傷寒

下集 (3)

1桂枝湯

則因發汗之後,在外之風邪易襲,而在內之營氣已傷;煩因心擾,數屬陰虛,奚堪復任麻黃?其改用桂枝者,非太陽傷寒之宜桂枝,乃發汗後復煩脈浮數之的宜桂枝也。至陽明病之亦有用桂枝者,若經云:「陽明病,脈遲,汗出多微惡寒者,表未解,可發汗,宜桂枝湯」是也。按陽明本自多汗,但不惡寒而惡熱。

今微惡寒,則太陽之表證未罷,亟當從太陽領出其邪。此又非陽明病之宜桂枝,乃太陽表未解之的宜桂枝也。且其下文又云:「陽明病,脈浮無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。」合此二條觀之,要知邪自太陽初入陽明,須察其邪自太陽中風而來,而中風證未罷,仍當從中風主治之法;邪自太陽傷寒而來,而傷寒證未罷,仍當從傷寒主治之法。益見桂枝、麻黃,分主中風、傷寒二證,為天然不易之定法矣。至三陰經本無發汗之例,雖太陰病有脈浮可發汗之條,亦非太陰病宜用桂枝,亦以脈浮自當發汗,而本方芍藥、生薑、大棗,亦得資以奠安太陰。

若謂妄汗妄下之後而表未解者,亦宜用此解肌。試思何謂妄汗?正謂桂枝證誤用麻黃,麻黃證誤用桂枝耳。且發汗後不可更用桂枝湯;下後不可更用桂枝湯。仲景設有明禁。其誤下後間有宜桂枝者,亦須察其脈浮,其氣上衝者,方可與之。若不爾者,不可與也。仲景經文,本自明白易曉。

若如柯氏所云,則求之多歧,適以滋亂,轉使後之學者漫無頭緒可尋。況風寒之邪,皆從太陽而入;太陽一經,實為傷寒家開手第一工夫。此等源頭不清,開手便錯,余故不憚援引經文,以直破其惑,而臨證處方,庶有把握,不致淆亂矣。

再按桂枝湯固為太陽初病時立法,而日久亦有宜用之者,總以外證未解為辨。至柯氏所指誤汗誤下兩層,此恰渾舉不得,自當分辨。蓋誤汗之後,即有亡陽、漏風諸變,另有專方救逆。雖仲景有「傷寒大下後復發汗,心下痞,惡風者,表未解也,不可攻痞,當先解表」之條;亦因下後發汗,其痞究從誤下所致,又從惡寒上辨出表未解來,自當先解其表,表解乃可攻痞。此外別無汗後復用桂枝明文。更有表裡錯雜之邪,宜先里後表者:若下利清穀,腹脹滿,身疼痛者,則里證急而表證緩,又當先溫其里,後攻其表。必俟下利止而身痛未休,再當消息和解其外,解外仍不離桂枝成法。此中出入變化,具有元機,全要平時體認經文,臨病詳參脈證,則一百一十三方皆無誤用,奚啻桂枝也?

再按桂枝固為太陽主方,而救逆之法,從此方變化者,無論增一味,減一味,其主治各不同。但就原方增減分兩,即另立湯名,治證迥別。如本方加桂即名桂枝加桂湯;重加芍藥即名桂枝加芍藥湯之類是也。另宜逐方詮解,附於本方之後,而總以此方為祖,故以是冠一百一十三方之首。

白話文

【桂枝湯】

在發汗之後,外界的風邪容易侵襲,體內的營氣已受損傷;煩躁是因心神受擾,脈象浮數則屬陰虛,此時怎能再用麻黃湯?改用桂枝湯的原因,並非太陽傷寒適合桂枝湯,而是發汗後再次出現煩躁、脈浮數等症狀,正適合桂枝湯來調理。至於陽明病也有使用桂枝湯的時機,如《傷寒論》所說:「陽明病,若脈遲、汗多且輕微怕冷,表示表證未解,可發汗,宜用桂枝湯。」因陽明病本易多汗,但通常不怕冷而怕熱;若輕微怕寒,顯示太陽表證仍在,應先從太陽經驅散病邪。這並非陽明病適合桂枝湯,而是太陽表證未解才適用。

後文又提到:「陽明病,脈浮、無汗且氣喘者,發汗可癒,宜用麻黃湯。」綜合這兩條可知,當病邪剛從太陽傳入陽明時,需辨別其來源:若源自太陽中風且中風症狀未消,仍按中風治法處理;若源自太陽傷寒且傷寒症狀未退,則按傷寒治法。可見桂枝湯和麻黃湯,分別主治中風與傷寒兩證,是自然不變的準則。

三陰經通常無發汗案例,即使太陰病有「脈浮可發汗」的條文,也非太陰病直接適用桂枝湯,而是因脈浮本應發汗,且方中芍藥、生薑、大棗能安定太陰脾經。若錯誤發汗或誤用下法後表證未解,也可用桂枝湯解肌。所謂「妄汗」,即桂枝證誤用麻黃湯,或麻黃證誤用桂枝湯。且發汗後不可再用桂枝湯;攻下後亦不可輕用,仲景明言禁用。誤下後若脈浮、氣上衝者,方可給予桂枝湯,否則不宜。仲景原文本就清晰易懂,若過度複雜化解讀,反使學者迷惑。

風寒病邪皆由太陽經入侵,故太陽經是治療傷寒的首要關鍵。若根源不清,一開始便易犯錯。因此,引述經文以釐清混淆,臨證時才能準確用方。

桂枝湯雖為太陽病初設,但病程較長者,只要表證未解仍可使用。至於誤汗誤下的情況,須嚴格區分:誤汗可能導致亡陽、漏汗等變證,需專方急救;誤下後若表證未解(如惡寒),仍應先解表,不可先治裡證。另如表裡同病而裡證急迫(如腹瀉、腹脹、身痛),則先溫裡再解表,解表時仍依桂枝湯加減。此類變化需細究經文,臨證時詳察脈象與症狀,方能正確運用一百一十三方,不僅限於桂枝湯。

桂枝湯雖屬太陽經主方,但其衍生方劑加減一味藥或調整劑量,功效即大不相同。如原方加重桂枝稱「桂枝加桂湯」,重用芍藥稱「桂枝加芍藥湯」等,各有主治,應逐一解釋並附於本方之後。因桂枝湯為諸方之源,故列於一百一十三方之首。