《傷寒尋源》~ 下集 (3)
下集 (3)
1. 茯苓桂枝甘草大棗湯
茯苓（半斤），桂枝（四兩去皮），甘草（二兩炙），大棗（十二枚擘）
上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓。減二升。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。作甘瀾水法。取水三斗。置大盆內。以杓揚之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。
發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。此湯主之。按心下悸。是心陽虛。臍下悸。是腎氣動。腎氣一動。便有凌心之勢。若俟其奔豚既作。則補救已晚。亟當乘此欲作未作之時。預伐其謀。桂枝保心氣。茯苓泄腎邪。甘草大棗培土製水。煮以甘瀾水。取其力薄。不致助水也。
再論桂枝加桂湯。不用茯苓者。以氣已從少腹上衝心。難恃茯苓滲泄之力。故寄重任於桂枝。以助心陽而伐腎氣。此則水勢尚在下焦。尚堪培土以制水也。
白話文：
茯苓桂枝甘草大棗湯
藥方：茯苓半斤，桂枝四兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十二枚（掰開）。將以上四味藥材，用甘瀾水一斗先煮茯苓，煮到剩下八升，再加入其他藥材，煮到剩下三升，過濾掉藥渣，溫熱服用一升，一天服用三次。甘瀾水的製作方法：取水三斗，放在大盆裡，用勺子攪拌，水面出現五六千個像珍珠一樣的小泡泡，取這些水使用。
這個方子用於發汗後，患者肚臍下悸動，感覺好像要發生奔豚病（一種氣衝上逆的病症）的狀況。按壓心口悸動，是心陽虛弱；肚臍下悸動，是腎氣亢盛。腎氣一亢盛，就會衝擊心臟。如果等到奔豚病發作，再補救就太晚了，必須在症狀即將發作但尚未發作時，及時預防。桂枝保護心氣，茯苓排除腎邪，甘草大棗滋養脾土以制約水邪。用甘瀾水煎煮，因為甘瀾水藥力較弱，不至於助長水邪。
再談談桂枝加桂湯，這個方子不用茯苓的原因是，因為氣已經從下腹部衝擊到心臟，難以依靠茯苓的滲泄作用，所以主要依靠桂枝，來幫助心陽，抑制腎氣。這時水邪還在下焦，還能透過滋養脾土來制約水邪。
2. 桂枝去桂加茯苓白朮湯
芍藥，白朮，茯苓，生薑（各三兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚擘）
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。小便利則愈。
此治太陽里水法也。經云。服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿。微痛。小便不利者。本方主之。按頭項強痛。翕翕發熱。明是桂枝湯證。乃服湯已。或下之。而本證仍在。反加無汗。汗不外出。水氣停於心下。因而滿痛。但滿而不硬。痛而尚微。又非誤下結胸之比。
皆因小便不利。膀胱之水不行。致中焦之氣不運。雖見太陽諸證。病恰在府而不在經。病不在經。不當攻表。自宜去桂。病已入府。法當行水。宜加苓朮培土製水。而姜芍甘棗。乃得協成利水散邪之功。以其證本太陽。故雖去桂而仍以桂枝名湯也。
按此條。方中行謂中風兼寒。故桂枝及下法皆誤。喻嘉言亦從其解。而程郊倩又以中氣虛津液少立論。總覺牽強附會。與方義不甚相合。惟柯韻伯主太陽府病立論。王晉三亦以為治太陽里水法。則理路乃覺清晰。而方義亦屬熨貼。今從之。
