《傷寒尋源》~ 上集 (4)
上集 (4)
1. 仲景六經辨證與內經熱病論互異
仲景六經辨證之法，與內經不盡相合，余嘗深思之而不得其解。及讀程郊倩傷寒後條辨，其貶駁叔和序例內，有一段入理深譚，殊為可採。《內經》云：「熱病者皆傷寒之類也。」著一類字，見熱病特傷寒中之一類耳。然類而不類，亦不類而類，蓋同此六經，而病因之寒熱有不同。如一日巨陽受之，頭項痛腰脊強，類也。其不類者，惡寒與不惡寒也。二日陽明受之，身熱目痛鼻乾不得眠，類也。其不類者，傷寒入胃，熱病不入胃，入胃則不傳故也。三日少陽受之，胸脅痛而耳聾，類也。其不類者，傷寒有往來寒熱，熱病但有半里之熱，而無半表之寒也。傷寒三陰證，有寒熱錯雜之不齊，熱病則但有熱而無寒。
四日太陰受之，則腹滿嗌乾，全不類。傷寒腹滿吐利食不下之太陰也。五日少陰受之，則口燥舌乾而渴，雖類傷寒少陰負趺陽之一證，而總不類。傷寒脈微細但欲寐之少陰也。六日厥陰受之，則煩滿而囊縮，在傷寒煩或有之，而卻不類。傷寒食不下下即吐蛔之厥陰也。
似此剖晰精詳，可稱千古隻眼。而吾更謂內經之言日數者，使人知其常。仲景之不言日數者，欲人通其變。學傷寒家，先須打破此疑團，於仲景法始有把握矣。
白話文：
仲景的六經辨證方法，與《內經》的說法並不完全一致，我曾經深入思考卻無法理解。直到讀到程郊倩《傷寒後條辨》中，批評張仲景（叔和）序例的部分，其中一段論述非常精闢，值得參考。《內經》說：「熱病都是傷寒的一類。」這裡的「類」字，是指熱病只是傷寒中的一種類型而已。然而，有些情況看似相同，實際上卻不同；有些情況看似不同，實際上卻相同，這都與六經的辨證有關，而疾病的原因，寒熱的表現卻有所差異。例如：
第一種情況，如果陽明經受邪，會出現頭痛、項強、腰脊強直，這與傷寒類似。但不同的是，傷寒會有惡寒，熱病則不一定惡寒。
第二種情況，如果陽明經受邪，會出現發熱、目痛、鼻乾、失眠，這與傷寒類似。但不同的是，傷寒邪氣會入侵胃部，熱病則不會入侵胃部，入侵胃部就不會傳變。
第三種情況，如果少陽經受邪，會出現胸脅疼痛、耳聾，這與傷寒類似。但不同的是，傷寒會有往來寒熱，熱病只有一半時間發熱，沒有另一半時間的惡寒。傷寒的三陰證，寒熱錯雜，變化多端，熱病則只有發熱而沒有惡寒。
第四種情況，如果太陰經受邪，會出現腹脹、咽喉乾燥，這與傷寒完全不同。傷寒的太陰證表現為腹脹、嘔吐、泄瀉、食慾不振。
第五種情況，如果少陰經受邪，會出現口乾舌燥、口渴，雖然類似傷寒少陰證的「趺陽脈」症狀，但總體上還是不同。傷寒少陰證表現為脈微細、嗜睡。
第六種情況，如果厥陰經受邪，會出現煩躁、腹部脹滿、陰囊縮小，雖然傷寒也有煩躁的症狀，但還是有所不同。傷寒的厥陰證表現為食慾不振、嘔吐蛔蟲。
這樣的分析精細透徹，堪稱千古獨到的見解。而我更認為，《內經》記載病程天數，讓人知道疾病的常規；仲景不記載病程天數，是想讓人通曉疾病變化。學習傷寒論的人，首先必須解決這個疑惑，才能真正掌握仲景的辨證方法。
2. 辨中風一
仲景書以傷寒命名，而首列中風。《內經》云：「風者，百病之始也。」清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。是則中風之為病，多由於腠理之疏，而後風邪得以易襲。故本論云：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者。」
