《傷寒尋源》~ 下集 (5)
下集 (5)
1. 桂枝甘草龍骨牡蠣湯
桂枝（一兩去皮），甘草（二兩炙），牡蠣（二兩炙），龍骨（二兩）
上為末。以水五升。煮取二升。去滓。溫服八合。日三服。
經云。火逆下之。因燒針煩躁者。此湯主之。此證較上條稍輕。以元陽尚未至飛越。故無取蜀漆迅疾之性。急追以滋擾。但下後燒針誤而再誤因致煩躁。則此煩躁。非太陽病汗不出之煩躁。又非少陰病吐利後之煩躁。是已具起臥不安之象。而為驚狂之漸。即伏亡陽之機。故主桂枝入心助陽。而加甘草龍骨牡蠣。以安中而鎮逆也。
白話文：
桂枝甘草龍骨牡蠣湯
取桂枝（去皮，一兩）、炙甘草（二兩）、炙牡蠣（二兩）、龍骨（二兩），磨成粉末。加水五升，煮沸至二升，過濾去渣，溫服八合，一日三次。
古籍記載，此方適用於陰火逆流向下，因燒針治療而煩躁不安的患者。此症狀比之前的症狀較輕，因為元陽氣尚未完全耗損，因此不需要像使用蜀漆那樣迅速猛烈的治療方法。 服用此方，可以滋補安撫。但如果燒針治療後又因治療不當而再次導致煩躁，這時的煩躁與太陽病汗不出引起的煩躁不同，也與少陰病吐瀉後引起的煩躁不同。這種煩躁已表現出臥不安穩的症狀，預示著將要出現驚狂，甚至危及生命的徵兆。因此，此方用桂枝溫通心陽，再加入甘草、龍骨、牡蠣，以安撫心神，鎮壓逆氣。
2. 桂枝麻黃各半湯
桂枝（一兩十六銖去皮），芍藥，生薑，甘草，麻黃（各一兩去節），杏仁（二十四枚湯浸去皮尖及雙仁者），大棗（四枚擘）
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取一升八合。去滓。溫服。
按太陽病。得之八九日如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。此當正邪勝復之關。一則慮其邪之轉屬。一則慮其正之已虛。不可不細辨矣。若其人不嘔。清便欲自可。是邪不屬裡。一日二三度發。是邪已外向。脈又微緩。則胃氣足以敵邪。乃為欲愈之徵。倘脈微而惡寒甚。此陰陽俱虛。
不可更發汗更下更吐。恐誤治傷陽。反生他變。若其人面色反有熱色者。是為欲解未解之象。以其不能得小汗以宣助陽氣。致陽氣雖不內擾。卻怫鬱於皮膚肌肉之間。其身必癢。此明證也。故主桂麻而小其制。但得汗出而邪盡解矣。
白話文：
桂枝麻黃各半湯
桂枝（一兩十六銖，去皮）、芍藥、生薑、甘草、麻黃（各一兩，去節）、杏仁（二十四枚，湯浸去皮尖及雙仁）、大棗（四枚，掰開）等七味藥材，加水五升，先煮麻黃一、二沸，去掉浮沫，再放入其他藥材，煮到剩下一升八合，過濾藥渣，溫熱服用。
這個方子適用於太陽病，發病八九天，像瘧疾一樣發作，發熱惡寒，但熱多寒少。此時正邪交爭，病情危急，一方面要擔心邪氣轉移到其他部位，另一方面又要擔心正氣已經虛弱。必須仔細辨別病情。如果病人不嘔吐，大便也正常，表示邪氣沒有入侵內臟；如果一天發作二三次，表示邪氣已經趨向體表；如果脈象又微弱緩慢，表示胃氣足以抵抗邪氣，這是將要痊癒的徵兆。但如果脈象微弱而惡寒厲害，這是陰陽都虛弱的表現，就不能再發汗、瀉下或催吐，以免傷及陽氣，導致病情變化。如果病人面色反而紅潤發熱，這是邪氣將要消退但尚未完全消退的跡象，因為不能微微出汗以宣通助益陽氣，導致陽氣雖然沒有內擾，卻鬱結在皮膚肌肉之間，病人身體一定會發癢，這是明顯的證據。因此，這個方子用桂枝和麻黃，但劑量減小，只要微微出汗，邪氣就能完全消除。
3. 桂枝二麻黃一湯
桂枝（一兩十七銖），芍藥（一兩六銖），麻黃（十六銖去節），生薑（一兩六銖切），杏仁（十六個去皮尖），甘草（一兩二銖炙），大棗（五枚擘）
