傷寒

上集 (17)

1陽明問答二

問曰。太陽病傳入陽明,其狀何若?答曰。太陽之為病,頭項強痛而惡寒,其後惡寒將自罷,濈濈然微汗出,此欲傳陽明之候。汗出、潮熱、不惡寒、反惡熱,則陽明之外證悉具矣。然陽明病從太陽傳入,必審太陽病全罷,方可從陽明論治。若陽明證已見,而太陽證未罷者,治當仍從太陽而不從陽明。

故仲景於太陽初入陽明之候,特挈出兩條,謂陽明病,脈遲汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。陽明病,脈浮無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。蓋風寒之邪,由表而入里,此將入未入之界,當逆挽其邪,使仍從太陽而解。至溫病初起,即不惡寒,熱病初起,即汗出而渴,此在太陽病時,陽明證同時並見,更當急顧陽明之津液,不與風寒同法。

此又仲景言外之意,可從無字句處悟入。故凡讀仲景書,既從有字句處知其定法,又當從無字句處參其活法,則庶幾其可進於道乎。

白話文

陽明問答二

有人問:太陽病傳入陽明時,症狀會如何表現?

回答:太陽病的症狀是頭頸僵硬疼痛且怕冷,之後怕冷會自行消失,並微微持續出汗,這是即將傳入陽明的徵兆。若出現出汗、潮熱、不怕冷反而怕熱,便是陽明病的外在症狀已全部顯現。然而,陽明病若由太陽病傳入,必須確認太陽病完全消退,才能按陽明病治療。若陽明症狀已出現,但太陽症狀未消退,治療仍應以太陽病為主,而非陽明病。

因此,張仲景在太陽病初傳陽明時特別提出兩條原則:

  1. 陽明病若脈象遲緩、出汗多且輕微怕冷,表示表證未解,可用發汗法治療,適合服用桂枝湯。
  2. 陽明病若脈象浮、無汗且氣喘,發汗即可痊癒,適合服用麻黃湯。

風寒邪氣由表入裡,處於將入未入之際,應逆勢輓留邪氣,使其仍從太陽病解除。至於溫病初起時不怕冷,或熱病初起時出汗且口渴,這類情況在太陽病階段已同時出現陽明症狀,更應迅速保護陽明的津液,不可與風寒病的治法相同。

這也是張仲景言外之意,需從無字句處領悟。因此,研讀張仲景的著作時,既要從文字中掌握固定法則,也要從無字處參透靈活方法,如此方能更接近醫道的精髓。

2陽明問答三

問曰:「陽明經病,可解表乎?」

答曰:「陽明為水穀之海,輸布津液,外主肌肉,無津液何由得汗?汗過多,即傷津液。陽明病本自汗出,汗雖出,熱仍不解,正當急存胃中之津液,豈有再行發汗之理?今人誤以葛根湯為陽明表藥,殊不知仲景葛根湯之制,以麻桂合葛根,仍屬太陽與陽明同治。

不得執是方以治陽明經熱;若潮熱汗出,大渴引飲,此陽明證悉具,而太陽證全罷,亟當顧陽明之津液,以除渴而滌熱;設誤發其汗,則津液隨竭,至入府之候,其宜下不宜汗,更不必言矣。仲景於太陽中風、太陽傷寒宜發汗之證,尚慎重不敢過發其汗,正以胃中津液為重也。

風寒如此,奚況溫熱哉?太陽如此,奚況陽明哉?」

白話文

《陽明問答三》:

問:「陽明經的病症,可以用發汗法解表嗎?」

答:「陽明經是水穀精微的匯聚之處,負責輸布津液,主管肌肉運作。若缺乏津液,如何能發汗?過度發汗反而會損傷津液。陽明病症本來就會自發性出汗,即使出汗後熱症仍未消退,此時更應優先保護胃中津液,哪有再強行發汗的道理?現今有人誤將葛根湯當作陽明經的解表藥,卻不明白張仲景創制葛根湯時,是以麻黃、桂枝配合葛根,實質仍是針對太陽經與陽明經合併治療的方劑。」