桂枝湯主之。所言太陽中風之病狀，皆就皮毛上形容。邪本由外而入，亟當驅之外出。但腠理本疏，又不可大發其汗。故仲景桂枝湯之取義，但主調和營衛以解肌表，取其漐漐微似有汗，不可令如水流漓。方中芍藥甘棗，主固營氣以托出衛邪，使風邪不敢內入而外出，然後桂枝合生薑，
得建驅邪之續。今人不識此義，改用一派風藥，迫之使汗，甚或加辛熱之藥，擾動營血，其不致召變逆而成危證者鮮矣。醫者可不慎之於始歟？
白話文：
辨中風一
張仲景的《傷寒雜病論》雖然以傷寒命名，卻把中風放在首位。《內經》說：「風是百病的開始。」如果身體清靜，毛孔閉合，即使遇到強烈的寒風，也不會受其侵害。所以中風這種疾病，大多是因為毛孔疏鬆，導致風邪容易入侵。因此，文中提到：「太陽中風，陽氣浮而陰氣弱，陽氣浮則自行發熱，陰氣弱則自行出汗，微微發冷惡寒，微微怕風，忽冷忽熱，鼻塞、乾嘔。」
桂枝湯可以治療這種病症。文中描述的太陽中風症狀，都是從皮膚毛髮方面來形容的。邪氣從外侵入，應該迅速將其驅除。但是毛孔本來就疏鬆，又不能大量出汗。所以仲景的桂枝湯的用意，只是調和營衛氣血，以緩解肌表症狀，讓病人微微出汗就好，不能像水一樣大量流汗。方劑中芍藥、甘草、大棗，主要作用是固護營氣，以幫助衛氣將邪氣排出體外，使風邪不敢內侵而外散，然後桂枝配合生薑，持續驅除邪氣。現在很多人不懂這個道理，改用一類風寒藥，強迫病人出汗，甚至加入辛熱的藥物，擾亂營血，很少有不因此導致病情變化，出現危急症狀的。醫生們從一開始就應該謹慎啊！
3. 辨中風二
門人問曰。金匱所稱中風歷節病。與傷寒論中之中風何以異。答曰。傷寒例中之中風。其病先犯太陽。逗留於肌表之間。治不如法。傳變之後。方始入里。若金匱所指中風。外不見頭痛發熱諸表證。總因絡脈空虛。賊邪不瀉。正氣引邪。喎僻不遂。邪在於絡。肌膚不仁。邪在於經。
即重不勝。此猶淺者也。若邪入於腑。即不識人。邪入於臟。舌即難言。口吐涎。則入之深矣。同一風因。而其間深淺緩急。迥乎不同。以金匱所指。不從太陽病起。不待傳變。故不入傷寒之例。
白話文：
學生請問：金匱要略中提到的中風歷節病，和傷寒論裡的中風有什麼不同？
回答：傷寒論裡的中風，疾病一開始會侵犯太陽經，停留在肌膚表面。如果治療方法不對，才會傳變深入內臟。但是金匱要略裡的中風，表面上沒有頭痛發熱等表證，主要是因為經絡虛弱，邪氣沒有排出，正氣反而引導邪氣，導致肢體偏癱。邪氣在經絡，則肌膚感覺遲鈍；邪氣在經脈，則肢體沉重無力。這還算是較輕的症狀。如果邪氣入侵臟腑，就會不認識人；邪氣入侵臟器，舌頭就會說話困難，口吐涎沫，那就表示邪氣入侵很深了。雖然都是中風，但其深淺輕重、緩急快慢卻大不相同。因為金匱要略所指的中風，不是從太陽經的病變開始，也不需要經過傳變過程，所以不屬於傷寒論的範疇。
4. 辨中風三
門人問曰：世俗所稱傷風病，又何以別之？答曰：此病頭痛、惡寒、發熱，與傷寒例中之中風同，以其咳嗽、鼻塞、涕自出，是由皮毛以入於肺，與鬲間痰飲相合，並不傳變。然人每視為尋常感冒，病家醫家，皆從忽略。殊不知此病一經誤治，久而不愈，肺金立敗。肺敗則腎水之子失蔭，而腎亦與俱敗，且本氣既傷，日盜脾胃母氣，以供其挹取，久之而中土亦敗，其始不覺，其繼莫救者，比比皆然。
