《傷寒尋源》~ 下集 (17)
下集 (17)
1. 桂枝附子去桂加白朮湯
白朮（四兩），甘草（二兩炙），附子（三枚炮），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初服。其人身如痹。半日許。復服之。三服盡。其人如冒狀。勿怪。此以附術並走皮內逐水氣。未得除。故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當加桂。附子三枚恐多也。虛弱家及產婦。宜減服之。
按前證若其人大便硬。小便自利者。去桂加白朮湯主之。小便自利。無取桂枝開膀胱而化氣。恐滲泄太過。重虛津液也。大便硬反用白朮者。以白朮能益脾而輸精也。當察二便以與前方相出入。附術並走皮內逐水氣。未得除之。先其人身如痹。繼復如冒狀。亦險絕矣。險而穩。此其立方之所以聖也。藉非胸有把握。安能任用附子至三枚之多。而履險如夷哉。
白話文：
桂枝附子去桂加白朮湯：
配方：白朮四兩，炙甘草二兩，炮附子三枚，生薑三兩，大棗十二枚。將以上五味藥材用六升水煎煮至二升，過濾去渣，分三次溫服。第一次服用後，病人會感覺身體像痺症一樣僵硬，大約半天后再服用第二次。服用完三次藥後，病人會感覺像感冒一樣，這是正常的現象，不必驚慌。這是因為附子與白朮同時作用於皮膚內層，驅除水氣，水氣尚未完全去除，所以才會出現這種症狀。原本的方劑中應該添加四兩桂枝，這是兩種不同的用藥方法。如果病人大便乾燥，小便通暢，則要去除桂枝，改用加白朮的方劑；如果大便不乾燥，小便不通暢，則應該添加桂枝。方劑中三枚附子的劑量可能偏多，體質虛弱者或產婦應該減量服用。
前面提到的症狀，如果病人大便乾燥，小便通暢，就應該服用去桂加白朮湯。小便通暢的情況下，不需要桂枝來開通膀胱化解氣機，以免滲泄過度，加重津液的損耗。大便乾燥反而使用白朮，是因為白朮能夠益脾，輸布精氣。用藥時必須觀察二便的情況，根據實際情況調整藥方。附子與白朮同時作用於皮膚內層，驅除水氣，如果水氣還沒有完全去除，病人會先感覺身體像痺症一樣僵硬，接著又像感冒一樣，這也是相當危險的狀況。但是，這個方劑卻能化險為夷，這正是此方劑的精妙之處。如果不是胸有成竹，怎麼敢使用這麼多附子，而且還能安全無虞呢？
2. 四逆湯
甘草（二兩炙），乾薑（一兩半），附子（一枚生用去皮破八片）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可用大附子一枚。乾薑三兩。
四逆者。手足厥冷也。方以四逆名。用治三陰經吐利厥逆之寒證也。乾薑溫中散寒。生附驅陰復陽。二味合用。乃能徹上徹下。開闢群陰。而挽垂絕之陽。復以甘草者。正取其甘緩留中。制雄銳之師。迅奏膚功。迎陽復辟。此三陰經中之第一方也。
經云。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。蓋下利清穀。里證已急。急當救里。若復瞻顧表熱。恐陽隨下利而亡矣。此表裡緩急先後之界。失治即駟馬難追。急當著眼。
自利不渴者屬太陰。以其藏有寒故也。夫自利不皆屬寒。自利不渴。則寒證可知。雖未至手足厥逆。而溫中散寒。當防於未然矣。此太陰用四逆之大法。
少陰病脈沉者。沉為在裡。急當救里。若欲吐而膈上有寒飲乾嘔者。益屬陰邪上逆之象。尤當從事於此湯之急溫。此少陰用四逆之大法。諸四逆厥者不可下之。虛家亦然。凡厥者陰陽氣不相順接便為厥。厥者手足逆冷是也。厥有寒有熱。凡下利厥逆而惡寒者。大汗若大下利而厥冷者。則屬虛寒可知。皆主是湯。此厥陰宜四逆之大法。
