《傷寒尋源》~ 上集 (5)
上集 (5)
1. 辨溫病一
溫病之於風寒，在太陽病初起時，已自不同。仲景於傷寒中風而外，明揭出太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病。太陽中風，嗇嗇惡寒，翕翕發熱；太陽傷寒，或已發熱，或未發熱，必惡寒；太陽溫病，但發熱，不惡寒，而其辨證最要之訣，又全在渴之一字。蓋風寒之邪，由外而入，必待傳變後里熱熾盛，方始口渴；若溫病初起便渴，此在太陽病時，早與裡熱相合，消爍津液，不即善治，真陰之亡，可立而待。且風寒之病，或微汗，或大汗，或戰汗，病隨汗解；溫病雖汗不解，若汗出熱不退而脈反躁盛者，內經即決為死證，陰精亡故也。故凡治溫病者，當以陰精為至寶，此自軒岐以來一脈相傳之宗旨。
仲景既揭明溫病，苦無專方，後人以意造方，思補仲景之缺，究未可為典要。以予度之，仲景於中風病，以風為陽邪衛氣易泄，尚不取大發其汗，則溫病之不宜發汗，此理斷然莫易。內經云：「溫者清之。」意者當以清裡為主，而微兼解肌可乎？
白話文：
辨溫病一
溫病和風寒感冒，從太陽病初期就有所不同。張仲景在《傷寒雜病論》中，明確指出太陽病發熱且口渴，不惡寒的屬於溫病。太陽中風，會出現微微惡寒、忽冷忽熱的症狀；太陽傷寒，可能已經發熱，也可能還沒發熱，但一定會惡寒；太陽溫病，則只有發熱，沒有惡寒。而辨別溫病最重要的關鍵，就在「渴」這個字。因為風寒邪氣從體外入侵，必須等到傳變到裡證熱盛，才會口渴；但溫病初期就口渴，這是因為在太陽病階段，邪氣就已經與裡熱相合，消耗津液，如果不及时治疗，真阴亏损，危及生命。而且風寒感冒，可能微微出汗，也可能大量出汗，或是一陣陣發抖伴隨出汗，病情會隨著出汗而減輕；但溫病即使出汗，病情也不見好轉，如果出汗後熱度不退，脈象反而躁盛，根據《內經》的論述，這是死亡的徵兆，因為陰精已經耗竭。所以治療溫病，必須以保護陰精為最重要，這是從扁鵲、黃帝時代就一直沿襲下來的治療原則。
張仲景雖然闡明了溫病的概念，卻沒有留下專門的治療方劑，後人憑藉自己的理解創造了一些方劑，想彌補張仲景的不足，但始終不能成為經典。依我看來，張仲景在治療中風時，認為風邪屬陽邪，容易耗損衛氣，尚且不主張大量發汗，那麼溫病更不應該發汗，這個道理非常明確。 《內經》說：「溫病宜清解」，意思應該是著重於清瀉裡熱，而稍微兼顧解肌即可。
2. 辨溫病二
仲景既言太陽病發熱而渴不惡寒為溫病，更剔出風溫之為病，而特申發汗之禁，是有二說焉。溫邪內發，誤責其汗，衛氣既疏，風邪又襲，兩陽相合，身反灼熱，此一說也。溫邪內伏，少陰既病，腎精不藏，內風易動由里出表，汗出之後，身乃灼熱，此又一說也。二說可以並存，
而其不宜發汗則一也。余按溫之為病，本有新邪伏邪之不同。新邪者，內熱本郁，適與時令之溫邪相感召，身乃灼熱，此病之兼內外因者。伏邪者，陰分自病，風自內生，雖見表熱，其病全屬內因，而絕不關外因。若發汗後而身反灼熱者，不惟陽脈本浮，即陰津與汗俱泄，陰脈亦浮。
故脈陰陽俱浮，若自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，語言難出，何一非津傷之象。更逆之以誤下，則陰虛重泄其陰；逆之以誤火，則陽亢益擾其陽。一誤再誤，不至促命期不止。仲景禁例，如此森嚴。能知其所禁，而治法可微會矣。然則治溫病者，亦當於未發汗之前，詳審病因，
