傷寒

上集 (11)

1辨濕溫二

門人問曰:「夫子本仲景法而言濕溫之為病,既可比類以通其義矣。然仲景言濕病曰風濕,曰寒濕,此顯然可稽者,不識治法可與濕溫相通否?」

答曰:「此同一濕病,而治法判然不同。今且與子先論風濕。仲景言風濕相搏,一身盡疼痛,其稍輕者,身體煩疼,不能自轉側;重則骨節煩疼,掣痛不得屈伸;近則痛劇,或身微腫,甚至汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣。此其證雖有輕重不同,總由風濕中入關節,浸淫於皮膚筋骨之間,並無里邪。故仲景於風濕相搏證,特著出『不嘔不渴』四字,以明與濕溫有別。風濕相搏之證,法當汗出而愈,但大發其汗,風氣去,濕氣在,只取微微似欲汗出者,此為風濕俱去。閱仲景方,主用術以理脾勝濕,更藉附子之大力,迅走衛外,追風逐濕,絕不雜一毫風藥,自得微汗而解。此與中風病之主用桂枝,必賴芍藥、甘棗,和營分以托出衛邪者同義。設以此等劑而誤施之既渴且嘔之濕溫病,不立速其斃者幾希!

又濕家之為病,身色如似熏黃,發黃之證,不惟濕熱已也,寒濕在裡,亦能發黃。仲景有不可下之戒,以其別於濕溫病也。而曰『當從寒濕中求之』,則當以溫藥祛寒勝濕不言可知矣。子欲知濕溫,當知濕證中又各有表裡寒溫之不同,能辨於其似,則濕溫之真面目始見。欲知濕溫之別於風濕、寒濕,當先審其口之渴與不渴。在他證皆可或有或無,斷未有溫邪內伏,而口不渴者,此要訣也。」

白話文

辨濕溫二

學生問道:「老師您根據仲景的方法來談論濕溫病,已經可以通過類比來理解其意義。然而仲景談到濕病時,提到『風濕』和『寒濕』,這些是明確可查的,不知道治療方法是否與濕溫相通?」

回答說:「這雖然同屬濕病,但治療方法截然不同。現在先和你討論風濕。仲景說風濕相搏,全身疼痛,較輕者身體煩疼,難以翻身;嚴重者則骨節煩疼,抽痛無法屈伸;近期疼痛加劇,或身體微腫,甚至出汗、氣短、小便不利、怕風不願脫衣。這些症狀雖有輕重之分,但都是由於風濕侵入關節,滲透於皮膚筋骨之間,並無內邪。因此仲景在風濕相搏的證候中,特別標明『不嘔不渴』四字,以區別於濕溫病。風濕相搏的證候,治療方法應以發汗而癒,但若大汗,風邪雖去而濕邪仍在,只需微微出汗,才能使風濕俱除。看仲景的方劑,主要用白朮健脾祛濕,再借助附子之力,迅速走表,驅風逐濕,完全不摻雜任何風藥,自然能微微汗出而解。這與中風病用桂枝湯,必須依賴芍藥、甘棗調和營衛以驅邪的原理相同。若將這類方劑誤用於既渴又嘔的濕溫病,幾乎必定加速病情惡化!」

另外,濕病患者的膚色如熏黃,發黃的證候不僅因濕熱,寒濕在內也能導致發黃。仲景有『不可下』的戒律,因其與濕溫病不同。而說『當從寒濕中求之』,則應以溫藥祛寒勝濕,不言自明。你想瞭解濕溫病,就必須知道濕證中還有表裡寒溫的不同,能分辨其相似之處,才能真正認識濕溫病的本質。要區別濕溫與風濕、寒濕,應先觀察患者是否口渴。其他症狀或有或無,但絕不會有溫邪內伏而不口渴的情況,這是關鍵要訣。」

2辨濕溫三

門人問曰。仲景言太陽病發熱而渴不惡寒者,為溫病。濕症兼溫,以渴辨證矣。然太陽中暍,其初起亦汗出而渴,與濕溫之渴,又何以別之?答曰。此當以舌上胎為辨。凡熱邪之在經者,口雖渴,舌上無胎,且渴能引飲。濕溫之病,陽明胃腑,先為濕困,內伏之溫邪,被濕邪郁遏,不能遽出於陽經。故當濕溫病初起之時,雖渴不能引飲。必待傳變之後,邪入於胃,而成陽明可攻之證,方大渴引飲。故仲景云,濕家病,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲飲水而不得飲,則口燥煩也。此一段文字,雖未明言濕溫,恰確是濕溫初起之候。仲景於此證,雖有下早則噦之禁,若邪已入胃,大渴引飲,而成陽明可攻之證,則此時下不宜遲。又仲景言外之意矣。而謂仲景書中,無從窺濕溫真面目者,彼其人實未窺仲景藩籬,惡足與言治病哉。

白話文

主題:辨濕溫三

學生問道:張仲景提到,太陽病出現發熱、口渴而不怕冷的症狀,屬於溫病。濕症兼有溫熱時,可以透過口渴來辨證。然而,太陽中暑(中暍)初期也會有汗出且口渴的症狀,這與濕溫病的口渴該如何區分?

