1桂枝去芍藥加附子湯
於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,泡去皮,破八片,余依前法。
太陽病,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。
若微惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。
按上條,脈促胸滿,是下後陽虛,陰邪搏膈。但當薑桂助陽散邪,不宜芍藥益陰增滿。若微惡寒,則搏膈之陰邪,漸將侵越衛外,瞬有亡陽之變矣。前方雖去芍藥,而薑桂之力,尚不足以勝回陽之任。故必藉附子之剛烈,迅走衛外,以驅陰而復陽,預杜亡陽之變也。
桂枝去芍藥加附子湯
在桂枝湯的配方中,去除芍藥,加入一枚附子(需泡軟去皮,切成八片),其餘步驟依照原本的方法進行。
太陽病患者,若脈搏急促且胸悶,應使用「桂枝去芍藥湯」治療。
若患者還伴有輕微怕冷的症狀,則需在「桂枝去芍藥湯」中加入附子,即「桂枝去芍藥加附子湯」。
根據前段所述,脈促胸滿是因治療後陽氣虛弱,陰邪阻滯胸膈所致。此時應以生薑、桂枝來助陽散邪,不宜使用芍藥,以免滋陰加重胸悶。若患者出現輕微惡寒,表示陰邪已逐漸侵襲體表,可能很快導致陽氣外脫的危險。
雖然「桂枝去芍藥湯」已去除芍藥,但僅靠生薑、桂枝的力量,仍不足以恢復陽氣。因此,必須加入剛烈之性的附子,迅速作用於體表,驅散陰邪、恢復陽氣,防止陽氣外脫的危機。
2桂枝加厚朴杏仁湯
於桂枝湯方內,加厚朴二兩,杏仁五十個,去皮尖,余依前法。
此亦當與葛根黃連黃芩湯證參看。經云:「太陽病,下之微喘者,表未解故也。」桂枝加厚朴杏仁湯主之,同屬喘之一證,有表有里,不可不辨。下後汗出而喘者,其喘必盛,是裡熱壅遏,火炎故也;下後微喘者,其汗必不大出,是表邪閉遏,氣逆故也。表未解,仍宜從表,治主桂枝解表。
加朴杏以解下逆氣。按本草,厚朴、杏仁主消痰下氣。故又曰:「喘家作桂枝湯,加厚朴杏子佳也。」
喻嘉言曰:「此誤風邪誤下作喘治法之大要。若寒邪誤下作喘,當用麻黃石膏,即此可推。」
桂枝加厚朴杏仁湯
在桂枝湯的配方中,加入厚朴二兩、杏仁五十顆(去皮尖),其餘依照原本的方法煎煮服用。
此方也可與葛根黃連黃芩湯的證候對照參考。《傷寒論》提到:「太陽病,誤用下法後出現輕微氣喘,是因表證未解的緣故。」此時應以桂枝加厚朴杏仁湯為主方。同樣是氣喘的症狀,但需分辨表證與裡證的不同。誤下後若汗出且氣喘劇烈,是因裡熱壅滯、火氣上炎所致;若誤下後僅輕微氣喘,且汗出不甚明顯,則是表邪鬱閉、氣機上逆所致。表證未解時,仍應從表證治療,以桂枝湯解表為主。
加入厚朴、杏仁是為了降逆下氣。根據《本草》記載,厚朴與杏仁能化痰降氣,因此又說:「素有氣喘的人服用桂枝湯時,加入厚朴、杏仁效果更好。」
喻嘉言指出:「這是治療風邪誤下導致氣喘的主要方法。若是寒邪誤下引發氣喘,則應使用麻黃石膏湯,由此可類推其他情況。」
3桂枝加芍藥湯
於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,余依桂枝湯法。
桂枝湯原方倍加芍藥,即另立湯名,主治各別,與桂枝加桂湯同妙。經云:「本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。」