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日三服。
此條與桂枝麻黃各半湯證相類。經云服桂枝湯大汗出脈洪大者。與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者。汗出必解。宜用此湯。彼以陽氣怫鬱在表。故主桂麻並用。此屬大汗出之後。故桂枝略重而麻黃略輕。
白話文：
桂枝二麻黃一湯的組成：桂枝(17.5克)，芍藥(16克)，麻黃(10克，去節)，生薑(16克，切片)，杏仁(10克，去皮尖)，甘草(12克，炙甘草)，大棗(5枚，掰開)。
將以上七味藥材，用1000毫升的水，先煮麻黃至沸騰兩次，去掉浮沫，再加入其他藥材，煮至400毫升，過濾掉藥渣，溫服200毫升，每日服用三次。
此方與桂枝麻黃各半湯的適用症狀相似。經書記載，服用桂枝湯後大量出汗，脈象洪大者，可按照之前的桂枝湯方法服用。如果症狀像瘧疾，一天發作兩次，出汗後症狀就能減輕，則應該使用此方。此方適用於陽氣鬱結於肌表的情況，因此使用桂枝和麻黃。而此方適用於大量出汗之後，所以桂枝用量略多，麻黃用量略少。
4. 桂枝二越婢一湯
桂枝（去皮），芍藥，甘草（各十八銖炙），生薑（一兩三錢切），大棗（四枚擘），麻黃（十八銖去節），石膏（二十四銖碎綿裹）
上七味。㕮咀。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。本方當裁為越婢湯桂枝湯合飲一升。今合為一方。桂枝二。越婢一。
經云太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。按無陽何以用石膏。因此諸家詮釋。不得其解。或謂無陽乃無津液之義。與亡陽有別。並與陽虛不同。或謂陽邪來乘。正陽為其所奪。至柯韻伯謂此條必有錯簡。愚按無陽二字。乃謂無陽邪也。
發熱惡寒。熱多寒少。疑屬陽邪為患。但脈見微弱。知邪不在陽分也。既無陽邪。不當更汗。文義便明白易曉。故主以桂枝之二。越婢之一。以和陰而宣陽也。
按越婢二字之義。喻嘉言謂化熱生津。柔緩之性。比女婢尤為過之。恐仲景命名取義。當不若是之遠也。外臺方作越脾。內經言脾不濡。脾不能為胃行其津液。此起太陰之津。以滋陽明之液。成無己亦作發越脾氣解。
白話文：
桂枝二越婢一湯方劑組成：桂枝（去皮）、芍藥、炙甘草（各十八銖）、生薑（一兩三錢，切片）、大棗（四枚，掰開）、麻黃（十八銖，去節）、石膏（二十四銖，用棉布包好）。 將以上七味藥材研磨後，加水五升，先煮麻黃至沸騰一、二次，去除浮沫，再放入其他藥材，煮至二升，過濾去渣，溫服一升。此方是將桂枝湯和越婢湯按二比一的比例合用，劑量已調整為一方。
此方適用於太陽病，症狀為發熱惡寒，但發熱較多，惡寒較少，脈象微弱。此為無陽症，不宜再用發汗的方法治療，故使用桂枝二越婢一湯。 關於此方中為何使用石膏（清熱藥），歷來醫家多有不同解釋，有人認為「無陽」指缺乏津液，與真正的陽氣不足不同；也有人認為是陽邪侵犯，導致正氣不足。柯韻伯則認為原文有誤。 我的看法是，「無陽」指的是沒有陽邪，發熱惡寒、熱多寒少，疑似陽邪作祟，但脈象微弱，說明邪氣並不在陽分。既然沒有陽邪，就不應再發汗。因此，此方以二份桂枝湯配一份越婢湯，目的是溫和陰寒，宣通陽氣。