又經云。吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。按此二條。乃寒邪直中三陰而成霍亂之證。汗出惡寒。手足厥冷。下利清穀。脈微欲絕。若不急溫。瞬有轉筋入腹之變。此三陰通用四逆之大法。
四逆證具。若無脈沉微惡寒等陰象。雖下利而並非清穀。反下重者。既屬轉經之熱邪。不可誤用。貽禍難挽。當須細辨。
白話文：
四逆湯
方劑組成：炙甘草（二兩）、乾薑（一兩半）、生附子（一枚，去皮切八片）。
用法用量：將以上三味藥材，用水三升，煎煮至一升二合，過濾去渣，分次溫服。體質強壯者，可用大附子一枚，乾薑三兩。
四逆，是指手腳冰冷。此方以「四逆」命名，用於治療三陰經（少陰、厥陰、太陰）引起的嘔吐、腹瀉、手腳厥冷等寒證。乾薑溫暖腸胃，散寒止痛；生附子驅除體內寒邪，回陽救逆。兩藥合用，能溫通上下，驅散體內寒邪，挽回垂危的生命。加入甘草，是為了緩和乾薑、附子的峻猛之性，使藥力平和持久，迅速奏效，溫和地回陽救逆。這是治療三陰經寒證的第一方。
古籍記載：脈象浮而遲，表證熱而裡證寒，腹瀉排出清稀的米湯樣大便者，可用四逆湯治療。因為腹瀉排出清稀的米湯樣大便，說明裡證已經危急，必須先救治裡證。如果顧慮表證的發熱，延誤救治裡證，陽氣可能隨腹瀉而流失。這是治療表裡證候時，應把握緩急先後順序的關鍵。錯過了時機，就後悔莫及了，必須當機立斷。
自行腹瀉但不口渴者，屬於太陰經病證，因為太陰經有寒邪停滯。並不是所有自行腹瀉都屬於寒證，但自行腹瀉又不口渴，則寒證可確診。即使還沒出現手腳冰冷，也應該及時溫中散寒，預防病情加重。這是太陰經病證運用四逆湯的要領。
少陰經病證，脈象沉細者，沉細脈象表示寒邪在裡，必須緊急救治裡證。如果想要嘔吐，但胃部有寒飲停滯而乾嘔不止，則更屬於陰邪上逆的徵象，更應該緊急使用此方溫中散寒。這是少陰經病證運用四逆湯的要領。凡是出現四逆厥冷的症狀，都不可使用瀉下之法，虛弱體質者亦然。凡是厥冷，都是陰陽氣機不相順接所致，厥冷就是手腳冰冷。厥冷有寒熱之分，凡是腹瀉、厥冷並伴有惡寒，或大汗、大瀉而厥冷者，都是虛寒證，都應該使用此方。這是厥陰經病證運用四逆湯的要領。
古籍也記載：嘔吐、腹瀉、出汗、發熱惡寒、四肢拘急、手腳冰冷者，可用四逆湯治療。既嘔吐又腹瀉，小便頻數，並且大汗淋漓，腹瀉排出清稀的米湯樣大便，內寒外熱，脈象微弱欲絕者，可用四逆湯治療。這兩條記載，都是寒邪直中三陰經而導致霍亂的證候。汗出惡寒、手腳冰冷、腹瀉排出清稀的米湯樣大便、脈象微弱欲絕，如果不緊急溫陽，很快就會出現轉筋、腹痛等危急情況。這是三陰經病證通用四逆湯的要領。
四逆證候齊全，如果沒有脈象沉細、惡寒等陰寒的表現，雖然腹瀉，但大便並非清稀的米湯樣大便，反而大便粘滯者，則屬轉為陽明經的熱邪，不可誤用，以免造成難以挽回的後果，必須仔細辨別。
3. 四逆加人參湯
四逆湯原方。加人參一兩。
惡寒脈微而複利。利止亡血也。四逆加人參湯主之。按亡血即亡津液之謂。故加人參補虛以生津液也。
白話文：
四逆加人參湯
四逆湯的原方，加人參一兩。
症狀是惡寒、脈搏微弱，而且腹瀉。腹瀉停止後會導致失血。四逆加人參湯可以治療這種情況。所謂的失血，其實是指津液的喪失。因此加入人參，來補益虛損，以生津液。
4. 通脈四逆湯
甘草（二兩炙），乾薑（三兩強人四兩），附子（大者一枚生用去皮破八片）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。其脈即出者愈。
