方而愈。

震按：此案講病最精，用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛，且現在右齒面痛，何以重用參、耆甘溫之藥？其些微之知柏，寧有益耶？

一人形肥色黑，素畏熱而好飲，年三十餘。忽病自汗如雨，四肢俱痿，且惡寒，小便短赤，大便或溏或結，飲食亦減。醫作風治，用獨活寄生湯、小續命湯罔效。仲夏，汪視之，脈沉細而數，約有七至，曰：「此痿證也。」丹溪云：「斷不可作風治。」經云：「痿有五，皆起於肺熱。」只此一句。

白話文：

[痿]

一位壯年男子，腳膝痿弱無力，肚臍以下到臀部都冰冷，陰部汗液有臭味，精液滑泄，無法控制。曾用鹿茸丸治療，無效。李醫師診脈發現脈象沉而數且有力，於是用滋腎丸治療。此法是因寒邪導致熱象，將藥引導至下焦，針對病灶，瀉去命門相火過盛之邪，患者服用兩次後痊癒。陰部汗液有臭味，精液滑泄，脈象沉而數且有力，顯然是下焦濕熱。李醫師自己也說，是瀉去命門相火過盛，腎臟有熱就會導致骨痿。

一位體型肥胖、飲食豐盛的人，經常憂慮憤怒，脈象總是沉而澀。春天患了痰氣病，醫生誤以為是虛寒，用燥熱辛香走竄的藥物治療，到了夏天，雙腳無力，氣往上衝，食慾減退。朱醫師診斷這是由於熱鬱而脾虛，導致痿厥的病症。雖然體型肥胖，脈象沉，但並非必死之症，只是藥物導致邪氣過盛，在火旺的季節，很難活下去。於是給他服用竹瀝下白朮膏，一共兩斤，氣降下來，食慾恢復。但一個月後，還是大量出汗而死。記錄此事，以此為服用錯誤藥物的警示。氣往上衝就是喘逆，再加上食慾減退，病情已經很重了，更何況還有雙腳無力。這是下虛上盛的症狀。所謂體型肥胖，脈象沉，並非必死之症，是指脈象並非該死的脈象，實際上是死於藥物。

滑伯仁治療一位婦女，最初患瘧疾，在夏天，醫生認為是脾寒胃弱，長期服用桂枝、附子等藥物。雖然瘧疾好了，但積熱熾盛，導致食慾旺盛，每天吃很多飯還不夠，整天端坐着像正常人一樣，只是眼睛昏花看不清東西，腳無力不能走路，腰胯酸軟無力，肌肉虛胖。到了初冬，伯仁診脈發現脈象洪大而虛弱，說這是痿證，是長夏服用溫熱藥物過度引起的。因為夏天的濕氣當令，藥物劑量過大，火和濕都過盛，肺熱葉焦，所以雙腳痿弱無力。於是用治療長夏濕熱導致痿證的方法治療，每天食慾逐漸減少，眼睛漸漸能看見東西，到了冬末，突然能下床行走，像以前一樣。治療長夏濕熱導致痿證的方法，就是清燥湯，用於此證最合適。從以上案例可以看出，應該告誡那些喜歡用辛燥溫熱藥物的人。

石山治療一位病人，因為久坐導致腰痛，疼痛逐漸蔓延到右腳，然後是左腳，又蔓延到左右手，不能行動。有人認為是風邪，用藥酒治療；有人認為是血虛，用四物湯治療。一吞咽就痛，稍微蓋點東西就熱，用針灸治療，疼痛加劇。服用熟地黃，或者吞服虎潛丸，又加劇了右邊牙齒和臉部的疼痛。在季秋，汪醫師診脈發現脈象濡緩而虛弱，左脈比右脈小，或澀滯，尺脈尤其虛弱，說這是痿證。有人說痿證不應該疼痛，汪醫師說，所有痿證都起於肺熱，這位病人愛喝酒，就能知道肺熱。經書上說，治療痿證單獨取陽明經，陽明是胃經，胃主四肢，怎麼會只是腳呢？痿證兼濕邪重的，則筋緩而痿軟；兼熱邪多的，則筋急而疼痛。檢查了橘泉傳授的醫案，才相信痿證也會疼痛。經書上說，愛喝酒的人不喜歡吃甜的，熟地黃味甘，而虎潛丸又加蜂蜜，甜味過多助長濕邪，又動了胃火，所以右邊牙齒和臉痛。於是用人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、茯苓、生地黃、麥門冬各一錢，當歸八分，黃柏、知母各七分，甘草四分，煎服五帖，病就好了。病人就停藥了，季冬又復發了，又服用之前的藥方就好了。這個病例講述病情很精準，用藥方面不敢完全相信。既然說熱邪多的筋急而痛，而且現在右邊牙齒和臉痛，為什麼還要大量使用人參、黃耆等溫熱的藥物呢？一點點黃柏、知母，有什麼用呢？

一位體型肥胖，面色黑，平時怕熱愛喝酒的人，三十多歲，突然生病，自汗如雨，四肢都痿弱，而且惡寒，小便短赤，大便時溏時硬，飲食減少。醫生當作風邪治療，用獨活寄生湯、小續命湯治療，無效。仲夏，汪醫師診脈發現脈象沉細而數，大約七次脈搏，說這是痿證。丹溪說，絕對不能當作風邪治療。經書上說，痿證有五種，都起於肺熱，就這一句話就夠了。