王孟英醫案

清代著名醫家王孟英（士雄）所著的《王孟英醫案》，是其畢生臨床診療經驗的精粹總結。這部醫案集不僅是研究王孟英學術思想的重要文獻，更是中醫臨床實踐的寶貴參考。全書結構清晰，約收載近六百例醫案，涵蓋內、外、婦、兒等各科疾病，展現了王孟英廣博的學識和精湛的醫術。

本書內容架構分為三卷。卷一專論內科雜病，細分為傷寒、溫病、暑病、濕病、燥病、寒病、熱病、虛勞、婦人、小兒等類。這種分類方式既包含傳統六淫外感，又涵蓋內傷虛損及婦兒專科，體現了當時中醫對內科疾病的全面認知與分類體系。尤其值得注意的是，將傷寒與溫病並列，反映了清代中醫對外感熱病認識的發展，特別是溫病學派的興盛對臨床實踐的影響。王孟英師承葉天士，其在溫病診治上的經驗自然是卷一的重點之一。卷二則聚焦於外科雜病，範圍廣泛，從外傷、癰疽等傳統外科病種，到皮膚、眼睛、耳鼻喉、口腔、牙齒、頭面、胸腹、腰背、四肢等身體各部位的疾病，顯示其診療範圍遠不止於內科。卷三的雜治一章，則可能包含一些未能歸入前兩卷的零散病症或獨特的治療方法，作為對前兩卷的補充。這種編排方式，使得讀者可以按病種類別查閱相關醫案，便於學習和比較。

從陸士諤與哈守梅兩篇序言中，我們可以窺見王孟英醫案的獨特價值及其學術特色。陸士諤序指出，王孟英之學「得力於樞機氣化」，治療特點在於「升降出入」的調暢，尤其擅長處理「伏氣諸病」，病邪「從裡外逗」的複雜情況。他善於運用「輕清流動之品」，微調氣機，使邪熱得以疏散。這與葉天士一派溫病學家重視氣機、善用輕靈藥物的風格一脈相承，但陸氏認為王孟英在此基礎上更顯「靈巧銳捷」。序中還特別強調，王孟英對仲景《傷寒論》的經典方劑如小柴胡湯、麻黃附子細辛湯等有深入研究，能夠「師其意，不泥其跡」，這說明他並非僅限於溫病學派，而是融匯各家，化裁經方於臨床。陸氏提醒讀者，學習王孟英醫案不應只看其「用藥之輕」，更應學習其「認證之確，立方之巧」，點明了醫案的學習重點在於辨證思路與方藥化裁的邏輯。

哈守梅序則從另一個角度補充了對王孟英醫術的認識。他首先肯定了王孟英作為「名家」的地位。針對當時可能存在的「偏於寒涼」的誤解，哈守梅通過與陸士諤的對話澄清，指出王孟英並非一味使用寒涼藥物。陸士諤舉證說明，王孟英的醫案中不乏使用附子、桂枝、乾薑等溫熱藥的案例。這種「偏於寒涼」的印象，很大程度上是因為當時醫家普遍傾向於溫補，而王孟英所診治的病人中，除了部分自身病情複雜者（「病病者十之四」），更有大量是因先前誤用溫補而致邪熱膠固、氣機鬱滯的患者（「病藥者十之六」）。面對這些因誤治而加重或變化的病情，王孟英需要運用寒涼、清泄、疏通之法來糾正前醫之偏，解除病藥帶來的困境。因此，其治療方法的選擇是嚴格遵循「藥貴對證，王氏亦絕無成見」的原則，根據患者的具體病機和體質來決定，而非拘泥於寒溫。這突顯了王孟英作為臨床大家，能夠靈活變通，不落窠臼，尤其善於處理疑難複雜和因誤治產生的變證。

書中開篇選錄的醫案，初步印證了序言中的論述。例如，家叔的感證，初治日劇，經他醫誤診為虛脫欲脫而議用峻補，王孟英則辨證為痰蒙清竅，運用通絡蠲痰之法迅速扭轉病情；石符生的途次感風濕轉熱，因他醫溫補致氣機窒塞，王孟英則以清熱疏氣之法取效；毛允之的冬溫誤治案，從表散到滋陰再到溫補、攻下，雜投藥石，反致病情膠固，王孟英精確辨識其「溫邪未去，得補而膠固難除」，提出「搜剔餘邪，使熱去津存」的治法，都體現了他對複雜病機的深刻洞察和糾正誤治的能力。同時，也有像王某那樣因過度汗出致氣血雙傷的案例，王孟英則毫不猶豫地運用大劑氣血雙補之法，且重於補血，此乃「對證用藥」之實證。又如勞力人的風濕侵襲陰虧體質，運用六味地黃湯加減，是扶正祛邪的典型應用。何叟的高年傷風呈戴陽之象，王孟英用真武、四逆類方，回陽鎮飲，攘外安內，顯示其在需要時也能靈活運用溫陽固脫之法，但同時嚴格指出「不可輕試於人」，體現了其謹慎的醫德。馬某衛虛風襲、絡脈久傷的案例，運用建中去飴加減，是對經方意旨的靈活化裁。黃鼎如令堂和陳舜廷之父的案例，則再次強調了對老年人複雜病機（痰熱、氣逆、肝陽、胃陰枯竭等）的精準判斷和用藥的難點，尤其是陳父案，對「渴喜薑湯」這一假象的辨析入木三分，警示醫者勿為假象所惑而誤投剛烈之劑，強調胃氣枯竭，藥已難為，顯示出王孟英對病情輕重和預後的判斷能力。最後，心官小兒夜啼搐搦案，運用單味蚱蟬煎湯即愈，則展示了王孟英用藥的靈活與簡練，往往能從平凡藥物中發現其獨特功用，達到「一物而擅此數長」的奇效，這正是「立方之巧」和「用藥之輕」結合的典範。

總而言之，《王孟英醫案》作為清代溫病名家王孟英的臨床實錄，不僅系統展示了他診治內外婦兒各科疾病的豐富經驗，更重要的是，通過大量的實際案例，生動體現了他獨特的學術思想和診療風格。其核心在於精準的辨證論治、對氣機升降出入的重視、對伏氣和誤治變證的處理能力，以及在學習繼承經典基礎上的靈活創新。他既能靈活運用輕清流動之品調暢氣機，也能在大虛時施以峻補，在需要時運用溫陽固脫之法，更能針對具體病機化裁經方，甚至活用單味藥。書中對病因病機的分析、對前醫誤治的批判、對用藥理由的闡釋，都為後學者提供了深入理解中醫辨證論治思維的絕佳範例。正如序言所期許的，讀者若能從中深入研習其「認證之確，立方之巧」，而非僅僅模仿其用藥劑量或藥物寒熱，必將獲益匪淺。這部醫案集無愧為一部臨床實用價值極高的中醫經典著作。