關於「越婢」二字的含義，喻嘉言認為其有化熱生津，溫和緩解的作用，比女婢（做事麻利）更為溫和。但仲景命名此方可能並非如此深奧。此外，《外台秘要》作「越脾」，《內經》提到「脾不濡」會影響津液運化，此方或許是藉由滋養太陰脾之津液，以滋潤陽明之液，也有將「越婢」理解為「發越脾氣」的說法。
5. 桂枝加葛根湯
桂枝湯原方。加葛根四兩。桂枝芍藥各減一兩。余同。
上六味。以水一斗。先煮葛根減二升。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。
經云。太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。此方主之。按太陽病頭項強痛。強不及背。項背強𠘧𠘧五字連讀。𠘧音殊。鳥之短羽者。動則引頸𠘧𠘧然。形容病人俯仰不能自如之狀。此屬太陽兼陽明之象。汗出惡風。太陽未罷。故仍以桂枝為主方。加葛根者。恐邪氣愈轉愈深。亟伐陽明之邪也。
白話文：
桂枝加葛根湯
這是桂枝湯的改良方劑，加了四兩葛根，並將桂枝和芍藥各減少一兩，其他藥材用量不變。
將所有六味藥材，用一斗水先煎煮葛根，煎煮到剩下八升，去除浮沫後，再加入其他藥材，煎煮到剩下三升，過濾掉藥渣，溫服一升，蓋好被子，微微出汗即可，不用喝粥。
經書記載，太陽經病症，頸項後背僵硬疼痛，並且反覆出汗怕風的，用這個方劑治療。按理說，太陽經病症是頭頸部強直疼痛，疼痛不會延伸到背部，但「項背強直」這五個字連在一起讀，其中「𠘧」字發音特殊，指的是鳥類短小的羽毛，稍微動一下就會引頸聳動的樣子，形容病人彎腰抬頭都很困難的狀態。這屬於太陽經和陽明經同時受邪的症狀。患者雖然出汗卻怕風，說明太陽經的病邪還沒完全去除，所以仍然以桂枝湯為主方。加入葛根，是因為擔心邪氣越來越嚴重，所以要迅速清除陽明經的邪氣。
6. 麻黃湯
麻黃（三兩去節），桂枝（二兩去皮），甘草（一兩炙），杏仁（七十個湯泡去皮尖）
上四味。以水九升。先煮麻黃。減二升。去上沫。納諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。
此太陽傷寒主治之方也。經云。太陽病。頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。同屬脈浮頭項強痛惡寒之太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。或已發熱。或未發熱。惡寒體重嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。中風頭痛。傷寒亦頭痛。中風發熱。傷寒亦發熱。
中風惡風。傷寒亦惡風。至身疼腰痛。骨節疼痛。乃屬體重之徵。似與中風不同。然身疼痛。亦有宜桂枝解表者。然則從何辨其證之的宜麻黃。不宜桂枝耶。其著眼全在無汗而喘四字。麻黃走衛發汗。杏仁下氣定喘。以是為主。而佐以桂枝入營散寒。甘草和中保液。視桂枝之調和營衛。
以取微汗者不同也。
桂枝麻黃。分主太陽病風傷衛寒傷營二證。桂枝湯中不用麻黃。而麻黃湯中何以反用桂枝。或謂麻黃髮汗太峻。取桂枝以監製之。予則不信也。按桂枝辛熱。能入營而助汗。桂枝湯中。尚取芍藥監製桂枝。豈桂枝反能監製麻黃。蓋凡病之在太陽者。全要從營衛上討消息。風則傷衛。
衛氣疏則風易入。衛屬陽。風為陽邪。兩陽相合。則衛強而營反弱。故脈緩而有汗。衛邪易出。但取主桂枝入營助汗。而無取麻黃過泄衛分之氣也。寒則傷營。營氣實則寒易著。營主陰。寒為陰邪。兩陰相搏。則寒凝而衛亦閉。故脈緊而無汗。營邪不易出。宜主麻黃走衛發汗。