老師回答:這應當以舌苔來辨別。凡是熱邪在經絡的病症,即使口渴,舌上也不會有苔,而且患者會主動想喝水。濕溫病則是陽明胃腑先被濕邪所困,內伏的溫熱之邪被濕邪壓抑,無法迅速透發到陽經。因此,濕溫病初起時,雖然口渴卻不想多喝水。必須等到病情傳變,邪熱進入胃腑,形成陽明可攻之證時,才會出現大渴而大量飲水的現象。

所以張仲景說:「濕家病,舌上如有苔,是因丹田有熱、胸中有寒,口渴想喝水卻喝不下,因而口乾煩躁。」這段文字雖未明確提到濕溫病,但正是濕溫初起的典型表現。張仲景對此證雖有「下法過早可能導致呃逆」的禁忌,但若邪熱已入胃腑,出現大渴引飲的陽明可攻之證,此時就應及時攻下,不可拖延。這也是張仲景言外之意。

若有人認為張仲景的著作中無法窺見濕溫病的真貌,那只能說明此人尚未真正理解仲景學說的精髓,又怎能與他談論治病之道呢?

3辨濕溫四

門人問曰。夫子本仲景法而勘破濕溫之源流,可謂詳且盡矣。究之主治若何?願並明之。

答曰。欲知其治,當先明其禁。予從仲景書推廣其義。按仲景言濕家不可發汗,又溫病不宜發汗。若見頭痛發熱之太陽病而妄發其汗,卒之汗出熱不退,且津液內奪,里邪愈錮,變證蜂起。此首禁也。

濕溫病一經傳胃,便當急下以存陰,切不可誤信後人下不厭遲之謬說。若當初起之時,全是一團蒸郁之氣,未傳到胃,遽予妄下,轉致壅遏,胃氣無由輸邪外泄。此二禁也。

燥能勝濕,此理之常。今濕邪又兼溫邪,若純用香燥,破氣立致,劫津化熱。此三禁也。

溫者清之,亦理之常。今溫邪又兼濕邪,若純用寒涼直折,轉致助濕壅邪。此四禁也。

濕痹之病,可利小便。若兼溫邪,全藉內中津液,足勝病氣。病雖劇可治。若用苓澤等滲泄之劑,強責其小便,則有著之邪,安能從膀胱宣泄。一經傳變,內外灼熱,真陰隨涸。此五禁也。

溫邪內伏,與濕交蒸,熱淫之氣,上蒙清竊。往往病起,即見昏譫。但當逐去其邪,則神識自清。若遽指為熱入心營,遂予犀角牛黃之屬,是謂誅伐無過。究之膈間之邪,分毫不動。徒擾營血,反致引邪深入,立召斑狂喘厥諸變。此六禁也。

凡此皆濕溫病初起之禁例。至於傳變之後,仍當按仲景種種救逆諸法,分別施治。然則初起之時,汗之不可,下之又不可,燥之不可,清之又不可,利之不可,開之又不可,果何從著手耶?則惟化濕之中,佐以清溫,其庶幾乎?

白話文

辨濕溫四

學生問道:「老師根據仲景的方法,深入剖析濕溫病的源流,可說是非常詳細透徹了。那麼,究竟該如何治療呢?希望能一併說明。」

回答說:「要瞭解治療方法,應先明白禁忌。我從仲景的著作中推廣其義理。根據仲景所言,濕病患者不可發汗,溫病也不宜發汗。若見到頭痛發熱的太陽病症狀,就貿然發汗,最終會導致汗出而熱不退,且津液受損,體內邪氣更加固結,變證叢生。這是第一禁忌。

濕溫病一旦傳入胃腑,就應立即攻下以保存陰液,千萬不可誤信後人所說『攻下不宜過早』的錯誤觀點。但若在病初起時,邪氣尚屬蒸鬱之氣,未傳至胃腑,就貿然攻下,反而會導致邪氣壅遏,胃氣無法輸送邪氣外洩。這是第二禁忌。

燥能勝濕,這是常理。但如今濕邪兼夾溫邪,若單純使用香燥藥物,會立即耗損氣機,劫奪津液而化熱。這是第三禁忌。

溫病宜清,也是常理。但如今溫邪兼夾濕邪,若單純使用寒涼藥物直折熱勢,反而會助長濕邪壅滯。這是第四禁忌。

濕痹之病,可利小便。但若兼夾溫邪,則完全依賴體內津液充足以戰勝病氣。即使病情嚴重,仍可治療。若使用茯苓、澤瀉等滲洩之劑,強行利尿,則滯留的邪氣如何能從膀胱排出?一旦傳變,內外灼熱,真陰隨之枯竭。這是第五禁忌。

溫邪內伏,與濕邪交蒸,熱邪上蒙清竅,往往病初起即見神昏譫語。此時應驅逐邪氣,神識自然清醒。若誤認為熱入心營,立即使用犀角、牛黃等藥,便是誤治無過。實際上,膈間邪氣絲毫未動,反而擾亂營血,引邪深入,迅速引發發斑、狂躁、喘促、昏厥等變證。這是第六禁忌。

以上都是濕溫病初起的禁忌。至於傳變之後,仍應依照仲景各種救逆之法,分別施治。然而,病初起時,既不可發汗,又不可攻下,既不可燥濕,又不可清熱,既不可利尿,又不可開竅,究竟該如何著手?唯有在化濕的同時,輔以清溫,或許才是恰當之法。」