《古今醫案按》~ 卷八 (13)
卷八 (13)
1. 痿
震按香為脾臭。何以蝕脾。意者香能開竅。香極則諸竅大開。脈緩筋弛。關鍵盡撤。故身軟目瞪不食也。畀入土坎者。諸毒得土而化。且土為萬物之母。四肢百骸。得土氣則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。
李士材治太學朱修之。八年痿廢。累治不效。李診之。六脈有力。飲食如常。此實熱內蒸。心陽獨亢。證名脈痿。用承氣湯下六七行。左足便能伸縮。再用大承氣。又下十餘行。手中可以持物。更用黃連、黃芩各一斤。酒蒸大黃八兩。蜜丸。日服四錢。以人參湯送。一月之內。
去積滯不可勝數。四肢皆能展舒。李曰。今積滯盡矣。煎三才膏十斤與之。服盡而應酬如故。
崇明倪君儔。四年不能起於床。日服之藥。寒涼十六。補腎肝者十三。李診其脈。大而無力。此營衛交虛。以十全大補加秦艽、熟附各一錢。朝服之。夕用八味丸加牛膝、杜仲、遠志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏。溫酒送七錢。凡三月而機關利。
又治兵尊高懸圃。患兩足痠軟。神氣不足。向服安神壯骨之藥。不效。改服滋腎合二妙。加牛膝、苡仁之屬。又不效。純用血藥。脾胃不實。李診之。脈皆沖和。按之亦不甚虛。惟脾部重取之則澀而無力。此土虛下陷。不能制水。則濕氣墜於下焦。故膝脛為患耳。進補中益氣。倍用升、柴。數日即愈。夫脾虛下陷之證。若用牛膝下行之劑。則愈陷而病愈甚矣。
震按此三案。精妙絕倫。以藥對脈。確切不移。首案連用承氣。繼用參湯送寒下藥。皆是獨取陽明治法。末案補中益氣。與大黃補瀉不同。總歸乎取陽明也。臨證指南首列輕清治肺二方。實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效。其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金砂、防己、膽草、寒水石等。
直清濕熱。較之清燥湯。反勝一籌。不涉虛者。允宜仿此。又有治下虛上實。而用犀角地黃湯去芍藥。加元參、連翹、桑葉、鉤藤。似乎專理上實。不顧下虛。然雲頭目如蒙。入夏陽升為甚。議清營熱以熄內風。想其人脈必弦數。有熱甚生風之象。未可兼顧下虛。或他日再診而後滋填下焦。
亦未可定。至於滋填下焦方。有用虎潛加減者。有用四斤金剛健步及地黃飲子加減者。有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴。以金毛脊酒蒸熟。水熬膏為丸者。有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者。卻無參、術補陽明法。
亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參。然其案重在暈麻瘕泄。尚未痿厥。非以治痿也。統觀之。不外清濕熱。益肝腎。豈二種病情偏多耶。或案有遺逸。未能詳備耶。
白話文：
痿證的病因可能與香料有關。香料能開通人體的竅穴，過度使用則會導致竅穴大開，脈象緩弱，筋骨鬆弛，氣血虛損，最終出現身體軟弱無力、眼球突出、拒絕進食等症狀。將病患安置於陰冷潮濕之處，可以使體內的毒素藉由土氣的滋養而化解。因為土是萬物的根本，四肢百骸依靠土氣的滋養才能恢復生機。治療痿證，應當著重於調理陽明經。
李士材曾治療太學一位名叫朱修之的學生，患痿證八年，經多方治療無效。李士材診脈發現其脈象有力，飲食正常，判斷為實熱內蘊，心陽亢盛，症狀表現為脈象雖強但肌肉萎縮（脈痿），於是使用承氣湯瀉下，數次之後，左腳能活動了；再用大承氣湯瀉下，手能握物；之後又用黃連、黃芩，以及酒蒸大黃製成蜜丸服用，並以人參湯送服。一個月內，積滯去除，四肢皆能活動自如。最後，李士材又給他服用大量的三才膏，最終痊癒。
崇明縣的倪君儔，四年臥床不起，服用過許多寒涼、補腎肝的藥物，均無效。李士材診其脈象有力但無力，判斷為營衛兩虛，於是處方十全大補湯，加入秦艽、熟附子；晚上再服用八味丸，並加牛膝、杜仲、遠志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏，溫酒送服。三個月後，症狀改善。
李士材還治療過一位名叫高懸圃的軍官，患有兩足痠軟，神疲乏力。之前服用安神壯骨藥物無效，又改服滋腎藥物及二妙散加牛膝、薏苡仁等，仍無效。因為服用過多補血藥物，導致脾胃虛弱。李士材診脈發現脈象平和，按之也不虛弱，唯獨脾部按壓時澀滯無力，判斷為脾虛下陷，不能制約水濕，導致濕邪下注下焦，因而膝脛疼痛。於是給他服用補中益氣湯，並加倍使用升麻、柴胡，數日即癒。他指出，脾虛下陷的患者，如果使用牛膝等下行之藥，會加重病情。
總結以上三個病例，其治療方法精妙絕倫，準確地根據脈象用藥。第一個病例連用承氣湯，之後用人參湯送服寒涼瀉下藥，都是單獨取用陽明經的治療方法；最後一個病例則使用補中益氣湯，與大黃的補瀉之法不同，但總體都歸於調理陽明經。書中列舉的治療肺熱導致痿證的方劑，雖然效果可能欠佳，但治療濕熱痿證的方劑，則較清燥湯更有效。對於不涉及虛證的患者，可以仿此治療。對於下虛上實的患者，可以使用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，著重治療上焦實證，暫不考慮下焦虛證。等到夏日陽氣上升嚴重時，再考慮清泄營分之熱，以熄滅內風，此時患者脈象應該弦數，有熱盛生風之象。下焦虛證則可以延後再治療。
至於治療下焦虛損的方劑，有很多，例如虎潛丸加減方，四君子湯加減方、地黃飲子加減方等等，但這些方劑中，大多數缺乏參、術補益陽明經的方法，也沒有使用承氣湯瀉陽明經的方法。只有脾腎雙補丸含有參，但那主要治療暈眩、腹脹、瀉痢等症狀，並非針對痿證。總體而言，治療痿證主要還是清泄濕熱，補益肝腎，這兩種治療方法較多。可能是因為有些病例記錄不完整，無法詳細說明。