傷寒

下集 (36)

1桂枝附子去桂加白朮湯

白朮(四兩),甘草(二兩炙),附子(三枚炮),生薑(三兩),大棗(十二枚)

上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初服。其人身如痹。半日許。復服之。三服盡。其人如冒狀。勿怪。此以附術並走皮內逐水氣。未得除。故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當加桂。附子三枚恐多也。虛弱家及產婦。宜減服之。

按前證若其人大便硬。小便自利者。去桂加白朮湯主之。小便自利。無取桂枝開膀胱而化氣。恐滲泄太過。重虛津液也。大便硬反用白朮者。以白朮能益脾而輸精也。當察二便以與前方相出入。附術並走皮內逐水氣。未得除之。先其人身如痹。繼復如冒狀。亦險絕矣。險而穩。此其立方之所以聖也。藉非胸有把握。安能任用附子至三枚之多。而履險如夷哉。

白話文

桂枝附子去桂加白朮湯

成分:
白朮(四兩),甘草(二兩,炙過),附子(三枚,炮製過),生薑(三兩),大棗(十二枚)。

煎服方法:
將以上五味藥材,加入六升水,煮至剩兩升,過濾藥渣,分三次溫服。初次服用後,患者可能感到身體麻木;約半日後再服第二次;三劑服完後,可能出現頭暈目眩的症狀,這屬正常現象,無需驚慌。這是因為附子和白朮共同作用於皮膚肌肉之間,驅逐水氣,但水氣尚未完全清除,因此產生這些反應。

加減原則:
原本的藥方有兩種用法:若患者大便乾硬、小便通暢,則去除桂枝;若大便不硬、小便不利,則應加桂枝四兩。附子用量三枚可能過多,體質虛弱或產婦應減少服用量。

辨證要點:
若患者大便硬、小便自利,則適用「去桂加白朮湯」。小便通暢時,無需桂枝來疏通膀胱氣化功能,以免過度耗損津液;而大便硬卻用白朮,是因白朮能健脾輸送精微物質。需根據二便狀況調整用藥。

藥理分析:
附子和白朮共同作用於肌表驅逐水氣,未完全清除前,患者會先感到麻木,繼而頭暈,看似危險卻穩妥,正是此方高明之處。若非醫者胸有成竹,豈敢用多達三枚附子而從容應對?

2四逆湯

甘草(二兩炙),乾薑(一兩半),附子(一枚生用去皮破八片)

上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可用大附子一枚。乾薑三兩。

四逆者。手足厥冷也。方以四逆名。用治三陰經吐利厥逆之寒證也。乾薑溫中散寒。生附驅陰復陽。二味合用。乃能徹上徹下。開闢群陰。而挽垂絕之陽。復以甘草者。正取其甘緩留中。制雄銳之師。迅奏膚功。迎陽復辟。此三陰經中之第一方也。

經云。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。蓋下利清穀。里證已急。急當救里。若復瞻顧表熱。恐陽隨下利而亡矣。此表裡緩急先後之界。失治即駟馬難追。急當著眼。

自利不渴者屬太陰。以其藏有寒故也。夫自利不皆屬寒。自利不渴。則寒證可知。雖未至手足厥逆。而溫中散寒。當防於未然矣。此太陰用四逆之大法。

少陰病脈沉者。沉為在裡。急當救里。若欲吐而膈上有寒飲乾嘔者。益屬陰邪上逆之象。尤當從事於此湯之急溫。此少陰用四逆之大法。諸四逆厥者不可下之。虛家亦然。凡厥者陰陽氣不相順接便為厥。厥者手足逆冷是也。厥有寒有熱。凡下利厥逆而惡寒者。大汗若大下利而厥冷者。則屬虛寒可知。皆主是湯。此厥陰宜四逆之大法。

又經云。吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。按此二條。乃寒邪直中三陰而成霍亂之證。汗出惡寒。手足厥冷。下利清穀。脈微欲絕。若不急溫。瞬有轉筋入腹之變。此三陰通用四逆之大法。

四逆證具。若無脈沉微惡寒等陰象。雖下利而並非清穀。反下重者。既屬轉經之熱邪。不可誤用。貽禍難挽。當須細辨。

白話文

四逆湯

組成:
炙甘草二兩,乾薑一兩半,生附子一枚(去皮,切八片)。

製法與服法:
將以上三味藥材,加入三升水,煎煮至剩一升二合,去除藥渣,分兩次溫服。體質強壯者可使用大附子一枚、乾薑三兩。

功效與主治:
「四逆」指手腳冰冷。此方用於治療三陰經(太陰、少陰、厥陰)因寒邪導致的嘔吐、腹瀉、四肢厥冷等寒證。乾薑能溫暖脾胃、驅散寒氣;生附子可祛除陰寒、恢復陽氣。兩藥合用,能貫通上下,破除陰寒之氣,輓救即將衰亡的陽氣。甘草則能緩和藥性,使藥效持久,避免過於峻烈,從而迅速發揮作用,助陽氣恢復。此方為三陰經寒證的首要方劑。

適應證:

  1. 《傷寒論》記載:脈象浮而遲,表有熱而裡有寒,腹瀉且排出未消化食物者,宜用四逆湯。此時裡寒證已危急,應優先救治,若顧慮表熱而延誤,恐陽氣隨腹瀉耗盡,難以輓回。
  2. 太陰病自發腹瀉而不口渴,屬臟腑有寒,即使未出現四肢冰冷,也應及早溫中散寒,防範未然。
  3. 少陰病脈沈,表示寒邪在裡,需急溫裡陽。若伴隨嘔吐、膈上寒飲或乾嘔,更屬陰寒上逆,應速用此湯。
  4. 厥陰病四肢厥冷者不可用瀉下法,虛弱體質亦然。凡厥逆皆因陰陽之氣不相順接,若腹瀉、厥冷且惡寒,或大汗、嚴重腹瀉後四肢冰冷,均屬虛寒,宜用此方。

其他適用情況:

  1. 嘔吐、腹瀉、汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足冰冷者。
  2. 嘔吐腹瀉兼小便通利、大汗、排出未消化食物、內寒外熱、脈微欲絕者。
    此二證屬寒邪直中三陰所致的霍亂,若不急用溫補,恐迅速惡化,甚至出現轉筋(肌肉痙攣)入腹的危象。

注意事項:
若無脈沈微、惡寒等陰寒表現,即便腹瀉但非未消化食物,反而有肛門重墜感,則屬熱邪傳經,不可誤用此方,否則禍患難救,須仔細辨證。