傷寒

下集 (11)

1桂枝加葛根湯

桂枝湯原方,加葛根四兩,桂枝、芍藥各減一兩,余同。

上六味,以水一斗,先煮葛根減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥。

經云:「太陽病,項背強𠘧𠘧,反汗出惡風者,此方主之。」

按:太陽病頭項強痛,強不及背;項背強𠘧𠘧五字連讀,𠘧音殊,鳥之短羽者,動則引頸𠘧𠘧然,形容病人俯仰不能自如之狀。此屬太陽兼陽明之象,汗出惡風,太陽未罷,故仍以桂枝為主方。加葛根者,恐邪氣愈轉愈深,亟伐陽明之邪也。

白話文

桂枝加葛根湯

此方為桂枝湯原方,加入四兩葛根,並將桂枝、芍藥各減少一兩,其餘成分與桂枝湯相同。

以上六味藥材,用一斗水,先煮葛根至水量減少二升,去除浮沫,再加入其他藥材,繼續煎煮至剩三升藥液,濾去藥渣。每次溫服一升,服藥後蓋被讓身體微微出汗,不需喝熱粥助汗。

經典記載:「太陽病,出現頸背僵硬不適、反汗出且怕風的症狀,適用此方。」

註解:太陽病的頭頸強痛,通常僅限於頭頸部,不涉及背部;「項背強𠘧𠘧」五字應連讀,「𠘧」音同「殊」,形容鳥類短羽抖動時伸縮脖子的樣子,此處比喻病人俯仰動作不靈活的狀態。此症狀屬太陽病兼有陽明病的表現,因仍有汗出怕風的太陽表證未解,故仍以桂枝湯為主方。加入葛根是為了防止邪氣深入,並及時清除陽明經的邪氣。

2麻黃湯

麻黃(三兩去節),桂枝(二兩去皮),甘草(一兩炙),杏仁(七十個湯泡去皮尖)

上四味。以水九升。先煮麻黃。減二升。去上沫。納諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。

此太陽傷寒主治之方也。經云。太陽病。頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。同屬脈浮頭項強痛惡寒之太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。或已發熱。或未發熱。惡寒體重嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。中風頭痛。傷寒亦頭痛。中風發熱。傷寒亦發熱。

中風惡風。傷寒亦惡風。至身疼腰痛。骨節疼痛。乃屬體重之徵。似與中風不同。然身疼痛。亦有宜桂枝解表者。然則從何辨其證之的宜麻黃。不宜桂枝耶。其著眼全在無汗而喘四字。麻黃走衛發汗。杏仁下氣定喘。以是為主。而佐以桂枝入營散寒。甘草和中保液。視桂枝之調和營衛。

以取微汗者不同也。

桂枝麻黃。分主太陽病風傷衛寒傷營二證。桂枝湯中不用麻黃。而麻黃湯中何以反用桂枝。或謂麻黃髮汗太峻。取桂枝以監製之。予則不信也。按桂枝辛熱。能入營而助汗。桂枝湯中。尚取芍藥監製桂枝。豈桂枝反能監製麻黃。蓋凡病之在太陽者。全要從營衛上討消息。風則傷衛。

衛氣疏則風易入。衛屬陽。風為陽邪。兩陽相合。則衛強而營反弱。故脈緩而有汗。衛邪易出。但取主桂枝入營助汗。而無取麻黃過泄衛分之氣也。寒則傷營。營氣實則寒易著。營主陰。寒為陰邪。兩陰相搏。則寒凝而衛亦閉。故脈緊而無汗。營邪不易出。宜主麻黃走衛發汗。

必兼藉桂枝以散營分之寒也。此本發汗之峻劑。故更不須啜稀粥以助藥力也。不用薑棗者。以薑性升而棗味滯。慮礙杏仁下氣定喘之功也。

脈陰陽俱緊者名曰傷寒。則緊固為寒邪之定脈矣。然沉緊者不宜發汗。當以浮字為辨。故又曰脈浮者病在表當發汗。宜麻黃湯也。脈之緊者與數不同。緊以象言。有堅凝之義。數以數言。有迅走之狀。傷寒脈數者為欲傳也。但浮而數則病尚在表。可乘其半渡而擊之。亦宜以麻黃湯發汗也。