慎勿誤治焉可矣。
白話文：
辨溫病二
張仲景認為太陽病發熱且口渴但不惡寒屬於溫病，更進一步區分出風溫病，並特別強調禁汗，其實這裡包含兩種情況。一種是溫邪入侵內部，如果錯誤地使用發汗療法，衛氣已經散開，風邪又趁虛而入，兩者相合，反而會導致身體更加灼熱。另一種是溫邪潛伏體內，少陰經已經生病，腎精不能收藏，體內風氣容易活動而從裡往外發散，此時如果發汗，身體就會變得灼熱。這兩種情況可以同時存在，但都不宜發汗這一點是相同的。
我認為溫病的病因，有新邪和伏邪的區別。新邪是指體內本就鬱熱，恰好與時令的溫邪相互感應，導致身體灼熱，這是兼具內外因素的疾病。伏邪是指陰分本身就生病，風邪從內生髮，雖然表現為表熱，但病根完全在內，與外邪毫無關係。如果發汗後身體反而灼熱，不僅陽脈本來就浮，而且陰津也隨著汗液一起流失，陰脈也浮起來。
因此，脈象陰陽俱浮，如果還伴隨自汗、身體沉重、嗜睡、打鼾、說話困難等症狀，這些都是津液受損的表現。如果再錯誤地使用下瀉法，就會加重陰虛；如果錯誤地使用溫熱藥物，就會使陽氣更加亢盛。一次又一次的錯誤治療，最終將危及生命。張仲景的禁忌如此嚴格，能夠了解這些禁忌，治療方法就能略知一二了。所以治療溫病的人，必須在發汗之前，詳細審查病因，謹慎避免錯誤治療才行。
3. 辨溫病三
門人問曰：內經言，冬傷於寒，春必病溫，又言冬不藏精，春必病溫。仲景但言溫病，並未指明春溫。溫病果專屬春時發乎？ 答曰：冬三月，此謂閉藏，古聖人順冬氣以養臟，使志若伏若匿，若有私意，若己有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此養臟之道，預為來春奉生地步。
故月令先王以至日閉關，商旅不行，後不省方，誠慎之也。冬傷於寒者，以無固密居室之功，致泄皮膚而寒氣內薄，然當其時不即病，感春月之溫氣始發，肌膚乃陽明胃經之所主，寒毒藏於肌膚，陽明經中久郁之邪，一旦發出而外達於太陽，是由陽明而太陽，不盡由太陽而陽明少陽。
故與風寒之邪由表入裡者，治法不同。然此猶病溫之輕者。若冬不藏精之溫病，則更不守閉藏之令，數犯房室，其人腎水先虧，一遇溫邪感觸，乘虛直入，遂有勃然不可禦之勢。此邪往往直入少陰，更不得以太陽論治。大凡冬傷於寒之溫病，病在太陽，即當急存胃中之津液。
冬不藏精之溫病，病入少陰，尤當急顧腎中之津液。至謂病溫必在春時，則四時之中，非其時有其氣者，當亦不免。即如內經言，秋傷於濕，冬生咳嗽，豈咳嗽必在冬時耶？故仲景大法，斷不泥四時言病也。
白話文：
學生請問：《內經》說，冬天受寒，春天就會得溫病；又說冬天不儲藏精氣，春天也會得溫病。張仲景只提到溫病，並沒有明確指出是春溫。溫病真的只在春天發病嗎？
回答：冬三月，稱為閉藏時期，古代聖人順應冬季的氣候來保養臟腑，使精神像潛伏、隱匿一樣，好像心裡有所隱藏，有所收穫，遠離寒冷靠近溫暖，不讓皮膚汗液流失，避免元氣外洩，這就是保養臟腑之道，為來年春天生機勃勃做好準備。
所以《月令》中，先王在冬至時關閉城門，禁止商旅出行，不允許隨便外出，這是非常謹慎的做法。冬天受寒的人，是因為沒有做好保暖措施，導致皮膚汗液流失，寒氣侵入體內，但當時可能不會馬上發病，等到春天溫暖的氣候來臨才發病。因為肌膚屬於陽明胃經所管轄，寒邪藏在肌膚，陽明經中鬱積的邪氣，一旦發作就外達於太陽經，所以是從陽明經到太陽經，而不是從太陽經到陽明少陽經。
