《傷寒尋源》~ 下集 (26)
下集 (26)
1. 茯苓甘草湯
茯苓，桂枝（各二兩去皮），生薑（三兩切），甘草（一兩）
上四味。以水四升。煮取二升。分溫三服。
此即桂枝湯去芍藥大棗而加茯苓。防水漬入胃而預杜其變也。水停心下因致悸。故主茯苓為治水之主藥。甘草載桂枝入心以固陽。生薑佐茯苓溫中心散寒。俾水之停於心下者。得桂姜之辛溫而解。而茯苓乃得建利水之功。
五苓散用白朮。理脾氣以輸精。故渴者宜之。此方用桂姜。散水寒而逐飲。故不渴者宜之。
再按此方及五苓散。並茯苓桂枝甘草大棗湯。茯苓桂枝白朮甘草湯。俱相類。五苓散。散太陽之水停。苓桂朮甘湯。泄太陰之水蓄。茯苓桂枝甘草大棗湯。防少陰之水逆。此方堵陽明之水漬。數方增減。不過一二味。而主治各別。能解此。自不敢孟浪處方矣。
白話文：
茯苓甘草湯
方劑組成：茯苓、桂枝（各二兩，去皮）、生薑（三兩，切）、甘草（一兩）。
用法：以上四味藥材，用四升水煎煮，濃縮至二升，分三次溫服。
此方是桂枝湯去掉了芍藥和大棗，加上了茯苓。目的是防止水液停滯在胃中，預防病情變化。水停留在心下會導致心悸，因此用茯苓作為治療水腫的主藥。甘草載送桂枝入心，以固護陽氣；生薑輔助茯苓溫暖心臟，散寒邪；使停留在心下的水液，藉由桂枝和生薑的辛溫之性得以化解，而茯苓才能發揮利水的作用。
五苓散使用白朮，調理脾胃以運化水液，所以口渴的人適合服用。本方使用桂枝和生薑，散寒除濕，所以不口渴的人適合服用。
再分析一下，本方、五苓散、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯，這些方劑都十分相似。五苓散，治療太陽經的水液停滯；茯苓桂枝白朮甘草湯，治療太陰經的水液蓄積；茯苓桂枝甘草大棗湯，預防少陰經的水液逆流；而本方則針對陽明經的水液停滯。這幾個方劑加減藥物不過一兩味，但主治卻各有不同。能理解這些差異，才能避免輕率地處方用藥。
2. 小承氣湯
大黃（四兩），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚熬）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫三服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。
小承氣以大黃為君。微加枳樸以開氣結。不用芒硝迅走下焦。經所謂微和胃氣。勿令大泄下也。故曰小。凡矢未定成硬。未可與大承氣者。可先以小承氣試之。腹中轉矢氣者。大便已硬。乃可攻也。不轉矢氣者。但初頭硬。後必溏也。同一承氣而有大小之分者。大承氣枳樸重而益用芒硝以峻攻。
小承氣枳樸輕而不用芒硝以亟下。故里證急者宜大承氣。里證不甚急者宜小承氣。是當細辨。
白話文：
小承氣湯
藥方：大黃四兩、炙去皮的厚朴二兩、枳實三枚（需熬煮）。
用法：將以上三味藥材，用四升水煎煮，熬至一升二合，過濾掉藥渣，分三次溫服。第一次服用後要更衣，如果沒換衣服就喝完，則不用再喝。若換了衣服，就不要再喝了。
說明：小承氣湯以大黃為主藥，少量添加枳實和厚朴以疏通氣機，不使用芒硝快速瀉下。這符合「溫和胃氣，避免過度瀉下」的原則，故稱之為「小」。凡是大便尚未成形，堅硬，不適合服用大承氣湯者，可以先服用小承氣湯試試。如果服藥後腹部有腸蠕動和排氣現象，表示大便已經變硬，可以改用大承氣湯攻治；如果沒有腸蠕動和排氣現象，只是最初大便較硬，後面則會變軟。大承氣湯和小承氣湯雖然都是承氣湯，但用量有所不同：大承氣湯中枳實和厚朴用量較重，並添加芒硝以加強瀉下作用；小承氣湯中枳實和厚朴用量較輕，且不使用芒硝，瀉下作用較緩和。因此，如果裡證（內臟疾病）症狀急迫，宜用大承氣湯；若裡證症狀不甚急迫，宜用小承氣湯。這點需要仔細辨別。