面色赤者。加蔥九莖。腹中痛者。去蔥加芍藥二兩。嘔者。加生薑二兩。咽痛者。去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者。去桔梗加人參二兩。
四逆湯為驅陰復陰之主藥。此因陰盛格陽。故加蔥以通其格。經云。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。面色赤加蔥九莖。按下利清穀。手足厥冷。脈微欲絕而裡寒者。陰盛於內也。身反不惡寒。面色赤而外熱者。格陽於外也。面色赤者加蔥九莖。
此通脈四逆之正法也。或腹中痛者。去蔥之辛散。加芍藥斂脾陰而止痛。或嘔者。加生薑以止嘔。或咽痛者。去芍藥之酸斂。加桔梗以清咽。四逆主治其本。諸加減法兼治其標。若利止脈不出者。去桔梗加人參。即與四逆加人參湯同義。至四逆證具。裡寒外熱。汗出而厥者。
此陽有立亡之象。亦宜此方主治。
白話文：
通脈四逆湯
配方：炙甘草二兩、乾薑三兩（體質強壯者可用四兩）、去皮、破成八片的生附子（擇大者一枚）。
用法：以上三味藥材，用三升水煎煮至一升二合，過濾藥渣，分溫熱服兩次。脈象恢復者即可痊癒。
加減法：面色發紅者，加蔥九莖；腹部疼痛者，去掉蔥，加白芍藥二兩；嘔吐者，加生薑二兩；咽喉疼痛者，去掉白芍藥，加桔梗一兩；腹瀉停止，脈象仍未恢復者，去掉桔梗，加人參二兩。
通脈四逆湯是溫陽回陽的主要藥方。此方適用於陰盛格陽的情況，因此加入蔥來疏通陽氣的阻滯。經書記載：少陰病，腹瀉稀薄，內寒外熱，手腳厥冷，脈象微弱將絕，身體卻不發冷，患者面色發紅。面色發紅者，加蔥九莖。這指的是腹瀉稀薄、手腳厥冷、脈象微弱將絕且內寒的情況，屬於陰盛於內；身體卻不發冷、面色發紅且外熱，則屬於陽氣被阻於外。面色發紅者，加蔥九莖。
這就是通脈四逆湯正確的用法。如果腹部疼痛，則去掉蔥的辛散之性，加入白芍藥以收斂脾胃陰氣而止痛；如果嘔吐，則加入生薑以止嘔；如果咽喉疼痛，則去掉白芍藥的酸斂之性，加入桔梗以清利咽喉。四逆湯治療的是疾病的本質，而加減方法則治療的是疾病的症狀。如果腹瀉停止，脈象仍未恢復，則去掉桔梗，加入人參，這就與四逆加人參湯的功效相同了。對於符合四逆證的症狀，也就是內寒外熱，出汗並伴有厥冷的患者，
這屬於陽氣將要衰竭的徵兆，也應該使用此方治療。
5. 通脈四逆加豬膽汁湯
於通脈四逆原方。加豬膽汁半合。余如前法煎成。納豬膽汁。溫服。其脈即出。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。按汗出而厥。四肢拘急。脈微欲絕。皆四逆及通脈四逆固有之證。何取乎膽汁之加。要其著眼全在吐已下斷四字。蓋吐已下斷。津液內竭。投通脈四逆純陽之劑。正恐格不相入。故藉膽汁導引之力。以和陰而復陽也。
白話文：
通脈四逆加豬膽汁湯
在通脈四逆湯的原方基礎上，加入半合豬膽汁。其他步驟與原方相同，煎好後再加入豬膽汁，溫溫服下。服藥後脈象就會恢復。
對於已經嘔吐停止、出汗卻仍昏厥、四肢拘緊疼痛難解、脈象微弱危急的情況，使用通脈四逆加豬膽汁湯治療。 文中提到出汗昏厥、四肢拘緊、脈象微弱危急，本來就是四逆湯和通脈四逆湯所要治療的症狀，為什麼要加豬膽汁呢？關鍵在於「吐已下斷」四個字。因為嘔吐停止代表體液大量流失，如果單用溫陽的通脈四逆湯，恐怕藥性與病情不相合，所以利用豬膽汁的引導作用，調和陰液，以恢復陽氣。