白話文：
桂枝去桂加茯苓白朮湯
藥方：芍藥、白朮、茯苓、生薑（各三兩）、炙甘草（二兩）、大棗（十二枚，掰開）。
用法：以上六味藥材，加水八升，煮成三升，去渣，溫熱服用一升。小便通暢則病癒。
此方治療太陽經裡有水飲的病症。經書記載，服用桂枝湯後，有些人會腹瀉，但頭痛、頸項僵硬、發熱惡寒、無汗、心下滿悶微痛、小便不利等症狀仍然存在。本方就是針對這種情況而設的。頭痛、頸項僵硬、發熱惡寒，明顯是桂枝湯適用的症狀，但是服用桂枝湯後，雖然腹瀉了，但原來的症狀未見好轉，反而更加無汗，汗液無法排出，水氣停留在心下，導致心下滿悶微痛。這種滿悶感不堅硬，疼痛也較輕微，與誤服藥物導致的結胸病症不同。
這些症狀都是因為小便不利，膀胱中的水液無法排出，導致中焦氣機運行不暢。雖然出現了太陽經的諸多症狀，但病邪卻停留在臟腑之中，而非經絡。既然病不在經絡，就不應該再用發汗的藥物，所以去掉了桂枝。由於病邪已入臟腑，應當利水，因此添加茯苓、白朮來健脾利濕。而生薑、芍藥、甘草、大棗則輔助利水散邪的作用。因為此方治療的症狀本屬於太陽經，所以雖然去掉了桂枝，仍以「桂枝」二字命名此方。
關於此方的病機，有人認為是中風兼寒，所以使用桂枝和下瀉的方法都是錯誤的，喻嘉言也同意這種說法；也有人認為是中氣虛弱，津液不足，但這些說法都略顯牽強，與方義不太相符。只有柯韻伯認為是治療太陽經臟腑病的說法，以及王晉三認為是治療太陽經裡有水飲的說法，才比較清晰合理，也符合方劑的功效。因此，我們採納後者的觀點。
3. 桂枝人參湯
桂枝（四兩去皮），甘草（四兩炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）
上五味。以水九升。先煎四味。取五升。納桂枝。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。
此理中加桂枝而易其名也。經云。太陽病。外證未除。而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。此湯主之。蓋因誤下則裡虛。裡虛則熱入。裡虛不能內守。遂協同外熱。變而為利下不止。而必又心下痞硬。邪滯上焦。猶兼半表。故曰表裡不解。夫下利不止。
何以不用四逆以救里。以表熱未罷也。心下痞硬。何以不用瀉心以清裡。以裡氣已虛也。此證輒防陽併入陰。故不但瀉心中芩連不可用。即桂枝湯中芍藥亦不可用。乃取桂枝行陽於外以解表。理中助陽於內以止利。此表裡兩解之治法也。
白話文：
桂枝人參湯
桂枝（去皮四兩）、甘草（炙四兩）、白朮（三兩）、人參（三兩）、乾薑（三兩），以上五味，加水九升，先煎除桂枝外的四味藥，煎至五升，再放入桂枝，繼續煎煮至三升，過濾藥渣，溫熱服用一升，每天服用兩次，晚上再服用一次。
這個方劑是理中湯加了桂枝，並改了名字。經書上說，太陽病，外在症狀還沒消除，卻多次服用瀉下藥，導致裡面的熱氣更盛，腹瀉不止，心下痞硬，表裡症狀都未解除，這個方劑就可以治療。這是因為錯誤地使用了瀉下藥，導致內虛，內虛則熱邪內侵，內虛無法抵禦裡面的熱邪，於是與外來的熱邪互相影響，造成腹瀉不止，並且心下痞硬，邪氣阻塞上焦，還兼有表證，所以稱為表裡不解。
為什麼不用四逆湯來救治裡虛呢？因為表證的熱邪還沒消除。為什麼不用瀉心湯來清除裡面的邪熱呢？因為裡面的元氣已經虛弱了。這種病症要防止陽氣併入陰分，所以不單單瀉心湯中的黃芩、黃連不能用，就連桂枝湯中的芍藥也不能用。於是選用桂枝溫陽解表，理中湯溫陽益氣止瀉，這就是表裡雙解的治療方法。
