《傷寒尋源》~ 下集 (3)
下集 (3)
1. 桂枝湯
則因發汗之後。在外之風邪易襲。而在內之營氣已傷。煩因心擾。數屬陰虛。奚堪復任麻黃。其改用桂枝者。非太陽傷寒之宜桂枝。乃發汗後復煩脈浮數之的宜桂枝也。至陽明病之亦有用桂枝者。若經雲陽明病。脈遲。汗出多微惡寒者。表未解。可發汗。宜桂枝湯是也。按陽明本自多汗。
但不惡寒而惡熱。今微惡寒。則太陽之表證未罷。亟當從太陽領出其邪。此又非陽明病之宜桂枝。乃太陽表未解之的宜桂枝也。且其下文又云。陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。合此二條觀之。要知邪自太陽初入陽明。須察其邪自太陽中風而來。而中風證未罷。
仍當從中風主治之法。邪自太陽傷寒而來。而傷寒證未罷。仍當從傷寒主治之法。益見桂枝麻黃。分主中風傷寒二證。為天然不易之定法矣。至三陰經本無發汗之例。雖太陰病有脈浮可發汗之條。亦非太陰病宜用桂枝。亦以脈浮自當發汗。而本方芍藥生薑大棗。亦得資以奠安太陰。
若謂妄汗妄下之後而表未解者。亦宜用此解肌。試思何謂妄汗。正謂桂枝證誤用麻黃。麻黃證誤用桂枝耳。且發汗後不可更用桂枝湯。下後不可更用桂枝湯。仲景設有明禁。其誤下後間有宜桂枝者。亦須察其脈浮。其氣上衝者。方可與之。若不爾者。不可與也。仲景經文。本自明白易曉。
若如柯氏所云。則求之多歧。適以滋亂。轉使後之學者。漫無頭緒可尋。況風寒之邪。皆從太陽而入。太陽一經。實為傷寒家開手第一工夫。此等源頭不清。開手便錯。余故不憚援引經文。以直破其惑。而臨證處方。庶有把握。不致淆亂矣。
再按桂枝湯固為太陽初病時立法。而日久亦有宜用之者。總以外證未解為辨。至柯氏所指誤汗誤下兩層。此恰渾舉不得。自當分辨。蓋誤汗之後。即有亡陽漏風諸變。另有專方救逆。雖仲景有傷寒大下後復發汗。心下痞。惡風者。表未解也。不可攻痞。當先解表之條。亦因下後發汗。
其痞究從誤下所致。又從惡寒上辨出表未解來。自當先解其表。表解乃可攻痞。此外別無汗後復用桂枝明文。更有表裡錯雜之邪。宜先里後表者。若下利清穀。腹脹滿。身疼痛者。則里證急而表證緩。又當先溫其里。後攻其表。必俟下利止而身痛未休。再當消息和解其外。解外仍不離桂枝成法。
此中出入變化。具有元機。全要平時體認經文。臨病詳參脈證。則一百一十三方。皆無誤用。奚啻桂枝也。
再按桂枝固為太陽主方。而救逆之法。從此方變化者。無論增一味。減一味。其主治各不同。但就原方增減分兩。即另立湯名。治證迥別。如本方加桂即名桂枝加桂湯。重加芍藥即名桂枝加芍藥湯之類是也。另宜逐方詮解。附於本方之後。而總以此方為祖。故以是冠一百一十三方之首。
白話文：
這是關於桂枝湯的討論，內容主要闡述了桂枝湯的適用情況，並對一些觀點提出辯駁。
如果因為發汗過度，外面的風邪容易侵入，而體內的營氣已經受損，會因為心煩意亂而煩躁，這種情況屬於陰虛。這種情況下不能再使用麻黃湯，而應該改用桂枝湯。這裡用桂枝湯，不是因為太陽經的傷寒才用，而是因為發汗後出現煩躁、脈搏浮數才適用。