因此，與風寒邪氣從體表入侵的治療方法不同。但這只是溫病較輕的情況。如果冬天不儲藏精氣而導致的溫病，則更是違背了閉藏的規律，多次房事，腎水先虧損，一旦遇到溫邪入侵，就會乘虛而入，勢不可擋。這種邪氣往往直接入侵少陰經，就不能用治療太陽經的方法了。總之，冬天受寒引起的溫病，病在太陽經，就要趕緊儲存胃中津液；冬天不儲藏精氣引起的溫病，病在少陰經，就要趕緊滋養腎中津液。至於說溫病一定在春天發病，那一年四季，只要有相應的氣候條件，就可能發病。就像《內經》說，秋天受濕邪，冬天就會咳嗽，難道咳嗽一定在冬天嗎？所以仲景的治療方法，並不拘泥於四季發病的說法。
4. 辨溫病四
門人問曰。有病溫而反宜用溫藥愈者。何也？答曰。此正仲景所指伏氣之為病。仲景云。伏氣之病，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛，似傷，非喉痹也。病人云。實喉中痛，雖爾，今復欲下利。按喉痹一證，多由溫邪鬱結三陽，宜按陽經論治。今咽中雖痛，似傷而非真傷。
又脈見微弱，則病不在太陽陽明而在少陰。冬不藏精之人，少陰腎臟，先已自病。少陰之脈夾咽，故為咽痛。陽僭於上，陰亦無以自固，故雖咽痛，熱必復作下利。咽痛復下利，此為少陰證。若誤作喉痹而以陽經論治，亡可立待矣。更有身體灼熱，絕，似陽經表證。而脈見微弱，且多雜以少陰證者。
是內挾真寒，外顯假熱。誤進寒涼，即速其斃。凡此皆當急溫之證。仲景大法，森森俱列。同一病溫，而陰陽寒熱，判然不同。藉非脈法辨別真確，毫釐千里，幾何不為疑似所惑哉。
白話文：
學生請問：有些溫病反倒要用溫藥才能治癒，這是為什麼呢？
回答：這是仲景所說的伏氣所致的疾病。仲景說，伏氣的病症，必須要察看脈象。如果脈象微弱，患者喉嚨會疼痛，像是受傷了一樣，但並不是喉痹（喉嚨腫痛）。病人說，確實喉嚨疼痛，但是又想拉肚子。喉痹這種病症，大多是由於溫邪鬱結在三陽經脈，應該根據陽經的理論來治療。現在咽喉雖然疼痛，像是受傷卻不是真的受傷。
而且脈象呈現微弱，則病不在太陽經和陽明經，而在少陰經。冬天沒有好好保養精氣的人，少陰經（腎臟）早就已經生病了。少陰經的經脈經過咽喉，所以會咽喉疼痛。陽氣侵犯在上，陰氣也無法自固，所以雖然咽喉疼痛，熱邪卻又會導致下痢。咽喉疼痛又腹瀉，這是少陰經的證候。如果誤認為是喉痹而用治療陽經的方法，很快就會危及生命。還有一些人，身體灼熱，出汗停止，看起來像是陽經表證，但是脈象卻微弱，而且多半伴隨著少陰經的症狀。
這是內在夾雜著真寒，外表卻表現出假熱。如果誤用寒涼藥物，就會很快致死。所有這些情況，都應該緊急使用溫熱藥物治療。仲景的治療方法，都詳細記載在書中。同樣是溫病，但陰陽寒熱的表現卻截然不同。如果不是靠精確的脈法來辨別，就會被表面的症狀迷惑，造成巨大的偏差。
5. 辨濕溫一
仲景論濕病。未嘗明言濕溫。然濕溫之病狀。可即仲景論中。比類得之。王叔和於仲景傷寒論。剔出痙濕暍三種以為宜應別論。其於濕病首列濕痹。即從太陽辨證。曰太陽病關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹。則是濕證中同有頭項強痛惡寒之太陽病。其類於傷寒者以此。
