《傷寒尋源》~ 下集 (2)
下集 (2)
1. 桂枝湯
亦太陽中風傷寒之公共證。更何所辨而知其孰宜麻黃孰宜桂枝耶。其關鍵全以汗出為辨。汗出便是桂枝的對之證。若汗不出而發熱脈浮緊者。是麻黃湯證。誤用桂枝之辛熱。而益以芍藥之酸收。則寒邪凝結。漫無出路。變證蜂起。即顯犯桂枝之大禁矣。此仲景教人辨證之法也。
桂枝湯有禁用三法。用桂枝者不可不知。其一曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。夫脈浮緊發熱汗不出。是寒傷營之脈證。宜麻黃湯主治。脈浮緩發熱汗自出。是風傷衛之脈證。宜桂枝湯主治。今見寒傷營之脈證。即不得主用風傷衛之治法。以其同見頭項強痛惡寒之太陽病。
同見浮脈。最易牽混。故重言之曰常須識此。勿令誤也。不此之察而誤用之。其人營氣本實。邪無出路。不能外泄。勢必上湧。又得辛熱酸斂之性。怫鬱其營中之血。不至吐膿血不止。故曰凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。至若酒客病不可與桂枝。得湯則嘔。仲景即自注云。
以酒客不喜甘故也。諸家皆以酒客胃中濕熱素盛。故得之便滿逆而嘔。則由此而類推之。凡感外邪而中挾溫熱者。其不可亂用桂枝也審矣。予每見今人誤認桂枝湯為斂汗之藥。凡遇濕溫風熱等證。見其汗出熱不解。竟敢恣用桂枝而無忌。此又仲景當日意料之所不及。用之貽誤。
不自咎其辨證之不清。反謂古方之難用。而鑑此者轉引叔和桂枝下咽陽盛則斃之說。實其言以相戒。其亦勿思之甚也矣。
桂枝之禁例既明。則凡見頭項強痛惡寒之太陽病。而汗出脈浮緩者。主以桂枝之解肌而無疑矣。解肌者乃解其肌表之邪。而仍欲使之微似有汗也。故經中又指桂枝曰發汗。欲發汗而仍不欲大發其汗。故又曰和。和則發汗之機必不迅。故他方皆刻期取效。而桂枝服後。病證仍在。
仍宜作服。觀其服法云。若一服汗出。病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗重服。依前法。又不汗。後服小促役其間。半日許令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證仍在。更作服。若汗不出。乃至二三劑。以是為調和營衛。解肌發汗。一定不易之法。但須辨證明晰。
用當其病。即未遽效。仍堪復進。以視麻黃湯之大發其汗。固有間也。
再太陽病以風傷衛寒傷營二證。分主桂枝麻黃二法。其說始於許學士。而前明方中行及國朝如喻嘉言程郊倩輩。皆仍其說。唯柯韻伯謂桂枝湯一方。凡頭痛發熱惡風惡寒其脈浮弱汗自出者。不拘何經。不論中風傷寒雜病。鹹得用此發汗。若妄汗妄下而表不解者。仍當用此解肌。
推柯氏之意。蓋以仲景於桂枝湯。散見於他經。而用之者亦多。故主論若此。而予就經文細繹之。如經所云傷寒發汗解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯一條。柯氏殆據此以為傷寒亦宜桂枝之證。而不知經文明言傷寒發汗解。其用麻黃髮汗可知矣。半日許復煩。脈轉浮數。
白話文：
[桂枝湯]
這是太陽中風和傷寒都會出現的常見症狀。要如何區分哪個應該用麻黃湯，哪個應該用桂枝湯呢？關鍵在於有沒有出汗。出汗就是桂枝湯的對應症狀。如果不出汗，反而發熱、脈象浮緊，那就是麻黃湯的症狀。如果誤用辛熱的桂枝湯，又加上酸澀收斂的芍藥，反而會使寒邪凝結，無法排出，導致病情變化，出現各種併發症，這就明顯犯了使用桂枝湯的大忌。這就是張仲景教人辨證的方法。
