傷寒

下集 (28)

1抵當湯

水蛭(三十個熬),虻蟲(三十個去翅足熬),大黃(三兩酒浸),桃仁(三十個去皮尖)

上四味。為末。以水五升。煮取三升。去滓。溫服一升。不下。再服。

抵當。攻血之峻劑也。視桃仁承氣則加猛矣。蓋病不止如狂而至於發狂。則逆血攻心。瞬將危殆。雖表證仍在。難任桂枝攻表。雖少腹硬滿。不事芒硝軟堅。非迅走血分之品。不能斬關取勝。而桃仁大黃。猶以力緩而難膺重寄。故必資水蛭虻蟲。方能直入血道。峻奪其邪。轉逆為順。

然抵當峻劑。從何諦實血證。可以用之無誤。而仲景教人辨證之法。全以小便之利與不利為斷。小便不利。非蓄血證。小便自利。非蓄水證。故經特申言之曰。小便不利者。為無血也。小便自利其人如狂者。血證諦也。諦者審也。又當也。言當審之至當也。

白話文

抵當湯

水蛭(三十個,炒過),虻蟲(三十個,去除翅膀和腳,炒過),大黃(三兩,用酒浸泡),桃仁(三十個,去皮和尖端)。

將以上四味藥研磨成粉末,用五升水煮至剩三升,過濾藥渣,溫熱服用一升。若未見效果,可再服一次。

抵當湯是攻逐瘀血的強效方劑,比桃仁承氣湯更為猛烈。當病情不僅僅是「如狂」(類似發狂),而是發展到真正「發狂」時,表示瘀血已上攻心脈,情況危急。即使仍有表證(外感症狀),也不適合用桂枝湯解表;即使小腹硬滿,也不需使用芒硝軟堅。此時必須使用能迅速進入血分的藥物,才能突破病勢,而單靠桃仁、大黃仍嫌力道不足,難以擔當重任,因此需借助水蛭、虻蟲的藥性,直達血脈,強力驅除病邪,使逆亂的氣血恢復正常。

然而,抵當湯是峻烈之劑,如何確診為血證才能安全使用?張仲景教導的辨證方法,完全以小便是否通利為判斷標準:小便不利,不是蓄血證;小便自利,則非蓄水證。因此《傷寒論》特別強調:「小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也。」「諦」即審慎、確當之意,表示必須仔細辨別至精確無誤。

2抵當丸

水蛭(二十個熬),虻蟲(二十五個去翅足熬),桃仁(二十個去皮尖),大黃(三兩)

上四味。杵分為四丸。以水一升。煮一丸。取七合。服晬時。當自下血。若不下。更服。

同一抵當而變湯為丸。另有精義。經云。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。宜抵當丸。蓋病從傷寒而得。寒主凝泣。血結必不易散。故煮而連滓服之。俾有形質相著得以逗遛血所。並而逐之。以視湯之專取盪滌者。不同也。

白話文

抵當丸

水蛭(二十個,熬製),虻蟲(二十五個,去除翅膀和腳後熬製),桃仁(二十個,去皮和尖端),大黃(三兩)。

將以上四種藥材搗碎後分成四丸。用一升水煮一丸,煮至剩七合藥液,服用後一整天內應會自行排出瘀血。若未排出,可再服用。

雖然同樣是抵當方劑,但將湯劑改為丸劑另有深意。經典記載,傷寒發熱時,若少腹脹滿,按理應小便不利,但若反而小便通暢,表示體內有瘀血,應以瀉下法治療,適合使用抵當丸。此病因傷寒而起,寒氣易使血液凝滯,瘀血結塊不易消散,因此連同藥渣一起煎煮服用,讓藥效能持續作用於瘀血處,逐步將其清除。與湯劑專注於快速沖刷的效果相比,丸劑的作用方式有所不同。

3十棗湯

芫花(熬),甘遂,大戟,大棗(十枚擘)

上上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服加半錢。得快下利後。糜粥自養。太陽中風。下利嘔逆。表解者乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。

硬滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。按下利嘔逆。明是水邪為患。但病屬太陽中風而來。必須表罷可攻。漐漐汗出。有似表證。但發作有惡寒非表矣。頭痛有似表證。但汗出不惡寒。則非表矣。而心下痞。硬滿引脅下痛。乾嘔短氣諸證。

全是水邪內壅之狀。乃知汗出亦屬水氣外蒸頭痛亦屬水邪上逆。主裡而不主表。里未和則宜攻下。但邪在胸脅。與攻胃實不同法。胃實者邪劫津液。責其無水。此則邪搏胸脅。責其多水。若施盪滌腸胃之藥。誅伐無過。反滋變逆。故用芫花甘遂大戟三味。皆逐水之峻藥。別搗為散。

