《傷寒尋源》~ 下集 (1)
下集 (1)
1. 桂枝湯
上五味。㕮咀。以水七升。微火煮取三升。去滓。適寒溫服一升。服已。須臾啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令大汗如水流漓。病必不除。若一服汗出。病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗重服。依前法。又不汗。小促役其間。半日許令三服盡。
若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病症猶在者。更作服。若汗不出者。乃服二三劑。禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭惡等物。此太陽中風主治之方也。經云。太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者。熱自發。陰弱者。汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。
桂枝主之。衛強故陽脈浮。營弱故陰脈弱。衛本行脈外。又得風邪相助。則其氣愈外浮。陽主氣。風為陽邪。陽盛則氣易蒸。故陽浮者熱自發也。營本行脈內。更與衛氣不諧。則其氣愈內弱。陰主血。汗為血液。陰弱則液易泄。故陰弱者汗自出也。嗇嗇惡寒。內氣虛也。淅淅惡風。
外體疏也。惡寒未有不惡風。惡風未有不惡寒。二者相因。所以經文互言之。翕翕發熱。乃就皮毛上形容。鼻鳴。陽邪壅也。乾嘔。陽氣逆氣。太陽中風之病狀如此。諦實此證。宜用此方。凡欲用仲景方。先須辨證也。
愚按本方主以桂枝者。以桂枝能入營而作汗。非徒取其能驅風也。輔以芍藥者。以芍藥能和營而息風。非徒取其能止汗也。桂枝得芍藥。於發汗之中。仍寓斂液之義。芍藥得桂枝。於益血之內。仍收化氣之功。而桂枝又藉生薑之力。攘之於外。以導風邪之出路。芍藥又得甘草大棗之力。安之於內。以斷風邪之入路。凡讀仲景方。宜深求制方之義。
再按仲景於桂枝湯一方。獨自注云。桂枝本為解肌。解肌者。乃解肌表之邪。不使擾動營血。以是示微發汗於不發汗之中也。而要之桂枝本入營作汗之品。賴有芍藥以收斂汗之功。今人誤謂桂枝一味。能固衛而斂汗。失之遠矣。觀其服法云。服已須臾歠熱稀粥一升。以助藥力。
溫覆令一時許。遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓。此段斡旋之法。具有精義。歠熱稀粥者。欲藉穀氣以助營血而資其汗。若如水流漓。則營弱者益不能勝。故曰病必不除。此中用法之妙。全在營衛強弱上討消息。處桂枝湯方者。先須參透此一關。
再按經文云。太陽病。頭痛發熱汗出惡風者。桂枝湯主之。此與前條太陽中風陽浮陰弱一段大同小異。何所取而重疊其文耶。殊不知彼條言太陽中風。乃昭揭中風之病狀而示之以主方。此條渾言太陽病。則如所云頭項強痛惡寒。乃中風傷寒公共之太陽病。即如本條之頭痛發熱惡風。
亦太陽中風傷寒之公共證。更何所辨而知其孰宜麻黃孰宜桂枝耶。其關鍵全以汗出為辨。汗出便是桂枝的對之證。若汗不出而發熱脈浮緊者。是麻黃證。誤用桂枝之辛熱。而益以芍藥之酸收。則寒邪凝結。漫無出路。變證蜂起。即顯犯桂枝之大禁矣。此仲景教人辨證之法也。
桂枝湯有禁用三法。用桂枝者不可不知。其一曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。夫脈浮緊發熱汗不出。是寒傷營之脈證。宜麻黃湯主治。脈浮緩發熱汗自出。是風傷衛之脈證。宜桂枝湯主治。今見寒傷營之脈證。即不得主用風傷衛之治法。以其同見頭項強痛惡寒之太陽病。
同見浮脈。最易牽混。故重言之曰常須識此。勿令誤也。不此之察而誤用之。其人營氣本實。邪無出路。不能外泄。勢必上湧。又得辛熱酸斂之性。怫鬱其營中之血。不至吐膿血不止。故曰凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。至若酒客病不可與桂枝。得湯則嘔。仲景即自注云。