使用桂枝湯有三個禁忌，使用桂枝的人不可不知。第一，桂枝本來是用來疏通肌肉的，如果這個人脈象浮緊、發熱而且不出汗，就不能用桂枝湯。脈象浮緊、發熱、不出汗，是寒邪傷到營分的脈象和症狀，應該用麻黃湯來治療。脈象浮緩、發熱、自己出汗，是風邪傷到衛分的脈象和症狀，應該用桂枝湯來治療。現在看到是寒邪傷到營分的脈象和症狀，就不能用治療風邪傷到衛分的藥方。雖然它們都表現出頭痛、脖子僵硬、怕冷的太陽病，
都出現浮脈，很容易混淆，所以要再三強調，必須要認識清楚，不要用錯了。如果沒有仔細辨別就用錯了，這個人的營氣本來就比較實，邪氣沒有出路，不能往外排泄，一定會往上衝，再加上藥性辛熱又酸澀收斂，會使營分裡的血鬱積，嚴重的會吐膿血不止。所以說，凡是吃了桂枝湯後吐的人，之後一定會吐膿血。至於喝酒的人生病，不能給他吃桂枝湯，吃了會嘔吐。張仲景自己註解說，
因為喝酒的人不喜歡甘甜的藥味。其他醫家都認為喝酒的人胃裡濕熱本來就比較盛，所以吃了桂枝湯就會覺得脹滿而嘔吐。由此推論，凡是外感風邪，同時又夾雜溫熱症狀的人，絕對不能亂用桂枝湯。我常常看到現在的人誤以為桂枝湯是收斂汗液的藥，凡是遇到濕溫、風熱等症狀，看到病人出汗發熱不退，竟然敢隨意使用桂枝湯而毫無顧忌。這又是張仲景當初沒有料想到的，用了會造成錯誤，
不反省自己辨證不清，反而說古方難用。那些警戒的人反而引用王叔和說的「桂枝下咽，陽盛則斃」來互相告誡，真是沒有好好思考啊！
既然已經說明桂枝湯的禁忌，那麼凡是看到頭痛、脖子僵硬、怕冷的太陽病，而且出汗、脈象浮緩的，就可以用桂枝湯來疏通肌肉，沒有什麼好懷疑的。疏通肌肉的意思是疏解肌表（皮膚表面）的邪氣，而且還要讓身體微微出汗。所以經文中又說桂枝可以「發汗」，但是要發汗又不能大量出汗，所以又說要「調和」。調和的話，發汗的效果就一定不會很快。所以其他方劑都要求在一定時間內見效，而桂枝湯服用後，病症還會在，
所以要繼續服用。看它的服用方法，如果吃一劑就出汗，病好了，就可以停止服用，不需要全部喝完。如果沒有出汗，要再次服用，方法同前。如果還是不出汗，之後服用的間隔可以稍微縮短，大概半天左右要喝完三劑。如果病情嚴重，可以一天一夜都服用，觀察情況。喝完一劑，病症還在，要繼續服用。如果還是不出汗，甚至要喝到兩三劑。這是用來調和營衛、疏通肌肉、發汗的一定不變的方法，但必須要辨證清楚，
用藥對症。就算沒有馬上見效，仍然可以繼續服用。這和麻黃湯的大量發汗是不同的。
再說太陽病，按照風邪傷衛、寒邪傷營分為兩種症狀，分別用桂枝湯和麻黃湯來治療。這個說法是從許學士開始的，前明朝的方中行以及清朝的喻嘉言、程郊倩等人，都沿用這個說法。只有柯韻伯認為，桂枝湯這個方子，凡是頭痛、發熱、怕風、怕冷、脈象浮弱、自己出汗的人，不論是哪一經的病，也不論是中風、傷寒還是雜病，都可以用這個方子來發汗。如果因為妄自發汗、妄自攻下，導致表證沒有解除，仍然可以用這個方子來疏通肌肉。
推測柯韻伯的意思，大概是因為張仲景在其他經文裡也有用到桂枝湯，而且使用的人也很多，所以他才這樣主張。而我仔細研究經文，例如經文說「傷寒發汗解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯」，柯韻伯大概是根據這一條，認為傷寒也可以用桂枝湯。但他不知道經文明確說「傷寒發汗解」，就可以知道是用麻黃來發汗了。半天之後又煩躁，脈象轉為浮數，