必兼藉桂枝以散營分之寒也。此本發汗之峻劑。故更不須啜稀粥以助藥力也。不用薑棗者。以姜性升而棗味滯。慮礙杏仁下氣定喘之功也。
脈陰陽俱緊者名曰傷寒。則緊固為寒邪之定脈矣。然沉緊者不宜發汗。當以浮字為辨。故又曰脈浮者病在表當發汗。宜麻黃湯也。脈之緊者與數不同。緊以象言。有堅凝之義。數以數言。有迅走之狀。傷寒脈數者為欲傳也。但浮而數則病尚在表。可乘其半渡而擊之。亦宜以麻黃湯發汗也。
麻黃湯為發汗之重劑。投之不當。變逆非小。即宜發汗之劑。亦須相人之津液。若尺中遲者不可發汗。身重心悸者不可發汗。咽喉乾燥者不可發汗。淋家不可發汗。瘡家不可發汗。衄家不可發汗。亡血家不可發汗。汗家不可重發汗。俱在麻黃之禁例矣。然當發汗者。或疑畏而不發。
邪氣不從表解。轉陷入里。其變逆亦不小。總須審系營衛俱實。無汗而喘者。可放心用之而無疑。此全在平脈辨證工夫。
傷寒有從衄解者。經云。太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已微除。其人發煩熱目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。又云。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。注家隨文衍義。謂衄後當再用麻黃。
以散餘邪。按傷寒有衄家不可發汗之禁。而經又言太陽病脈浮緊發熱身無汗。自衄者愈。衄後病解。何以又用麻黃之峻攻。柯韻伯謂麻黃湯主之五字。當屬未致衄以前是前人倒找文法。此言近是。
再按太陽病之主麻黃湯。總以脈浮無汗而喘。為對證之藥。其有太陽與陽明合病。喘而胸滿者。邪結上焦。不可妄下。治不從陽明而從太陽。仍宜麻黃湯也。太陽病過十日以上。脈浮細。嗜臥。設胸脅滿痛者。屬柴胡證。若脈但浮者。是邪尚戀太陽。治亦從太陽而不從少陽。仍宜麻黃湯也。
再按柯韻伯謂桂枝麻黃。是通治太陽風寒之藥。中風之重者。便是傷寒。傷寒之輕者。便是中風。桂枝發汗之輕劑。麻黃髮汗之重劑。不必在風寒上細分。只在有汗無汗上著眼。此啟後人淆亂之階。不可為訓。要之麻黃髮汗。杏仁定喘。無汗而喘。是傷寒之的證。麻黃湯是傷寒之的方。用者審之。
白話文：
麻黃湯
麻黃湯的組成是：麻黃（去掉節，三兩）、桂枝（去掉皮，二兩）、炙甘草（一兩）、湯泡去皮尖的杏仁（七十個）。
將以上四味藥材，用九升水煎煮，先煮麻黃，煮到水減至七升，去掉浮沫，再放入其他藥材，繼續煎煮至剩二升半，過濾掉藥渣，溫服八合（約合現代的200毫升），蓋好被子，微微出汗即可，不用喝粥，其他注意事項與桂枝湯的服用方法相同。
這是治療太陽傷寒的主方。經書上說：太陽病，頭痛發熱，身體疼痛，腰痛，骨節疼痛，怕風，不出汗，並且喘息的，可以用麻黃湯治療。脈象浮，頭頸部僵硬疼痛，惡寒，屬於太陽病。發熱、出汗、怕風、脈象緩慢的，稱為中風；或者已經發熱，或者還未發熱，惡寒、身體沉重、嘔吐、脈象陰陽俱緊的，稱為傷寒。中風頭痛，傷寒也頭痛；中風發熱，傷寒也發熱；中風怕風，傷寒也怕風。至於身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，則是身體沉重的徵兆，似乎與中風不同。然而，身體疼痛，也有些情況適合用桂枝湯解表。那麼，如何區分病情，判斷該用麻黃湯還是桂枝湯呢？關鍵在於「不出汗而喘」四個字。麻黃走衛經發汗，杏仁下氣止喘，這是主要的功效；輔以桂枝入營經散寒，甘草調和脾胃，保護津液。與桂枝湯調和營衛，只求微微出汗不同。
