《傷寒尋源》~ 下集 (6)
下集 (6)
1. 麻黃杏仁甘草石膏湯
麻黃（四兩去節），杏仁（五十個），甘草（二兩炙），石膏（半斤碎綿裹）
上四味。以水七升。先煮麻黃。減二升。去上沫。納諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。
此即麻黃湯去桂枝而加石膏也。即用以治發汗及下後。汗出而喘之證。然必審無大熱。方可用之。有大熱者。恐兼里證。無大熱者。明是表邪未徹。留戀在肺。肺主衛。故仍宜麻杏直泄肺邪。去桂枝者辛熱之性。不宜再擾動營血也。加石膏者。降肺金清肅之氣。用以生津而保液也。
中風之誤下而喘者。用厚朴杏仁加入桂枝湯中。傷寒汗及下後而喘者。用石膏加入麻黃湯中。喻嘉言曰。仲景正恐人以傷寒已得汗之證。認為傷風有汗。而誤用桂枝。故特出汗後下後兩條。示以同歸麻黃一治之要。益見營衛攸分。而成法不容混施矣。
程郊倩曰。喘而汗出脈必浮數。可去桂枝之熱。而加石膏之涼亦脈浮數者可發汗之一徵也。
白話文：
麻黃杏仁甘草石膏湯
方劑組成：麻黃（四兩，去節）、杏仁（五十個）、炙甘草（二兩）、石膏（半斤，用綿布包碎）。
使用方法：以上四味藥材，用七升水煎煮，先煮麻黃，煮至剩五升，去除浮沫，再加入其他藥材，繼續煎煮至剩二升，過濾掉藥渣，溫服一升。
此方是麻黃湯去除桂枝，加入石膏而成。用於治療發汗或下瀉之後，出現汗出喘息的症狀。但必須確定沒有明顯的裡熱才能使用，如有明顯裡熱，恐怕兼有裡證；若無明顯裡熱，則表明表邪未盡排出，停留在肺部，因為肺主衛氣，所以仍需用麻黃、杏仁直接疏泄肺邪。去除桂枝是因為其辛熱的性質，不宜再次擾動營血。加入石膏，則能清降肺金，肅清肺氣，以達到生津止渴，保持津液的作用。
中風導致誤下而喘息的，則在桂枝湯中加入厚朴、杏仁；傷寒發汗或下瀉後喘息的，則在麻黃湯中加入石膏。喻嘉言說：張仲景擔心有人將傷寒已發汗的症狀誤認為傷風而誤用桂枝，所以特別列出汗後、下後兩條，以說明它們都可用麻黃湯治療，更加體現了營衛的區別，以及治療方法不能混淆的原則。
程郊倩說：喘息且汗出，脈象必定浮數，可以去除桂枝的溫熱之性，而加入石膏的寒涼之性。脈象浮數也是可以發汗的一個徵兆。
2. 大青龍湯
麻黃（六兩去節），桂枝（二兩去皮），甘草（二兩炙），杏仁（五十粒去皮尖），生薑（三兩切），大棗（十二枚擘），石膏（如雞子大碎）
上七味。以水九升。先煮麻黃。減二升。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗出多者溫粉撲之。一服汗者停後服。汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也。
此即合麻桂二方。去芍藥而加石膏也。按桂枝主風傷衛。麻黃主寒傷營。此則傷風見寒。傷寒見風。主大青龍。方中行喻嘉言皆以此分為三大綱。疏太陽上中下三篇。程郊倩謂本論太陽煩躁一條。系寒溫雜邪。溫得風而陽熱化氣。陰寒在表。郁住陽熱之氣在經。而生煩熱。熱則並擾其陰而作躁。
故加石膏於麻黃湯中。使辛熱之氣變為辛涼。則寒得麻黃湯之辛熱而外解。熱得石膏之辛涼而內解。又以傷寒脈浮緩一條。屬小青龍湯。大字系坊本之訛。而柯韻伯又謂此屬麻黃證之劇者。由風熱相搏。故倍麻黃以發汗。加石膏以除煩。不宜以風寒兩傷立說。愚按經文中風脈浮緊。
