《傷寒尋源》~ 下集 (36)
下集 (36)
1. 桂枝附子去桂加白朮湯
白朮（四兩），甘草（二兩炙），附子（三枚炮），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初服。其人身如痹。半日許。復服之。三服盡。其人如冒狀。勿怪。此以附術並走皮內逐水氣。未得除。故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當加桂。附子三枚恐多也。虛弱家及產婦。宜減服之。
按前證若其人大便硬。小便自利者。去桂加白朮湯主之。小便自利。無取桂枝開膀胱而化氣。恐滲泄太過。重虛津液也。大便硬反用白朮者。以白朮能益脾而輸精也。當察二便以與前方相出入。附術並走皮內逐水氣。未得除之。先其人身如痹。繼復如冒狀。亦險絕矣。險而穩。此其立方之所以聖也。藉非胸有把握。安能任用附子至三枚之多。而履險如夷哉。
白話文：
桂枝附子去桂加白朮湯：
配方：白朮四兩，炙甘草二兩，炮附子三枚，生薑三兩，大棗十二枚。將以上五味藥材用六升水煎煮至二升，過濾去渣，分三次溫服。第一次服用後，病人會感覺身體像痺症一樣僵硬，大約半天后再服用第二次。服用完三次藥後，病人會感覺像感冒一樣，這是正常的現象，不必驚慌。這是因為附子與白朮同時作用於皮膚內層，驅除水氣，水氣尚未完全去除，所以才會出現這種症狀。原本的方劑中應該添加四兩桂枝，這是兩種不同的用藥方法。如果病人大便乾燥，小便通暢，則要去除桂枝，改用加白朮的方劑；如果大便不乾燥，小便不通暢，則應該添加桂枝。方劑中三枚附子的劑量可能偏多，體質虛弱者或產婦應該減量服用。
前面提到的症狀，如果病人大便乾燥，小便通暢，就應該服用去桂加白朮湯。小便通暢的情況下，不需要桂枝來開通膀胱化解氣機，以免滲泄過度，加重津液的損耗。大便乾燥反而使用白朮，是因為白朮能夠益脾，輸布精氣。用藥時必須觀察二便的情況，根據實際情況調整藥方。附子與白朮同時作用於皮膚內層，驅除水氣，如果水氣還沒有完全去除，病人會先感覺身體像痺症一樣僵硬，接著又像感冒一樣，這也是相當危險的狀況。但是，這個方劑卻能化險為夷，這正是此方劑的精妙之處。如果不是胸有成竹，怎麼敢使用這麼多附子，而且還能安全無虞呢？
2. 四逆湯
甘草（二兩炙），乾薑（一兩半），附子（一枚生用去皮破八片）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可用大附子一枚。乾薑三兩。
四逆者。手足厥冷也。方以四逆名。用治三陰經吐利厥逆之寒證也。乾薑溫中散寒。生附驅陰復陽。二味合用。乃能徹上徹下。開闢群陰。而挽垂絕之陽。復以甘草者。正取其甘緩留中。制雄銳之師。迅奏膚功。迎陽復辟。此三陰經中之第一方也。
經云。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。蓋下利清穀。里證已急。急當救里。若復瞻顧表熱。恐陽隨下利而亡矣。此表裡緩急先後之界。失治即駟馬難追。急當著眼。
自利不渴者屬太陰。以其藏有寒故也。夫自利不皆屬寒。自利不渴。則寒證可知。雖未至手足厥逆。而溫中散寒。當防於未然矣。此太陰用四逆之大法。