按:腹滿時痛,痛而不實,即已伏下利之機,但究因太陽誤下,表邪內陷,留滯太陰,非太陰藏寒本病,故仍用桂枝領出太陽陷入太陰之邪,但倍芍藥滋脾陰而除滿痛耳。
再按:腹滿時痛,倍用芍藥,得毋疑其太斂?程郊倩曰:「以其邪陷已深,一經桂枝升舉陽邪,正防脾陰隨表藥而外泄,此為獨得真解。」
桂枝加芍藥湯
在桂枝湯的原方中,再加入三兩芍藥,總共六兩,其餘依照桂枝湯的用法。
桂枝湯原方加倍芍藥後,便另立新方名,主治症狀也有所不同,與桂枝加桂湯同樣巧妙。經典記載:「原本是太陽病,醫生誤用瀉下法,因而導致腹部脹滿、時常疼痛的,屬於太陰病,應以桂枝加芍藥湯治療;若腹痛劇烈且實證明顯的,則用桂枝加大黃湯治療。」
註解:腹部脹滿且時有疼痛,但痛而不實,已隱含腹瀉的徵兆。然而,這終究是因太陽病誤用瀉下法,導致表邪內陷,滯留於太陰,並非太陰本身虛寒所致。因此,仍用桂枝湯引導陷入太陰的太陽邪氣外散,只是加倍芍藥以滋養脾陰、消除脹滿和疼痛。
4桂枝加大黃湯
桂枝(二兩去皮),大黃(一兩),芍藥(六兩),生薑(二兩切),甘草(一兩炙),大棗(十二枚)
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
按此條之大實痛。則非腹滿時痛之比矣。腹滿時痛。是脾陰為虛陽所擾。大實痛則脾氣與陽氣俱實。大實大滿。似宜亟下。但陽邪究從太陽陷入太陰。與陽明胃實不同。仍宜桂枝領出陽邪。但加大黃微導其滯。則表裡兩邪。各有去路。程郊倩曰。二證雖屬太陰。然來路實從太陽。則脈必尚有浮者存。
再按柯韻伯謂腹滿時痛。是太陽太陰並病。若大實痛。是太陽陽明並病。滿而時痛。下利之兆。大實而痛。燥屎之徵。桂枝加芍藥。小試建中之劑。桂枝加大黃。微示調胃之功。王晉三亦沿此論。然經文大實痛三字直接上文。並無轉屬陽明之說。而仲景於太陰病。亦有當行大黃芍藥之條。
若果陽明胃實。則大實痛正承氣亟攻之證。而桂枝加大黃。究屬和解之法。並非下奪之劑。恐柯氏所云。未免失之穿鑿。
桂枝加大黃湯
藥材組成:
桂枝(二兩,去皮)、大黃(一兩)、芍藥(六兩)、生薑(二兩,切片)、甘草(一兩,炙)、大棗(十二枚)。
煎服方法:
將以上六味藥材,加入七升水,煮至剩三升藥液,濾去藥渣。每次溫服一升,一日服用三次。
方義解析:
此條所述的「大實痛」,與單純的「腹滿時痛」不同。腹滿時痛是因脾陰受虛陽乾擾所致,而大實痛則是脾氣與陽氣俱實,表現為嚴重的腹滿疼痛。雖然看似應迅速瀉下,但此證的陽邪實質上是從太陽經陷入太陰,與陽明胃實不同,因此仍應以桂枝湯為主導,引導陽邪外解,僅稍加大黃以輕微疏通積滯,使表裡之邪各有出路。
程郊倩認為,這兩種證候雖屬太陰病,但病源實來自太陽,因此脈象可能仍有浮象。
柯韻伯則提出,腹滿時痛屬太陽太陰並病,而大實痛則為太陽陽明並病。腹滿時痛可能預示下利,而大實痛則為燥屎內結的徵兆。桂枝加芍藥湯是輕微調和中焦的方劑,桂枝加大黃湯則略具調胃瀉實之效。王晉三亦持此觀點。
然而,經文中的「大實痛」直接承接上文,並未提及轉屬陽明,且仲景在太陰病篇亦有使用大黃、芍藥的條文。若確屬陽明胃實,大實痛本應以承氣湯急攻,但桂枝加大黃湯終究屬和解之法,並非強力瀉下之劑,因此柯氏的論點可能過於牽強。