然濕痹之病其人小便不利。大便反快。故當利小便。使濕邪從太陽之腑而解。是濕也。而不必其兼溫也。又云。濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。此又示人以諦實濕病之法。然濕病多端。亦不必盡屬兼溫。因思仲景已分明揭出太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病。以所言種種濕證。
與此條之溫病互勘。則濕溫之病狀。可得而言矣。濕溫初起。所見之太陽病。頭痛。腰痛。骨節煩痛。與太陽傷寒同。以濕病本主身疼也。發熱。汗出。惡風。與太陽中風同。以溫邪本易汗出也。但風寒之邪。由表入里。濕溫之邪。由里出表。故當太陽病初起時。其蒸郁之氣。
即已彌布三焦。故或往來寒熱。胸膈痞滿。嘔吐。不欲食。或腹中痛。不大便。或下利稀臭水。表裡之病。往往一時並見。以上各證。不必悉具。必兼口渴舌上胎者。此屬濕溫之定證。又濕病脈多沉細。濕既兼溫。脈不盡沉。溫病脈浮。溫復挾濕。其脈又不盡浮。不浮不沉之間。
其中候必數。以數之甚與不甚。別邪之輕重。病之緩急。合此脈證互參。始知仲景不言濕溫。而濕溫之脈證在其中。濕溫之治法。即在其中矣。讀仲景書。當知比類。不知比類。即風寒之顯然者，尚且目眩。奚況濕溫哉。
白話文：
辨濕溫一
張仲景的傷寒論雖然沒有明確提到濕溫，但濕溫的症狀可以從他的論述中推測出來。王叔和從仲景的傷寒論中，將痙濕暍三種病症獨立出來，更有其道理。在濕病中，他首先論述濕痹，即從太陽病的辨證入手。他認為，太陽病出現關節疼痛且煩躁，脈象沉細的，稱為濕痹。這是說濕證中同時伴有頭項強痛、惡寒等太陽病的症狀，所以與傷寒相似。
然而，濕痹患者小便不利，大便反而通暢，因此應該利小便，使濕邪從太陽經的腑部排出，這就是濕證，不一定需要兼有溫邪。書中又說，濕邪的病症是全身疼痛、發熱，面色像熏黃一樣，這也說明了辨別濕病的方法。但濕病症狀多樣，也不一定都兼有溫邪。我們可以思考，仲景已經明確指出，太陽病發熱口渴但不惡寒的是溫病。將他所說的各種濕證與溫病條文互相參照，就能夠了解濕溫的症狀了。
濕溫初期，表現出的太陽病症狀，如頭痛、腰痛、骨節煩痛，與太陽傷寒相似，因為濕病主要表現為全身疼痛；發熱、汗出、惡風，與太陽中風相似，因為溫邪容易引起汗出。但是，風寒邪氣是由表入裡，而濕溫邪氣是由裡達表。因此，在太陽病初期，濕溫的蒸郁之氣已經瀰漫三焦，所以可能會出現往來寒熱、胸膈痞滿、嘔吐、不想吃東西，或者腹部疼痛、大便不通，或者大便稀溏臭如水樣。表裡兩方面的病症往往同時出現。以上這些症狀不一定全部出現，但必須同時伴有口渴、舌苔膩厚的症狀，這才是濕溫的確定證據。此外，濕病的脈象多為沉細，濕邪兼有溫邪時，脈象不全是沉的；溫病的脈象是浮的，溫邪兼有濕邪時，脈象又不全是浮的。介於浮沉之間的脈象，其脈象必然數，根據脈象數的程度，可以判斷邪氣的輕重和病情緩急。綜合脈象和證候，才能理解仲景雖然沒有明確提及濕溫，但濕溫的脈象和證候都包含在他的論述之中，濕溫的治療方法也在其中。閱讀仲景的著作，必須懂得比類推演，不懂得比類推演，即使是明顯的風寒病症也會診斷錯誤，何況是濕溫呢？