王孟英醫案
清代著名醫家王孟英(士雄)所著的《王孟英醫案》,是其畢生臨床診療經驗的精粹總結。這部醫案集不僅是研究王孟英學術思想的重要文獻,更是中醫臨床實踐的寶貴參考。全書結構清晰,約收載近六百例醫案,涵蓋內、外、婦、兒等各科疾病,展現了王孟英廣博的學識和精湛的醫術。
本書內容架構分為三卷。卷一專論內科雜病,細分為傷寒、溫病、暑病、濕病、燥病、寒病、熱病、虛勞、婦人、小兒等類。這種分類方式既包含傳統六淫外感,又涵蓋內傷虛損及婦兒專科,體現了當時中醫對內科疾病的全面認知與分類體系。尤其值得注意的是,將傷寒與溫病並列,反映了清代中醫對外感熱病認識的發展,特別是溫病學派的興盛對臨床實踐的影響。王孟英師承葉天士,其在溫病診治上的經驗自然是卷一的重點之一。卷二則聚焦於外科雜病,範圍廣泛,從外傷、癰疽等傳統外科病種,到皮膚、眼睛、耳鼻喉、口腔、牙齒、頭面、胸腹、腰背、四肢等身體各部位的疾病,顯示其診療範圍遠不止於內科。卷三的雜治一章,則可能包含一些未能歸入前兩卷的零散病症或獨特的治療方法,作為對前兩卷的補充。這種編排方式,使得讀者可以按病種類別查閱相關醫案,便於學習和比較。
從陸士諤與哈守梅兩篇序言中,我們可以窺見王孟英醫案的獨特價值及其學術特色。陸士諤序指出,王孟英之學「得力於樞機氣化」,治療特點在於「升降出入」的調暢,尤其擅長處理「伏氣諸病」,病邪「從裡外逗」的複雜情況。他善於運用「輕清流動之品」,微調氣機,使邪熱得以疏散。這與葉天士一派溫病學家重視氣機、善用輕靈藥物的風格一脈相承,但陸氏認為王孟英在此基礎上更顯「靈巧銳捷」。序中還特別強調,王孟英對仲景《傷寒論》的經典方劑如小柴胡湯、麻黃附子細辛湯等有深入研究,能夠「師其意,不泥其跡」,這說明他並非僅限於溫病學派,而是融匯各家,化裁經方於臨床。陸氏提醒讀者,學習王孟英醫案不應只看其「用藥之輕」,更應學習其「認證之確,立方之巧」,點明了醫案的學習重點在於辨證思路與方藥化裁的邏輯。
哈守梅序則從另一個角度補充了對王孟英醫術的認識。他首先肯定了王孟英作為「名家」的地位。針對當時可能存在的「偏於寒涼」的誤解,哈守梅通過與陸士諤的對話澄清,指出王孟英並非一味使用寒涼藥物。陸士諤舉證說明,王孟英的醫案中不乏使用附子、桂枝、乾薑等溫熱藥的案例。這種「偏於寒涼」的印象,很大程度上是因為當時醫家普遍傾向於溫補,而王孟英所診治的病人中,除了部分自身病情複雜者(「病病者十之四」),更有大量是因先前誤用溫補而致邪熱膠固、氣機鬱滯的患者(「病藥者十之六」)。面對這些因誤治而加重或變化的病情,王孟英需要運用寒涼、清泄、疏通之法來糾正前醫之偏,解除病藥帶來的困境。因此,其治療方法的選擇是嚴格遵循「藥貴對證,王氏亦絕無成見」的原則,根據患者的具體病機和體質來決定,而非拘泥於寒溫。這突顯了王孟英作為臨床大家,能夠靈活變通,不落窠臼,尤其善於處理疑難複雜和因誤治產生的變證。
書中開篇選錄的醫案,初步印證了序言中的論述。例如,家叔的感證,初治日劇,經他醫誤診為虛脫欲脫而議用峻補,王孟英則辨證為痰蒙清竅,運用通絡蠲痰之法迅速扭轉病情;石符生的途次感風濕轉熱,因他醫溫補致氣機窒塞,王孟英則以清熱疏氣之法取效;毛允之的冬溫誤治案,從表散到滋陰再到溫補、攻下,雜投藥石,反致病情膠固,王孟英精確辨識其「溫邪未去,得補而膠固難除」,提出「搜剔餘邪,使熱去津存」的治法,都體現了他對複雜病機的深刻洞察和糾正誤治的能力。同時,也有像王某那樣因過度汗出致氣血雙傷的案例,王孟英則毫不猶豫地運用大劑氣血雙補之法,且重於補血,此乃「對證用藥」之實證。又如勞力人的風濕侵襲陰虧體質,運用六味地黃湯加減,是扶正祛邪的典型應用。何叟的高年傷風呈戴陽之象,王孟英用真武、四逆類方,回陽鎮飲,攘外安內,顯示其在需要時也能靈活運用溫陽固脫之法,但同時嚴格指出「不可輕試於人」,體現了其謹慎的醫德。馬某衛虛風襲、絡脈久傷的案例,運用建中去飴加減,是對經方意旨的靈活化裁。黃鼎如令堂和陳舜廷之父的案例,則再次強調了對老年人複雜病機(痰熱、氣逆、肝陽、胃陰枯竭等)的精準判斷和用藥的難點,尤其是陳父案,對「渴喜薑湯」這一假象的辨析入木三分,警示醫者勿為假象所惑而誤投剛烈之劑,強調胃氣枯竭,藥已難為,顯示出王孟英對病情輕重和預後的判斷能力。最後,心官小兒夜啼搐搦案,運用單味蚱蟬煎湯即愈,則展示了王孟英用藥的靈活與簡練,往往能從平凡藥物中發現其獨特功用,達到「一物而擅此數長」的奇效,這正是「立方之巧」和「用藥之輕」結合的典範。
總而言之,《王孟英醫案》作為清代溫病名家王孟英的臨床實錄,不僅系統展示了他診治內外婦兒各科疾病的豐富經驗,更重要的是,通過大量的實際案例,生動體現了他獨特的學術思想和診療風格。其核心在於精準的辨證論治、對氣機升降出入的重視、對伏氣和誤治變證的處理能力,以及在學習繼承經典基礎上的靈活創新。他既能靈活運用輕清流動之品調暢氣機,也能在大虛時施以峻補,在需要時運用溫陽固脫之法,更能針對具體病機化裁經方,甚至活用單味藥。書中對病因病機的分析、對前醫誤治的批判、對用藥理由的闡釋,都為後學者提供了深入理解中醫辨證論治思維的絕佳範例。正如序言所期許的,讀者若能從中深入研習其「認證之確,立方之巧」,而非僅僅模仿其用藥劑量或藥物寒熱,必將獲益匪淺。這部醫案集無愧為一部臨床實用價值極高的中醫經典著作。