「不可固執使用此方治療陽明經熱症。若出現潮熱、汗出、嚴重口渴大量飲水等症狀,這已是典型的陽明證候,而太陽證候完全消失時,就必須立即維護陽明經的津液,以消除口渴和清除熱邪。倘若誤用發汗法,津液將隨之枯竭,等到病症深入腑臟階段,該用瀉下法而非發汗法,就更不用說了。張仲景在治療太陽中風、太陽傷寒這類適合發汗的病症時,尚且謹慎避免過度發汗,正是因為重視胃中津液的緣故。」

「治療風寒證尚且如此謹慎,何況是溫熱證?治療太陽經病症都如此慎重,何況是陽明經病症呢?」

3陽明問答四

問曰:陽明府病,攻之宜矣。然不大便,豈皆屬陽明病乎?

答曰:不大便,不必盡屬陽明病。陽明病亦不必悉皆不大便。按脈法云:「脈有陰結陽結者,何以別之?」曰:「其脈浮而數,能食不大便者,此為實,名曰陽結也。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也。」即此可見不大便之病因,內有陰結陽結之不同,不必盡屬陽明可攻之證。

又仲景於陽明病提綱,既揭明云:「陽明之為病,胃家實是也。」又云:「有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明。太陽陽明者,脾約是也。正陽陽明者,胃家實是也。少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。」此在仲景恐人誤以陽明病概屬胃實可攻之證。

故於陽明之來路去路,別出太陽少陽兩條,以示下法不宜孟浪之意。必於陽明病發熱汗多不大便腹滿痛,或繞臍痛煩躁譫語者,此當急下之證。然或大便乍難乍易,喘冒不能臥,或自利清水,色純青,心下痛,口乾燥者,亦宜急下之證。由此觀之,則所謂陽明之為病胃家實者,更不得泥定不大便矣。

不此之察,或不應下而下,或應下而反失下,其弊正相等。安得呆執下法,以治陽明府病哉?

白話文

陽明問答四

問:陽明腑病,用攻下法治療是合適的。然而,不大便的症狀,難道都歸屬於陽明病嗎?

答:不大便的症狀,不一定都屬於陽明病;而陽明病也不一定都會出現不大便的情況。根據脈法記載:「脈象有陰結和陽結之分,如何區別?」回答是:「脈浮而數,能進食但不大便的,屬於實證,稱為陽結;脈沈而遲,不能進食,身體沈重,大便反而乾硬的,稱為陰結。」由此可見,不大便的病因有陰結和陽結的不同,並不完全屬於陽明病可攻下的範疇。

此外,張仲景在陽明病的提綱中明確指出:「陽明病的本質是胃家實。」又提到:「陽明病分為太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明。太陽陽明是脾約所致;正陽陽明是胃家實;少陽陽明則是因發汗或利小便後,胃中燥熱煩實,導致大便困難。」張仲景之所以如此區分,是擔心後人誤以為所有陽明病都屬於胃實可攻之證。

因此,他特別從陽明病的來源和變化中,分出太陽和少陽兩條路徑,以提醒攻下法不可輕率使用。只有在陽明病出現發熱、汗多、不大便、腹滿疼痛、繞臍疼痛、煩躁譫語等症狀時,才屬於急需攻下的證候。然而,若大便時難時易、氣喘眩暈無法安臥,或自利清水且色純青、心下疼痛、口乾舌燥,也屬於急需攻下的證候。由此看來,所謂「陽明病是胃家實」的說法,更不能固執地理解為僅限於不大便的症狀。

若不仔細辨別,可能導致不該攻下卻誤用攻下,或該攻下卻延誤治療,兩者的危害相當。怎能機械地執著於攻下法來治療陽明腑病呢?