桂枝和麻黃，分別主治太陽病中風傷衛和寒傷營兩種症狀。桂枝湯中不用麻黃，而麻黃湯中為什麼反用桂枝呢？有人說，麻黃發汗太猛烈，用桂枝來制約它。我不相信這種說法。桂枝辛溫，能入營經，幫助發汗。桂枝湯中，尚且用芍藥來制約桂枝，難道桂枝還能制約麻黃嗎？凡是太陽病，都要從營衛兩方面去探討病情變化。風邪傷及衛氣，衛氣疏鬆，則風邪容易侵入。衛氣屬陽，風邪為陽邪，兩陽相合，則衛氣強盛，而營氣反而虛弱，所以脈象緩慢而有汗，衛邪容易排出，因此只要用桂枝入營經，幫助發汗即可，而無需用麻黃過度泄瀉衛氣。寒邪傷及營氣，營氣充實，則寒邪容易入侵。營氣屬陰，寒邪為陰邪，兩陰相搏，則寒邪凝滯，衛氣也閉塞，所以脈象緊而無汗，營邪不易排出，宜用麻黃走衛經發汗，必須借助桂枝來散去營氣中的寒邪。這是發汗力很強的藥劑，所以更不需要喝稀粥來增強藥效。不用生薑和大棗，是因為薑性升發，棗味滯澀，擔心會妨礙杏仁下氣止喘的功效。
脈象陰陽俱緊的，稱為傷寒，則緊脈是寒邪的固定脈象。但是脈象沉緊的，不宜發汗，應以脈象浮為辨別標準。所以又說，脈象浮的，病在表，應該發汗，宜用麻黃湯。脈象的緊與數不同，緊是指堅硬凝滯的狀態，數是指脈搏跳動迅速的狀態。傷寒脈象數的，是將要傳變的徵兆。但是脈象浮而數的，病仍在表，可以乘其尚未深入而加以治療，也應該用麻黃湯發汗。
麻黃湯是發汗力很強的藥劑，服用不當，會產生不良反應。即使是發汗的藥劑，也必須根據病人的津液情況而定。尺脈遲緩的，不可發汗；身體沉重，心悸的，不可發汗；咽喉乾燥的，不可發汗；尿路感染的，不可發汗；皮膚瘡瘍的，不可發汗；鼻出血的，不可發汗；失血過多的，不可發汗；已經出汗很多的，不可再大量發汗。這些都是麻黃湯的禁忌。但是，應該發汗的病人，卻因為害怕而不敢發汗，邪氣不能從體表疏散，轉而深入內臟，其不良反應也不小。總之，必須審慎判斷營衛是否都實證，不出汗而喘的，可以放心使用，沒有疑慮。這完全在於平時練習把脈辨證的功夫。
傷寒有的通過鼻出血而痊癒。經書上說：太陽病，脈象浮緊，不出汗，發熱，身體疼痛，八九天不能痊癒，表證仍在，這就應該發汗。服用藥物後稍微好轉，病人感到煩躁發熱，眼睛昏閉，嚴重的會鼻出血，鼻出血後就好了。之所以這樣，是因為陽氣太盛的緣故。麻黃湯主治此症。又說：傷寒，脈象浮緊，不發汗，因而導致鼻出血的，麻黃湯主治。注家隨文衍義，認為鼻出血後，應該再次使用麻黃，以散去餘邪。但是傷寒有鼻出血者不宜發汗的禁忌，而經書上又說太陽病，脈象浮緊，發熱，身體疼痛，不出汗，自行鼻出血而痊癒，鼻出血後病就好了，為什麼又要用麻黃這種猛烈的藥物來攻邪呢？柯韻伯認為，「麻黃湯主之」五個字，應該是指在尚未鼻出血之前，前人倒著尋找文義。這種說法比較接近實際情況。
再說，太陽病的主方是麻黃湯，總是以脈象浮、不出汗而喘為對證的藥物。如果有太陽和陽明合病，喘息而胸悶的，邪氣結聚在上焦，不可妄用瀉下藥，治療不從陽明經而從太陽經，仍然宜用麻黃湯。太陽病超過十天以上，脈象浮而細弱，嗜睡，如果胸脅部滿悶疼痛的，屬於柴胡證。如果脈象只是浮的，是邪氣還戀著太陽經，治療也從太陽經，而不從少陽經，仍然宜用麻黃湯。
再說，柯韻伯認為桂枝和麻黃是治療太陽病風寒的通治藥物，中風重的，就是傷寒；傷寒輕的，就是中風。桂枝發汗力弱，麻黃發汗力強，不必在風寒上細分，只在有沒有汗上著眼。這給後人造成混淆，不可效仿。總之，麻黃發汗，杏仁止喘，不出汗而喘，是傷寒的確切證狀；麻黃湯是傷寒的確切方劑。使用者應該仔細研判。