傷寒

中集 (1)

1中集

2發熱

凡發熱,必察其表裡有無兼證,而後可窮其致熱之因。其但發熱而表裡別無兼證者,此內傷發熱,不在此例。所謂兼證者:以外兼頭痛、惡寒、身疼、腰痛等證,此邪在表者也;內兼煩渴、胸腹痛、不大便或下利等證,此邪在裡者也。發熱特其見端耳,必互勘明確,辨證方的。

凡發熱必責重太陽者,以太陽屬表,統司營衛,而為諸陽之主氣。經云:「陽者衛外而為固也。」外邪之傷人,多由於衛之不固,故論外感病,必自太陽起。然太陽雖主表,而其根起於至陰,此實表裡上下,互相呼應。故由太陽而陽明、而少陽,以及三陰,皆互見發熱證詳列於後。

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒,不即發熱也。其惡寒,正發熱之機也。論中所稱為太陽病者,即指此脈此證而言;他經皆仿此。

太陽中風,發熱有汗,其脈浮緩。風則傷衛,宜桂枝以解肌。太陽傷寒,發熱無汗,其脈浮緊。寒則傷營,宜麻黃以發汗。然桂枝證,全在歠熱稀粥以助藥力,取其漐漐微似有汗,不可令如水流漓。至麻黃證,始取大發其汗。此麻黃、桂枝分治風寒,截然二法,不能混同施治。其或風寒兩傷。

營衛同病。經云:「太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。」又云:「傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。」蓋中風脈宜浮緩,而反見浮緊之脈;傷寒脈宜浮緊,而反見浮緩之脈,即易桂枝、麻黃之成法,而主用大青龍湯大發其汗。

此仲景治風寒之法,成方具在。而或謂仲景之法,詳於風寒,略於溫熱,此大不然。仲景於風寒之外,特揭明太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病,此其辨證最要之訣。所以與風寒異者,全在「渴不惡寒」四字。風寒發熱,必兼惡寒;今不惡寒,此宜辨者也。風寒發熱,口全不渴,必待傳變之後,口始作渴;今病初起即渴,此又宜辨者也。又有所謂濕溫者。經云:「濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如似熏黃。」又云:「太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。」此仲景但言濕不言溫也。而以論中所列種種濕證,加以發熱而渴不惡寒,則濕溫之情狀,自可比類而得。

至於熱病,仲景明云:「太陽中熱者,暍是也。其人汗出、惡寒、身熱而渴也。」此與溫病同一口渴,而暍病惡寒,溫病不惡寒,又自有別。仲景處以人參白虎湯,則不惟有其法,而並有其方矣。此太陽病初起發熱辨證之大法,乃傷寒切實下手工夫。

有謂翕翕發熱者,但表不里也。有謂蒸蒸發熱者,自里而表也。太陽主表,其發熱必兼頭項強痛、身疼痛等證。此皆太陽之部署,純乎表者也。至陽明發熱,則兼有煩滿、口渴等證;少陽發熱,則兼有胸脅滿痛、口苦、喜嘔等證。而其脈皆主浮。太陽之脈,或浮緩、或浮緊;陽明之脈浮大。

白話文

發熱

凡是發熱,必須觀察患者是否有表證或裡證的兼症,才能探究發熱的原因。如果單純發熱而無其他表裡兼症,則屬於內傷發熱,不在這裡討論的範圍。所謂兼症,是指:

  • 表證:如頭痛、怕冷、全身疼痛、腰痛等,這是外邪在表的表現。
  • 裡證:如煩躁口渴、胸腹疼痛、便秘或腹瀉等,這是邪氣在裡的表現。發熱只是症狀之一,必須綜合觀察,才能準確辨證。

發熱通常與太陽經關係密切,因為太陽經主表,統領營衛之氣,是陽氣的主要來源。經典提到:「陽氣的作用是護衛體表,使外邪不易入侵。」外邪之所以能侵犯人體,往往是因為衛氣不固,因此外感病多從太陽經開始。然而,太陽經雖主表,但其根源在於至陰(腎),這說明表裡上下是相互聯繫的。所以從太陽經到陽明經、少陽經,乃至三陰經,都可能出現發熱的症狀,後文會詳細說明。

太陽病的典型表現是脈浮、頭頸僵硬疼痛、怕冷,但不一定立即發熱。怕冷正是即將發熱的前兆。經典所稱的「太陽病」,就是指這些脈象和症狀;其他經的病證也以此類推。

  • 太陽中風:發熱、出汗,脈浮緩。風邪傷衛氣,適合用桂枝湯解肌發汗。
  • 太陽傷寒:發熱、無汗,脈浮緊。寒邪傷營氣,適合用麻黃湯發汗。

桂枝湯的關鍵在於服藥後喝熱粥以助藥力,讓身體微微出汗,不可大汗淋灕。而麻黃湯則需大發汗。這兩種方法針對風寒不同,不可混淆。

若風寒同時侵犯營衛,經典提到:「太陽中風,脈浮緊,發熱怕冷,全身疼痛,無汗且煩躁者,用大青龍湯。」又說:「傷寒脈浮緩,身體不疼但沈重,症狀時輕時重,無少陰證者,也可用大青龍湯發汗。」這是因為中風本應脈浮緩,卻出現浮緊脈;傷寒本應脈浮緊,卻出現浮緩脈,此時改用大青龍湯,而非桂枝湯或麻黃湯。

有人認為張仲景的治法詳於風寒,略於溫熱,這是不對的。仲景特別指出:「太陽病發熱、口渴、不怕冷者,是溫病。」這與風寒的區別關鍵在於「口渴、不怕冷」。風寒發熱通常伴隨怕冷,而溫病則否;風寒初期不口渴,溫病則一開始就口渴。

此外,還有「濕溫」一證。經典提到:「濕病表現為全身疼痛、發熱、膚色如熏黃。」又說:「太陽病,關節疼痛煩悶,脈沈細者,稱為濕痹。」仲景雖未直接提到「溫」,但結合發熱、口渴、不怕冷等症狀,可推知濕溫的特徵。

至於熱病(中暑),仲景明確指出:「太陽中熱即中暑,症狀為出汗、怕冷、發熱且口渴。」這與溫病同樣口渴,但中暑會怕冷,溫病則否,兩者不同。仲景用人參白虎湯治療,不僅有治法,也有具體方劑。

發熱的表現有多種:

  • 翕翕發熱:熱在表,不在裡。
  • 蒸蒸發熱:熱從裡透發到表。

太陽經主表,發熱時多伴隨頭頸僵硬、全身疼痛等純表證。陽明經發熱則兼有煩悶、口渴等;少陽經發熱則有胸脅脹滿、口苦、易嘔吐等。這些證候的脈象都以浮為主:

  • 太陽脈:浮緩或浮緊。
  • 陽明脈:浮大。