以酒客不喜甘故也。諸家皆以酒客胃中濕熱素盛。故得之便滿逆而嘔。則由此而類推之。凡感外邪而中挾溫熱者。其不可亂用桂枝也審矣。予每見今人誤認桂枝湯為斂汗之藥。凡遇濕溫風熱等證。見其汗出熱不解。竟敢恣用桂枝而無忌。此又仲景當日意料之所不及。用之貽誤。
不自咎其辨證之不清。反謂古方之難用。而鑑此者轉引叔和桂枝下咽陽盛則斃之說。實其言以相戒。其亦勿思之甚也矣。
桂枝之禁例既明。則凡見頭項強痛惡寒之太陽病。而汗出脈浮緩者。主以桂枝之解肌而無疑矣。解肌者乃解其肌表之邪。而仍欲使之微似有汗也。故經中又指桂枝曰發汗。欲發汗而仍不欲大發其汗。故又曰和。和則發汗之機必不迅。故他方皆刻期取效。而桂枝服後。病證仍在。
仍宜作服。觀其服法云。若一服汗出。病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗重服。依前法。又不汗。後服小促役其間。半日許令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證仍在。更作服。若汗不出。乃至二三劑。以是為調和營衛。解肌發汗。一定不易之法。但須辨證明晰。
用當其病。即未遽效。仍堪復進。以視麻黃湯之大發其汗。固有間也。
再太陽病以風傷衛寒傷營二證。分主桂枝麻黃二法。其說始於許學士。而前明方中行及國朝如喻嘉言程郊倩輩。皆仍其說。唯柯韻伯謂桂枝湯一方。凡頭痛發熱惡風惡寒其脈浮弱汗自出者。不拘何經。不論中風傷寒雜病。鹹得用此發汗。若妄汗妄下而表不解者。仍當用此解肌。
推柯氏之意。蓋以仲景於桂枝湯。散見於他經。而用之者亦多。故主論若此。而予就經文細繹之。如經所云傷寒發汗解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯一條。柯氏殆據此以為傷寒亦宜桂枝之證。而不知經文明言傷寒發汗解。其用麻黃髮汗可知矣。半日許復煩。脈轉浮數。
則因發汗之後。在外之風邪易襲。而在內之營氣已傷。煩因心擾。數屬陰虛。奚堪復任麻黃。其改用桂枝者。非太陽傷寒之宜桂枝。乃發汗後復煩脈浮數之的宜桂枝也。至陽明病之亦有用桂枝者。若經雲陽明病。脈遲。汗出多微惡寒者。表未解。可發汗。宜桂枝湯是也。按陽明本自多汗。
但不惡寒而惡熱。今微惡寒。則太陽之表證未罷。亟當從太陽領出其邪。此又非陽明病之宜桂枝。乃太陽表未解之的宜桂枝也。且其下文又云。陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。合此二條觀之。要知邪自太陽初入陽明。須察其邪自太陽中風而來。而中風證未罷。
仍當從中風主治之法。邪自太陽傷寒而來。而傷寒證未罷。仍當從傷寒主治之法。益見桂枝麻黃。分主中風傷寒二證。為天然不易之定法矣。至三陰經本無發汗之例。雖太陰病有脈浮可發汗之條。亦非太陰病宜用桂枝。亦以脈浮自當發汗。而本方芍藥生薑大棗。亦得資以奠安太陰。
若謂妄汗妄下之後而表未解者。亦宜用此解肌。試思何謂妄汗。正謂桂枝證誤用麻黃。麻黃證誤用桂枝耳。且發汗後不可更用桂枝湯。下後不可更用桂枝湯。仲景設有明禁。其誤下後間有宜桂枝者。亦須察其脈浮。其氣上衝者。方可與之。若不爾者。不可與也。仲景經文。本自明白易曉。
若如柯氏所云。則求之多歧。適以滋亂。轉使後之學者。漫無頭緒可尋。況風寒之邪。皆從太陽而入。太陽一經。實為傷寒家開手第一工夫。此等源頭不清。開手便錯。余故不憚援引經文。以直破其惑。而臨證處方。庶有把握。不致淆亂矣。
再按桂枝湯固為太陽初病時立法。而日久亦有宜用之者。總以外證未解為辨。至柯氏所指誤汗誤下兩層。此恰渾舉不得。自當分辨。蓋誤汗之後。即有亡陽漏風諸變。另有專方救逆。雖仲景有傷寒大下後復發汗。心下痞。惡風者。表未解也。不可攻痞。當先解表之條。亦因下後發汗。
其痞究從誤下所致。又從惡寒上辨出表未解來。自當先解其表。表解乃可攻痞。此外別無汗後復用桂枝明文。更有表裡錯雜之邪。宜先里後表者。若下利清穀。腹脹滿。身疼痛者。則里證急而表證緩。又當先溫其里。後攻其表。必俟下利止而身痛未休。再當消息和解其外。解外仍不離桂枝成法。
此中出入變化。具有元機。全要平時體認經文。臨病詳參脈證。則一百一十三方。皆無誤用。奚啻桂枝也。