徐靈胎曰：傷風之疾，由皮毛以入於肺，肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出，太熱則火爍金而動血；太潤則生痰飲，太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而邪結。並有視為微疾，不避風寒，不慎飲食，經年累月，病機日深，或成血症，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，誤治之害，不可勝數。至哉言也！
白話文：
學生請問：世人常說的傷風感冒，和中風有什麼不同？
回答：這種病症頭痛、怕冷、發燒，和傷寒裡的「中風」症狀類似，但因為它伴隨咳嗽、鼻塞、流鼻涕，這是風邪從皮膚毛髮侵入肺部，與肺胃之間的痰液結合，並不會進一步發展成其他疾病。然而，人們往往把它當成普通的感冒，病人和醫生都輕忽了它。殊不知，這種病如果治療錯誤，久治不癒，肺部就會受損。肺受損，腎臟就會失去滋養而同時受損，而且因為元氣受損，每天都會奪取脾胃的元氣來補充，時間久了，脾胃也會受損。起初可能不覺得嚴重，但後來就沒辦法挽救了，這種情況很常見。
徐靈胎說：傷風病是風邪從皮膚毛髮侵入肺部引起的，肺臟嬌嫩，不耐寒也不耐熱。太冷，邪氣就會凝結而無法排出；太熱，就會灼傷肺金而導致出血；太濕潤，就會產生痰液；太乾燥，就會消耗精液；太過於排汗，就會陽氣虛弱；太過於閉塞，就會邪氣凝結。很多人把它看作小病，不注意避寒保暖，飲食也不節制，日積月累，病情加重，最終可能演變成血症、肺痿、哮喘或體虛等疾病，因為錯誤治療而造成的危害，不勝枚舉。這番話真是至理名言！
5. 辨傷寒一
仲景書以傷寒命名，此傷寒乃外感病之統名也。而傷寒類中，專有一種太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體重嘔逆，脈陰陽俱緊者，獨名之曰傷寒。傷寒與中風，同見頭項強痛惡寒之太陽病，同一浮脈，最易牽混，最宜分別。脈浮而緩，汗自出者，此屬風因；脈浮而緊，汗不出者，此屬寒因。風則傷衛，寒則傷營，營衛界限綦嚴，絲毫不容錯認。
而叔和序例，謂凡傷寒之病，多從風寒得之。風與寒尚混同無別，奚況溫熱耶？又謂冬時嚴寒，中而即病者，名曰傷寒。無論仲景當日未有此說，即指定冬時發者始為正傷寒。設當嚴寒之時，遇有頭痛發熱之太陽病，或其人脈緩汗自出，或但發熱不惡寒而渴者，將概從仲景大發其汗之例，其不誤人者幾希？
然則從時乎？從證乎？惑滋甚矣。要之，仲景之圓機活法，初未嘗泥定四時言病，但教人從平脈辨證上認取。太陽病無論已未發熱，必惡寒體重嘔逆脈陰陽俱緊者，即此便是真正寒傷營病。似此辨得真確，自不得以風混寒，並不至以熱亂寒矣。
白話文：
張仲景的《傷寒雜病論》以「傷寒」為書名，這裡的傷寒是指外感疾病的總稱。但在傷寒的諸多類型中，有一種獨特的太陽病，它可能已經發熱，也可能還沒發熱，但一定會伴隨惡寒、身體沉重、嘔吐、逆氣，以及脈象陰陽俱緊的症狀，這種病才單獨被稱為「傷寒」。傷寒和中風都屬於太陽病，都會出現頭痛、頸項僵硬疼痛、惡寒等症狀，脈象也都是浮脈，很容易混淆，必須仔細區分。脈象浮而緩，並且自汗的人，屬於風邪引起的疾病；脈象浮而緊，不出汗的人，屬於寒邪引起的疾病。風邪傷及衛氣，寒邪傷及營氣，營氣和衛氣的界限非常嚴格，絲毫不能混淆。