少陰病脈沉者。沉為在裡。急當救里。若欲吐而膈上有寒飲乾嘔者。益屬陰邪上逆之象。尤當從事於此湯之急溫。此少陰用四逆之大法。諸四逆厥者不可下之。虛家亦然。凡厥者陰陽氣不相順接便為厥。厥者手足逆冷是也。厥有寒有熱。凡下利厥逆而惡寒者。大汗若大下利而厥冷者。則屬虛寒可知。皆主是湯。此厥陰宜四逆之大法。
又經云。吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。按此二條。乃寒邪直中三陰而成霍亂之證。汗出惡寒。手足厥冷。下利清穀。脈微欲絕。若不急溫。瞬有轉筋入腹之變。此三陰通用四逆之大法。
四逆證具。若無脈沉微惡寒等陰象。雖下利而並非清穀。反下重者。既屬轉經之熱邪。不可誤用。貽禍難挽。當須細辨。
白話文：
四逆湯
方劑組成：炙甘草（二兩）、乾薑（一兩半）、生附子（一枚，去皮切八片）。
用法用量：將以上三味藥材，用水三升，煎煮至一升二合，過濾去渣，分次溫服。體質強壯者，可用大附子一枚，乾薑三兩。
四逆，是指手腳冰冷。此方以「四逆」命名，用於治療三陰經（少陰、厥陰、太陰）引起的嘔吐、腹瀉、手腳厥冷等寒證。乾薑溫暖腸胃，散寒止痛；生附子驅除體內寒邪，回陽救逆。兩藥合用，能溫通上下，驅散體內寒邪，挽回垂危的生命。加入甘草，是為了緩和乾薑、附子的峻猛之性，使藥力平和持久，迅速奏效，溫和地回陽救逆。這是治療三陰經寒證的第一方。
古籍記載：脈象浮而遲，表證熱而裡證寒，腹瀉排出清稀的米湯樣大便者，可用四逆湯治療。因為腹瀉排出清稀的米湯樣大便，說明裡證已經危急，必須先救治裡證。如果顧慮表證的發熱，延誤救治裡證，陽氣可能隨腹瀉而流失。這是治療表裡證候時，應把握緩急先後順序的關鍵。錯過了時機，就後悔莫及了，必須當機立斷。
自行腹瀉但不口渴者，屬於太陰經病證，因為太陰經有寒邪停滯。並不是所有自行腹瀉都屬於寒證，但自行腹瀉又不口渴，則寒證可確診。即使還沒出現手腳冰冷，也應該及時溫中散寒，預防病情加重。這是太陰經病證運用四逆湯的要領。
少陰經病證，脈象沉細者，沉細脈象表示寒邪在裡，必須緊急救治裡證。如果想要嘔吐，但胃部有寒飲停滯而乾嘔不止，則更屬於陰邪上逆的徵象，更應該緊急使用此方溫中散寒。這是少陰經病證運用四逆湯的要領。凡是出現四逆厥冷的症狀，都不可使用瀉下之法，虛弱體質者亦然。凡是厥冷，都是陰陽氣機不相順接所致，厥冷就是手腳冰冷。厥冷有寒熱之分，凡是腹瀉、厥冷並伴有惡寒，或大汗、大瀉而厥冷者，都是虛寒證，都應該使用此方。這是厥陰經病證運用四逆湯的要領。
古籍也記載：嘔吐、腹瀉、出汗、發熱惡寒、四肢拘急、手腳冰冷者，可用四逆湯治療。既嘔吐又腹瀉，小便頻數，並且大汗淋漓，腹瀉排出清稀的米湯樣大便，內寒外熱，脈象微弱欲絕者，可用四逆湯治療。這兩條記載，都是寒邪直中三陰經而導致霍亂的證候。汗出惡寒、手腳冰冷、腹瀉排出清稀的米湯樣大便、脈象微弱欲絕，如果不緊急溫陽，很快就會出現轉筋、腹痛等危急情況。這是三陰經病證通用四逆湯的要領。
四逆證候齊全，如果沒有脈象沉細、惡寒等陰寒的表現，雖然腹瀉，但大便並非清稀的米湯樣大便，反而大便粘滯者，則屬轉為陽明經的熱邪，不可誤用，以免造成難以挽回的後果，必須仔細辨別。