4. 葛根黃連黃芩湯
葛根（半斤），黃連（三兩），黃芩（二兩），甘草（二兩炙）
上四味。以水八升。先煮葛根。減二升。納諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。
此桂枝證誤下救逆之法。非葛根湯之變制也。經云。太陽病。桂枝證。醫反下之。利遂不止。脈促者表未解也。喘而汗出者。此湯主之。夫誤下致利。亦有陽盛陽虛之別。但下利脈不應促而反促者。此屬表未解之診也。邪束於表。陽擾於內。喘而汗出。乃表裡俱熱之象。則治表不宜用桂枝。而當改葛根以解表。治里不宜用理中。而反取芩連以清裡矣。
按此當與前條桂枝人參證參看。柯韻伯曰。上條脈證是陽虛。此條脈證是陽盛。上條表熱裡寒。此條表裡俱熱。上條表裡俱虛。此條表裡俱實。同一協熱利。同是表裡不解。而寒熱虛實。攻補不同。補中亦能解表。亦能除痞。寒中亦能解表。亦能止利。神化極矣。
白話文：
葛根黃連黃芩湯
將葛根（250克）、黃連（150克）、黃芩（100克）、炙甘草（100克）四味藥材，用8000毫升的水，先煮葛根，煮到剩下6000毫升，再加入其他藥材，繼續煮到剩下2000毫升，過濾掉藥渣，分次溫服。
這是針對《傷寒論》中桂枝證誤下（瀉下）後，出現逆證（病情加重）的治療方法，並非葛根湯的變通方劑。經書記載，太陽病（外感病）出現桂枝證（發熱、頭痛、惡寒等症狀），醫生卻錯誤地使用瀉下法治療，導致腹瀉不止，脈搏快速，這是因為表證（外感邪氣）未解。患者出現喘息並出汗的情況，則可用此方治療。誤下導致腹瀉，也有陽盛和陽虛的區別，但如果腹瀉且脈搏反常地快速，則表示表證未解。邪氣束縛於表，陽氣擾動於內，喘息並出汗，是表裡俱熱的表現。因此，治療表證不宜使用桂枝，而應改用葛根解表；治療裡證不宜使用理中湯溫補，而應使用黃芩、黃連清熱瀉火。
這方劑應該與前面提到的桂枝人參湯一起參考理解。柯韻伯說：前面一方的脈症是陽虛，這一方的脈症是陽盛；前面一方是表熱裡寒，這一方是表裡俱熱；前面一方是表裡俱虛，這一方是表裡俱實。雖然都是腹瀉伴隨表裡不和，但寒熱虛實卻不同，因此攻補方法也不同。溫補藥也能解表、除痞，寒涼藥也能解表、止瀉，中醫的奧妙真是神乎其技。
5. 桂枝去芍藥湯
於桂枝湯方內去芍藥。余依前法。
此當與上條葛根黃連黃芩湯證參看。經云。太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。按下後脈促。同屬表未解之診。而促脈中又有陽盛陽虛之別。誤下脈促。雖與上條同。然既無下利不止之證。又無喘而汗出之證。但見胸滿。而又非結胸硬痛者比。則胸滿非下後陽邪之內陷。
實因下後陰邪之上搏。但當扶陽逐邪。不宜再益陰氣。故治法仍主桂枝。而方中芍藥。自在急刪之列也。
白話文：
桂枝去芍藥湯，就是從桂枝湯的藥方中去掉芍藥，其他藥物和用法都與桂枝湯相同。
這個方劑應該參考之前的葛根黃連黃芩湯的病症。經書記載，太陽病（感冒）之後服用瀉下藥，脈搏急促，胸部滿悶的，就用桂枝去芍藥湯治療。瀉下後脈搏急促，都屬於表證未解的症狀，但急促脈搏裡又有陽盛和陽虛的區別。瀉下後脈搏急促，雖然和葛根黃連黃芩湯的症狀相似，但是既沒有持續腹瀉的症狀，也沒有喘氣且出汗的症狀，只是胸部滿悶，而且又不是像結胸那樣硬痛，那麼胸悶就不是瀉下後陽邪內陷造成的。
實際上是瀉下後陰邪從下往上衝擊造成的。治療方法還是要扶助陽氣，驅除邪氣，不應該再增加陰氣。因此治療方法仍然是以桂枝為主，而方子裡面的芍藥，當然就應該去除。