而以大棗作湯。取其甘味載藥入至高之分。分逐水邪。從上而下。此法。今人多畏而不敢用。豈知不如此。水邪何由攻下耶。

白話文

十棗湯

組成:
芫花(炒過)、甘遂、大戟、大棗(十枚,掰開)

製法與服法:
前三味藥等量,分別研磨成細粉。用一升半的水,先煮肥大的紅棗十枚,煮至剩八合水量,濾去渣滓,加入藥粉。體壯者服一錢匕(約1-2克),體弱者服半錢。溫服,建議清晨空腹服用。若服後瀉下不多、病症未除,隔日可加半錢量再服。待劇烈瀉下後,改以稀粥調養身體。

適用症狀:
太陽中風證後,出現下利、嘔逆等症狀,須待表證解除才可攻裡。患者微微汗出、發作有規律,頭痛、心下痞硬脹滿並牽引脅下疼痛,乾嘔、呼吸短促,汗出卻不畏寒,此為表證已解而裡證未和,宜用十棗湯治療。

病機分析:
下利嘔逆明顯是水邪作祟,但因病症源自太陽中風,必待表邪消退方可攻裡。微微汗出看似表證,但發作時不惡寒即非表證;頭痛似表證,但汗出且不畏寒亦非表證。而心下痞硬、脅下痛、乾嘔短氣等,皆為水邪內聚之象。由此可知,汗出實為水氣外蒸,頭痛乃水邪上逆,病機在裡不在表。

裡證未和當攻下,但此邪居胸脅,與腸胃實熱不同——腸胃實熱因津液耗損而燥結,此證則因水邪積聚。若用攻下腸胃之藥,恐傷正氣而加劇病情。故選芫花、甘遂、大戟等峻烈逐水藥,專研為散,配大棗湯送服,藉甘味引藥上行至高處,使水邪自上而下排出。此法今人多畏懼不用,然非如此峻劑,難以攻逐水邪。

4大陷胸湯

大黃(六兩去皮),芒硝(一升),甘遂(一錢匕)

上三味。以水六升。先煎大黃。取二升。去滓。納芒硝。一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。結胸兼涉陽明。仍用本湯。

大陷胸湯。由胸膈直達腸胃。亟從下奪。不用一藥監製。此最猛劣之劑。故曰大。經云。太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。

陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。按動數變遲三十六字。形容結胸之狀如繪。蓋動數為欲傳之脈。遲則不能復傳。陽邪因誤下而內陷。而里飲復與之相格。心下因硬。膈間拒痛。本方雖用硝黃。而關鍵全在甘遂末一味。使下陷之陽邪。上格之水邪。俱從膈間分解。

而硝黃始得成其下奪之功。若不用甘遂。便屬承氣法。不成陷胸湯矣。

又經云。傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。若結胸無大熱者。此為水結在胸膈也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。觀此條云。水結胸脅。而仍主此者。則全資甘遂逐水之功也。

白話文

大陷胸湯

組成與製法:
大黃(六兩,去皮)、芒硝(一升)、甘遂(一錢匕)。
以上三味藥,用六升水,先煎煮大黃,取二升藥液,濾去藥渣後,加入芒硝,煮沸一兩次,再加入甘遂粉末。溫熱服用一升。若藥效迅速通利,則停止後續服用。若結胸症狀同時涉及陽明經,仍可使用此方。

功效與機理:
大陷胸湯的作用從胸膈直達腸胃,迅速通過瀉下驅除病邪。此方未使用任何緩和藥性之藥,為藥性最為峻猛的方劑,故稱「大」。

經典論述:
《傷寒論》記載:太陽病,脈象浮而動數。浮脈主風邪,數脈主熱象,動脈主疼痛,數脈亦主虛弱。若患者頭痛發熱,輕微盜汗卻反而怕冷,表示表證未解。此時若誤用瀉下法,動數脈會轉為遲脈,胸膈內疼痛拒按,胃中空虛,外邪擾動胸膈,導致氣短煩躁、心中鬱悶不適。陽氣內陷,心下因而硬滿,形成結胸,此時應以大陷胸湯治療。

文中「動數變遲」等三十六字,生動描繪結胸的症狀。動數脈本為病邪欲傳變之象,轉為遲脈則病邪無法繼續傳變。陽熱之邪因誤下而內陷,與體內水飲互結,導致心下硬滿、胸膈疼痛拒按。此方雖用芒硝、大黃,但關鍵在於甘遂粉末,能促使下陷的陽邪與上逆的水飲從胸膈分解,芒硝、大黃方能發揮瀉下之功。若不用甘遂,則屬承氣湯的治法,而非陷胸湯。

另《傷寒論》提到:傷寒十餘日,熱邪結於體內,若仍有往來寒熱,應予大柴胡湯;若結胸但無明顯熱象,則為水飲結於胸膈,僅頭部微汗出者,以大陷胸湯主治。此條文指出「水結胸脅」仍用此方,全賴甘遂的逐水功效。