傷寒

中集 (2)

1發熱

少陽之脈浮弦。若脈沉而不浮,三陰證中亦互見發熱證。其發熱同,而所以致熱之因不同,不得以發熱為邪在表,概從太陽發表例施治。

陽明發熱,與太陽異者。經云:「陽明病外證云何?」答曰:「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。」蓋始則惡寒發熱,今惡寒自罷,雖汗出而熱仍不解者,即轉屬陽明之候。當此時,無論風寒暑濕,所感不同,而同歸火化。陽明病,仲景有發汗之禁,而治法宜分經府。其熱雖甚而尚在於經者,

宜以甘寒直撤其熱。如經云:「傷寒若吐若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之是也。」其邪已入腑而猶汗出發熱者,如經云:「太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。」又云:「陽明病發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯是也。」

少陽發熱。仲景亦申發汗之禁。少陽病本主往來寒熱,而亦有發熱屬少陽者,必兼脅下滿心煩喜嘔諸證,且其脈必弦。故經云:「傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。」又云:「傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。」

蓋脅痛嘔渴,已明見少陽之半里證。雖發熱表證未除,不得從太陽發表之例,而當以大小柴胡湯,半表半裡治之也。又曰:「傷寒脈弦細,頭痛發熱者屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和則煩而悸。」蓋弦為少陽之定脈,細則邪不在表。仲景恐人以頭痛發熱,誤為太陽證,故明指之曰:「此屬少陽。」而又申言之曰:「少陽不可發汗。」其所以辨其發熱之屬少陽者,前二條以證辨,此一條以脈辨也。

太陰發熱者,其脈不浮而沉,而更兼吐利腹痛諸證。經云:「病發熱惡寒頭痛身疼吐下者,此屬何病?」答曰:「此名霍亂。霍亂自吐下。又利止復更發熱也。」吐利本太陰病,利止復熱者,陰病轉陽也。既已轉陽,其脈當浮。故又曰:「太陰病脈浮者可發汗,宜桂枝湯。」吐下之後,津液已傷,復又往往口渴發熱。故又曰:「霍亂頭痛發熱,身疼痛。熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中湯主之。」此與陽經之發熱,治各不同也。

少陰病發熱,最易與太陽牽混。故仲景於大青龍證,必辨其無少陰證者,方取大發其汗。而又申言之曰:「少陰病,脈沉細數,病為在裡,不可發汗。」又曰:「少陰病脈微不可發汗,亡陽故也。」則少陰之不可發汗明矣。陰病必當轉陽。故曰:「少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者不死。」蓋太陽寒水之氣,與少陰君火,相濟為用。此之吐利,少陰為寒所抑,茲得陽熱之氣,而其氣還返於太陽,故反發熱不死也。然何以辨其為少陰之發熱也?經云:「少陰之為病,脈沉細,但欲寐也。」沉細為少陰之定脈,但欲寐為少陰之定證。且太陰病吐利,手足自溫,此則手足逆冷。

白話文

發熱

少陽脈象浮弦,若脈沈而不浮,三陰證中也常出現發熱的症狀。雖然同樣是發熱,但導致發熱的原因不同,不能單純認為發熱是邪氣在表,就一概按照太陽病的發汗方法治療。

陽明病的發熱與太陽病不同。經典問:「陽明病的外在表現是什麼?」回答:「身體發熱、自發出汗、不怕冷,反而怕熱。」起初可能怕冷發熱,但當惡寒消失後,即使出汗熱仍不退,就是轉為陽明病的徵兆。此時無論感受風寒暑濕哪種邪氣,最終都會化為火熱。陽明病時,張仲景禁止發汗,治療方法應區分經證與腑證。若熱勢雖盛但仍停留在經脈的,適合用甘寒藥物直接清熱。如經典所述:「若傷寒經吐下治療後,七八日仍未緩解,熱邪結於體內,表裏俱熱,時常怕風、極度口渴、舌乾燥煩躁、想喝大量水的,可用白虎加人參湯。」若邪氣已侵入腑臟卻仍出汗發熱,如經典所說:「太陽病三日,發汗後未解,熱氣蒸騰的,屬於胃熱,用調胃承氣湯。」又說:「陽明病發熱出汗過多的,應急下,宜用大承氣湯。」

少陽病的發熱,張仲景同樣禁止發汗。少陽病原本表現為寒熱交替,但也有單純發熱屬少陽的情況,此時必伴有脅下脹滿、心煩、易嘔吐等症狀,且脈象必弦。經典提到:「傷寒四五日,身熱惡風、頸項僵硬、脅下脹滿、手腳溫暖且口渴的,用小柴胡湯。」又說:「傷寒發熱,出汗後未解,心下痞硬、嘔吐腹瀉的,用大柴胡湯。」脅痛、嘔吐、口渴等症狀已明確顯示為少陽半表半裏證。即使有發熱表證未解,也不能按太陽病發汗,而應以大小柴胡湯調和半表半裏。書中也強調:「傷寒脈弦細、頭痛發熱屬少陽。少陽不可發汗,誤汗會導致譫語,這是胃熱所致,胃氣調和則病癒,否則會心煩心悸。」弦脈是少陽的典型脈象,細脈則表示邪氣不在表。張仲景擔心有人將頭痛發熱誤認為太陽證,因此明確指出:「此屬少陽」,並重申:「少陽不可發汗。」辨別發熱屬少陽的方式,前兩條靠症狀,此處則靠脈象。

太陰病發熱時,脈象不浮而沈,且伴有嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。經典問:「病發熱惡寒、頭痛、身痛、吐瀉屬何病?」答:「此為霍亂。霍亂自發吐瀉,腹瀉停止後又再發熱。」嘔吐腹瀉本為太陰病症狀,腹瀉止後發熱,表示陰病轉陽。轉為陽證後,脈象應浮。因而又說:「太陰病脈浮的可發汗,宜用桂枝湯。」吐瀉後津液受損,常會口渴發熱。故稱:「霍亂頭痛發熱、身疼痛,熱重想喝水的用五苓散;寒重不想喝水的用理中湯。」這與陽經的發熱治法不同。

少陰病發熱最容易與太陽病混淆,因此張仲景在大青龍湯證中,必先確認無少陰證才敢大發汗,並強調:「少陰病脈沈細數,病在裏,不可發汗。」又說:「少陰病脈微弱不可發汗,因會亡陽。」明確指出少陰病不可發汗。陰病若轉陽則好轉,故稱:「少陰病吐瀉、手足不冰冷反而發熱的不會死。」太陽寒水之氣與少陰君火相輔相成。此處吐瀉是因少陰受寒壓制,待陽熱之氣恢復,氣機回歸太陽,故反發熱而不致死。如何辨別少陰發熱?經典雲:「少陰病的表現是脈沈細、嗜睡。」沈細是少陰典型脈象,嗜睡是少陰典型症狀。且太陰病吐瀉時手腳尚溫,少陰病則手腳冰冷。