而《傷寒論》的序例中，認為所有傷寒病大多是因風寒引起的。風邪和寒邪尚且混淆不清，更何況溫熱病呢？序例又說，冬天嚴寒時，受寒而立即發病的，才叫做傷寒。無論仲景當時有沒有這樣的說法，單純指定冬天發病的才算是真正的傷寒，都是不對的。假如在嚴寒季節，遇到頭痛發熱的太陽病患者，有些人脈象緩和，自汗出，或者只是發熱不惡寒且口渴，如果都按照仲景大量發汗的治療方法來處理，那麼誤診的可能性非常大。
那麼，是應該根據季節來診斷，還是根據病症來診斷呢？這就讓人很困惑了。總之，仲景的診斷方法靈活圓通，並沒有拘泥於四季來論述疾病，而是教導人們根據脈象和臨床表現來判斷疾病。太陽病，無論是否已經發熱，只要出現惡寒、身體沉重、嘔吐、逆氣以及脈象陰陽俱緊，這就是真正的寒邪傷及營氣的疾病。如果能這樣準確地辨證，就不會把風邪當作寒邪，也不會把溫熱病當作寒邪了。
6. 辨傷寒二
傷寒病有同一發熱，其邪不在太陽而直入陰經者。按三陰經中，惟少陰一經，最易與太陽病牽混。以太陽膀胱，與少陰腎，一臟一腑，相為表裡。其在陰精素虛之人，寒邪不俟由表傳經，徑從膀胱之腑，襲入腎臟者有之矣。故仲景於大青龍湯一證，傷寒脈浮緩，身不疼，但重乍有輕時，必辨其無少陰證，方予以大發其汗。若誤施之少陰病，則腎中真陽，隨汗飛騰，可不慎歟。
太陽傷寒，其脈浮緊，或兼風因，間有浮緩；若少陰病，其脈必沉而微細。仲景於少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，特有麻黃附子細辛湯之制。蓋必以附子鎮攝腎中真陽，而後麻黃細辛始得引少陰之邪驅之出表。
其有寒邪初犯太陽，以次傳經，漸入三陰者，又多寒熱錯雜之證，不必盡屬寒因。更有種種救逆諸法，或徑從里解，或還從表解，隨證施治，又各不同矣。
若寒邪直入三陰，絕不見一毫表證者，其證或吐利，或厥冷，或煩躁，種種危候，死生之機，只爭俄頃，則當急用回陽猛劑，直破重扃，收復真陽，迅掃陰霾，稍緩須臾，即屬不救。仲景大法，森森俱列，誰謂傷寒之病，可概從表散哉。
白話文：
辨傷寒二
傷寒有些病例雖然都發燒，但邪氣並非從太陽經入侵，而是直接進入陰經。在三陰經中，少陰經最容易和太陽經的病症混淆。因為太陽經的膀胱和少陰經的腎臟，一臟一腑，互為表裡。對於陰精本來就虛弱的人，寒邪不必循序漸進地從表傳入經絡，而是可以直接從膀胱這個腑臟入侵腎臟。因此，張仲景在論述大青龍湯的適用症狀時，強調傷寒如果脈象浮而緩，身體不痛，只是時重時輕，就必須分辨是否患有少陰經的病症，才能使用大青龍湯大量發汗。如果誤用於少陰病，則腎臟的真陽之氣就會隨著汗液排出，豈不是非常危險嗎？
太陽經傷寒的脈象是浮而緊，有時伴隨風寒，偶爾也會出現浮而緩的脈象；但少陰病的脈象必定沉而細弱。張仲景在治療少陰病初期，如果患者發熱，脈象沉弱，就特別會使用麻黃附子細辛湯。這是因為必須先用附子溫補腎臟的真陽之氣，才能讓麻黃和細辛引導少陰經的邪氣排出體表。
有些情況是寒邪先侵犯太陽經，然後依次傳入三陰經，這類患者常伴有寒熱交錯的症狀，也不一定都是寒邪引起的。還有很多種搶救危急病症的方法，有的從裡治療，有的從表治療，都應根據具體的症狀施治，方法各不相同。
如果寒邪直接侵入三陰經，完全沒有任何表證，症狀可能是嘔吐腹瀉、手足厥冷、煩躁不安等危急徵兆，生死攸關，時間非常緊迫，就要迅速使用回陽的猛藥，直接攻破病邪的阻礙，恢復真陽之氣，迅速驅散陰邪。如果稍有延誤，就難以挽救了。張仲景的治療方法非常全面，誰能說傷寒病都能單純從表散寒來治療呢？