3. 大承氣湯
大黃（四兩酒洗），厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三兩）
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。納大黃。煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一二沸。分溫再服。得下。余勿服。
大承氣開陽明之結。直達下焦。其力猛而效速。故曰大。蓋胃大實。故重任厚朴以破結。而數獨倍於大黃。矢已硬。故雖有枳實以導下。而功必資於芒硝。至其煎法。尤有深義。厚朴枳實之汁。以濃而力銳。大黃芒硝之性。以生而力銳。故分作三次煎。此斬關奪門之將。用此以急下存陰也。
大承氣治陽明胃實之主藥。必審明表證盡罷。不惡寒。但惡熱。或潮熱汗出譫語。腹滿痛。或喘冒不能臥。口乾燥。脈滑而實。或澀者。方可用之。下不宜早。早則陽陷。並不宜遲。遲則陰亡。恰好在陽明胃實之界。一下奪而諸病盡解。臨證時不可錯過。
陽明居中土。萬物所歸。無所復傳。大熱入胃。惟有下奪一法。蓋陽明胃實之證。有從太陽傳入者。有從少陽轉屬者。並有從三陰轉屬者。三陰經中。少陰更有急下之證。此乃傷寒一大歸宿。若應下失下。變證蜂起。津液之亡。可立而待。孟浪不可。因循亦不可。
大承氣證非惟不大便腹滿痛者宜之。即下利之證。亦有宜從下奪者。如經文所指下利不欲食。下利心下硬。下利脈反滑。下利脈遲而滑。少陰病自利清水色純青。心下痛。口乾燥者。皆宜大承氣。此通因通用之法。不可不知。
白話文：
大承氣湯
大黃（四兩，用酒洗淨），厚朴（半斤，炙烤後去皮），枳實（五枚，炙烤），芒硝（三兩）。
以上四味藥材，用一斗水煎煮。先將厚朴和枳實煎煮，取五升藥汁，過濾去藥渣。再放入大黃，煎煮至二升，過濾去藥渣。最後放入芒硝，用微火再煮沸一、二次即可。將藥液分次溫服。瀉下後，其餘藥液就不要再服了。
大承氣湯能瀉通陽明經的鬱結，直達下焦，藥效強勁迅速，所以稱為「大」。因為胃部實熱，所以用大量厚朴來攻破鬱結，其用量是其他藥材的數倍。若大便已硬結，即使有枳實導瀉，也必須依靠芒硝來發揮作用。其煎煮方法也有深奧的道理：厚朴、枳實煎煮的藥汁濃稠而藥力強勁；大黃、芒硝性味峻猛，藥力亦強，所以分三次煎煮。此方猶如破城之將，迅速攻下，以保全陰氣。
大承氣湯治療陽明胃實證的主藥，必須在表證完全消失後才能使用。病人不惡寒，只惡熱，或有潮熱、汗出、譫語、腹脹疼痛、呼吸困難無法平臥、口乾舌燥、脈象滑而有力或澀滯的症狀，才能使用此方。瀉下時間不宜過早，過早則陽氣下陷；也不宜過遲，過遲則陰液耗損。必須在陽明胃實證的恰當時機服用，一次瀉下，諸症皆解。臨床用藥時不可錯過最佳時機。
陽明經居於中焦，是萬物歸宿之所，無處可再傳導。大熱進入胃部，只有瀉下這一方法。陽明胃實證，有的由太陽經傳入，有的由少陽經轉屬，也有的由三陰經轉屬。三陰經中，少陰經也有急需瀉下的證候，這是傷寒病的一大歸宿。如果應該瀉下卻未瀉下，則會出現各種變證，津液損耗很快就會危及生命，所以不可輕率，也不可拖延。
大承氣湯的適用證候，不只是大便秘結、腹脹疼痛才可以使用。即使是下痢的證候，也有些情況需要從瀉下入手。例如經文中所說的：下痢卻不想吃東西，下痢同時心下堅硬，下痢同時脈象滑數，下痢同時脈象遲緩而滑利，少陰病自利清水，色澤青綠，心下疼痛，口乾舌燥等情況，都適合使用大承氣湯。這是貫通病因病機的通治方法，不可不知。