陽明病也有用到桂枝湯的情況，比如經書說，陽明病脈搏遲緩、多汗、稍微怕冷，表示表證還沒解除，可以發汗，可以用桂枝湯。一般來說，陽明病本來就容易出汗，而且是怕熱不是怕冷，現在卻稍微怕冷，說明太陽經的表證還沒好，應該趕緊從太陽經把邪氣散出去。所以這也不是因為陽明病才用桂枝湯，而是太陽經的表證沒解除才用的。
經文又說，陽明病脈搏浮、無汗而且喘的，發汗就可以好，要用麻黃湯。把這兩條一起看，就知道邪氣是從太陽經先進入陽明經的，要觀察邪氣是從太陽經中風來的，如果中風的症狀還沒好，就要按照治療中風的方法；如果是從太陽經傷寒來的，傷寒的症狀還沒好，就要按照治療傷寒的方法。這更能說明桂枝湯和麻黃湯是分別治療中風和傷寒的，這是不能改變的原則。
三陰經本來就沒有發汗的例子，雖然太陰病有脈搏浮可以發汗的說法，但這也不是太陰病適合用桂枝湯，只是因為脈浮應該發汗，而桂枝湯中的芍藥、生薑、大棗等藥物也能幫助安穩太陰。
如果說亂用發汗或瀉下藥後導致表證沒有解除，也可以用桂枝湯來解肌，什麼叫亂用發汗呢？就是把桂枝湯的證狀誤用了麻黃湯，把麻黃湯的證狀誤用了桂枝湯。而且發汗後、瀉下後都不能再用桂枝湯，這是張仲景明確禁止的。但如果誤用瀉下藥後出現了適合桂枝湯的情況，也要觀察是不是有脈浮、氣往上衝的症狀，有的話才能用，沒有的話就不能用。張仲景的經文本來就很清楚明白，如果像柯氏說的那樣，就會產生很多歧義，讓後學者無所適從。風寒邪氣都是從太陽經進入人體的，太陽經是治療傷寒的第一步，如果源頭沒搞清楚，一開始就錯了。我引用經文就是要直接破除這些疑惑，這樣臨床處方才會有把握，不會混亂。
桂枝湯雖然是治療太陽經初期病症的方子，但如果病情拖久了，只要外證沒解除，也可以用。柯氏說的誤汗、誤下兩種情況，不能一概而論，要分辨清楚。因為誤汗後會出現亡陽、漏風等變證，還有專門的方子可以救治。張仲景也說過，傷寒誤用瀉下藥後又發汗，出現心下痞、怕風，說明表證還沒解除，不能攻痞，要先解表。這是因為瀉下後又發汗導致的痞證，而且從怕冷的症狀判斷出表證未解。應該先解表，解表後才能攻痞。除此之外，沒有其他關於發汗後再用桂枝湯的明確說法。
還有表裡夾雜的邪氣，要先治裡後治表。如果出現腹瀉、腹脹、身體疼痛，說明裡證比較緊急，表證比較緩慢，應該先溫裡，然後再攻表。要等到腹瀉停止，身體疼痛還沒消失，再用和解的方法治療外證。治療外證還是不離桂枝湯的原則。
這裡面的變化很多，關鍵是要平時理解經文，看病時詳細參考脈象和症狀，這樣一百一十三個方子都不會用錯，更何況桂枝湯呢。
桂枝湯雖然是治療太陽經的主要方子，但救逆的方法也從這個方子變化而來。不論增減一味藥，其主治都會不同。即使只是增減藥的劑量，也會產生新的方子，治療不同的病症。比如在原方中增加桂枝，就叫桂枝加桂湯，增加芍藥就叫桂枝加芍藥湯。應該把每個方子都解釋清楚，附在桂枝湯的後面，但總的來說，還是把桂枝湯當作基礎，所以把桂枝湯放在一百一十三個方子的首位。