傷寒脈浮緩。本自迴環互說。若攔入溫熱一路。則溫熱未有內鬱而不口渴者。何以本文並不言渴。而發熱惡寒身疼痛。皆中風傷寒互見之證。雖煩躁似屬熱象。亦因不汗出。則風寒之邪無從解。邪無從解。則鬱而成熱。因致煩躁。故方中麻桂生薑辛熱之藥。用至十兩有奇。而石膏僅如雞子大一塊。
又得甘草大棗相輔。借其生津之妙用。以作汗而除煩止躁。謹將經文兩條闡發於後。
經云。太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒。身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。按太陽中風。脈當浮緩。是桂枝湯證。今浮緊是見寒傷營脈。又發熱惡寒身疼痛而不汗出。又與中風之汗自出者不同。不汗出則風邪之傷衛者。得寒凝而多束。寒邪之傷營者。得風拒而內郁。內煩外躁。
正陽氣壅遏不宣。將致化熱入里之候。治法雖仍不離乎麻黃桂枝而證已見煩躁。辛熱之性。慮劫傷津液。故加入石膏。且得棗甘相輔。用以生津而保液。此正立方入微入細處。不可概執石膏為涼解之品也。
又經云。傷寒脈浮緩。身不疼。但重。乍有輕時。無少陰證者。大青龍湯發之。按傷寒二字。便已括無汗而喘之證在內。傷寒脈當浮緊。是麻黃湯證。今浮緩是見風傷衛脈。傷寒體重。身疼腰痛骨節疼痛。今身不疼。但重。乍有輕時。則又非全屬傷寒證。其為風寒錯雜之邪顯然。
以無汗而喘之傷寒病。又得風之陽邪相合。非惟桂枝湯中之芍藥不宜用以斂陰。即麻黃湯之純行辛熱。亦恐有礙風邪。則宜理肺金清肅之氣。佐麻桂以驅風散寒。故不得不借資於石膏矣。此條徐靈胎疑有錯簡。程郊倩謂小青龍之誤。總由忘卻傷寒自有無汗而喘之本證在。至張令韶又謂此證太陽兼太陰。
此方即越脾之義。尤鑿。
按大青龍原為陽氣壅實。汗不出者立法。若汗出惡風。便是中風之本證。只取和營衛以解肌。誤服此湯。即致厥逆筋惕肉瞤種種亡陽之變。然風寒兩傷之證。又必辨無少陰證相雜。蓋少陰之脈微細。正恐與太陽浮緩浮弱之脈相混。喻嘉言謂無少陰證。仲景原文。但重乍有輕時六字。
早已挈明。言但身重而無少陰之欲寐。其為寒因可審。況乍有輕時。不似少陰之晝夜俱重。又兼風因可審。此解頗為入細。至成注謂不久厥吐利。則尤辨證之顯者矣。
再按青龍取義。諸家皆神其說。以形自己一篇絢爛文字。余則謂其理甚庸。試觀夏日地中之陰氣未升。而天上之陽威已極。人在氣交之中皆苦炎熱。霎時間龍升云興。滂沱遍野。人皆精神爽慧也。天地鬱蒸。得雨則和。人身煩悶。得汗則解。其理本庸。惟其庸也。正其所以神乎。
白話文：
大青龍湯
麻黃（六兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（二兩，炙）、杏仁（五十粒，去皮尖）、生薑（三兩，切）、大棗（十二枚，擘開）、石膏（如雞蛋大小，敲碎）
以上七味藥，用水九升，先煮麻黃，煮到剩下七升，去掉浮沫，再加入其他藥材，煮到剩下三升，過濾掉藥渣，溫熱服用一升。服用後微微出汗即可，汗出太多就用溫熱的藥粉撲拭身體。如果服用一次就出汗了，就不用再服用。汗出太多會損傷陽氣，導致虛弱、怕風、煩躁不安、睡不着覺。
這個方子是結合麻黃湯和桂枝湯的功效，去掉芍藥，加入石膏。桂枝湯主治風邪侵襲衛氣，麻黃湯主治寒邪侵襲營氣。大青龍湯用於治療風寒感冒，兼有寒邪和風邪的症狀。一些醫家將此方歸類到太陽病上中下三焦的辨證之中，也有人認為它適用於太陽病煩躁的症狀。這種情況是寒熱夾雜的邪氣所致：溫邪導致風邪，陽熱之氣化生，陰寒邪氣在表，阻滯陽熱之氣在經絡中運行，從而產生煩熱；熱邪擾動陰氣，導致煩躁。
因此，在大黃湯中加入石膏，使辛熱之氣轉為辛涼。寒邪借助麻黃湯的辛熱之氣而從體表排出，熱邪借助石膏的辛涼之氣而從體內排出。也有人將此方與傷寒脈浮緩的症狀聯繫起來，認為它屬於小青龍湯的範疇，但“大”字可能是古代抄寫的錯誤。也有人認為這是麻黃湯證的嚴重情況，風熱邪氣互相搏結，所以加倍麻黃以發汗，加石膏以除煩，不應該單純用風寒兩傷來解釋。經文中提到，太陽中風脈浮緊，傷寒脈浮緩，這兩種情況在經文中是互相闡述的，不能簡單地歸入溫熱病的範疇。溫熱病很少有內鬱而不口渴的情況，而大青龍湯的病症描述並沒有提到口渴，而是發熱、惡寒、渾身疼痛，這些都是風寒感冒和傷寒的共同症狀。雖然煩躁看起來像是熱象，但由於不出汗，風寒邪氣就無法排出，邪氣鬱結則化熱而致煩躁。所以方中麻黃、桂枝、生薑等辛熱藥材用量較大（超過十兩），而石膏的用量卻很少（僅如雞蛋大小一塊）。
此外，還使用了甘草和大棗，利用它們生津的功效，促進汗出，以除煩止躁。接下來詳細闡述經文中關於大青龍湯的兩個論述。
經書上說：太陽中風，脈象浮緊，發熱惡寒，渾身疼痛，不出汗卻煩躁，用大青龍湯治療。太陽中風，脈象應該浮緩，這是桂枝湯的症狀；但如果脈象浮緊，則說明寒邪侵襲營氣。發熱惡寒、渾身疼痛、不出汗，這與中風自汗的症狀不同。不出汗說明風邪侵犯衛氣，遇到寒邪凝滯而收束，寒邪侵犯營氣，遇到風邪阻滯而內鬱，導致內煩外躁，陽氣鬱結不暢，將要化熱進入內臟。治療方法仍然離不開麻黃和桂枝，但因為已經出現煩躁，辛熱之性可能損傷津液，所以加入石膏；加上大棗和甘草，用以生津液，保護津液。這是方劑精妙之處，不能簡單地認為石膏只是清熱解表的藥物。
經書上又說：傷寒，脈象浮緩，身體不痛，只是沉重，時而感覺輕些，沒有少陰病症狀的，可以用大青龍湯治療。傷寒兩個字，已經包含了不出汗且喘的症狀。傷寒的脈象應該是浮緊，這是麻黃湯的症狀；但如果脈象浮緩，說明風邪侵襲衛氣。傷寒的症狀是身體沉重、渾身疼痛、腰痛、關節痛；但如果只是身體沉重，時而感覺輕些，則不完全是傷寒。這顯然是風寒夾雜的邪氣。不出汗且喘的傷寒病人，又遇到風邪的陽邪結合，不僅桂枝湯中的芍藥不宜使用，因為它會斂陰；就連麻黃湯單純的辛熱之性，也可能阻礙風邪的排出，所以需要理順肺金清肅之氣，輔助麻黃和桂枝驅風散寒，所以不得不借助石膏。徐靈胎懷疑這段記載有錯誤，程郊倩認為是誤寫成小青龍湯，總之是忘記了傷寒本身就有不出汗且喘的本證。張令韶認為此證是太陽和太陰並病。
這個方子的治療原則與越脾（脾氣虛弱）的治療原則尤為相近。
大青龍湯是針對陽氣鬱結、不出汗的病證而設的。如果出汗後怕風，這就是中風的本證，只需要調和營衛氣，解肌表即可。錯誤服用此湯，會導致厥逆、筋惕肉瞤等損傷陽氣的症狀。風寒兩傷的病證，必須區分是否有少陰病證夾雜。少陰的脈象微細，容易與太陽病脈象浮緩或浮弱混淆。喻嘉言說沒有少陰證，張仲景原文中“但重，乍有輕時”六個字，已經清楚地說明了：只是身體沉重，沒有少陰病症狀的嗜睡，則寒邪的病因可以確定；況且時而感覺輕些，不像少陰病症狀晝夜都沉重，也證明了風邪的病因。這種解釋非常細緻。成無忌的註解中提到：不久就會出現厥逆、嘔吐、泄瀉，則更加明確了辨證的重點。
再說“青龍”的含義，許多醫家都對此作了精彩的闡述。我認為它的道理很平常。想想夏天，地下的陰氣還沒有上升，而天上的陽光已經很強烈了，人處於天地交合的氣候中，都感到炎熱；突然間，龍升雲起，大雨傾盆而下，人們都覺得精神爽朗。天地鬱悶，得到雨水就舒暢；人體煩悶，得到汗水就舒暢。這個道理很平常，但正是因為它很平常，所以才顯得神奇。