麻黃湯為發汗之重劑。投之不當。變逆非小。即宜發汗之劑。亦須相人之津液。若尺中遲者不可發汗。身重心悸者不可發汗。咽喉乾燥者不可發汗。淋家不可發汗。瘡家不可發汗。衄家不可發汗。亡血家不可發汗。汗家不可重發汗。俱在麻黃之禁例矣。然當發汗者。或疑畏而不發。

邪氣不從表解。轉陷入里。其變逆亦不小。總須審系營衛俱實。無汗而喘者。可放心用之而無疑。此全在平脈辨證工夫。

傷寒有從衄解者。經云。太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已微除。其人發煩熱目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。又云。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。注家隨文衍義。謂衄後當再用麻黃。

白話文

麻黃湯

麻黃(三兩,去除節段),桂枝(二兩,去除外皮),甘草(一兩,炙烤過),杏仁(七十顆,用熱水浸泡後去除皮和尖端)。

以上四種藥材,加入九升水,先煮麻黃,煮到水量減少二升,去除表面的浮沫,再加入其他藥材,繼續煮到剩下二升半的藥液,過濾掉藥渣。溫熱服用八合(約160毫升),蓋上被子讓身體微微出汗,不需喝熱粥輔助發汗,其餘調養方法與桂枝湯相同。

此方主治太陽傷寒證。《傷寒論》提到,太陽病出現頭痛、發熱、全身疼痛、腰痛、骨節疼痛、怕風、無汗且氣喘的症狀,可用麻黃湯治療。同樣屬於太陽病,若脈浮、頭頸僵硬疼痛、怕冷,但發熱、出汗、怕風、脈搏緩慢的,稱為「中風」;若已發熱或未發熱,怕冷、身體沈重、嘔吐、脈搏緊繃的,稱為「傷寒」。中風會頭痛,傷寒也會頭痛;中風會發熱,傷寒也會發熱;中風怕風,傷寒也怕風。至於全身疼痛、腰痛、骨節疼痛,屬於身體沈重的表現,看似與中風不同,但有些身痛仍適合用桂枝湯解表。那麼,如何判斷是否適合用麻黃湯而非桂枝湯呢?關鍵在於「無汗而喘」四字。

麻黃作用於衛氣以發汗,杏仁降氣平喘,以此為主藥,輔以桂枝進入營分驅散寒氣,甘草調和中氣、保護津液。與桂枝湯調和營衛、微微發汗的機制不同。

桂枝和麻黃分別主治太陽病的風傷衛與寒傷營兩種證型。桂枝湯中不用麻黃,但麻黃湯為何反而用桂枝?有人認為麻黃發汗太猛,需桂枝來調節,但此說法未必正確。桂枝辛熱,能入營分助汗,桂枝湯中還用芍藥制約桂枝,桂枝怎能反過來制約麻黃?其實,太陽病的治療關鍵在於營衛的變化。風邪傷衛,衛氣疏鬆則風邪易侵入,衛屬陽,風為陽邪,兩陽相合導致衛強營弱,故脈緩且有汗,此時只需桂枝入營助汗,不需麻黃過度發散衛氣。寒邪傷營,營氣實則寒邪易滯留,營屬陰,寒為陰邪,兩陰相搏導致寒凝衛閉,故脈緊且無汗,此時需麻黃走衛發汗,並配合桂枝散營分之寒。

此方為強效發汗劑,故不需喝粥助藥力。不用生薑、大棗,因生薑性升、大棗味滯,可能妨礙杏仁降氣平喘的功效。

脈搏緊繃是寒邪的典型脈象,但若脈沈緊則不宜發汗,需以「浮」為判斷標準,故《傷寒論》提到「脈浮者病在表,當發汗,宜麻黃湯」。緊脈與數脈不同,緊脈象徵堅凝,數脈則表示快速。傷寒脈數可能預示病邪將傳變,但若脈浮數且病仍在表,可趁勢用麻黃湯發汗。

麻黃湯發汗力強,誤用可能導致嚴重變證。即使適合發汗,也需考慮患者津液狀況:尺脈遲緩、身體沈重心悸、咽喉乾燥、淋病患者、瘡瘍患者、經常流鼻血者、失血者、多汗者,均禁用麻黃湯。然而,若該發汗卻遲疑不發,邪氣可能內陷,同樣危險。必須確認營衛俱實、無汗而喘,方可放心使用,關鍵在於脈象與辨證的精準。

傷寒有時可透過流鼻血而緩解。《傷寒論》提到,太陽病脈浮緊、無汗、發熱、身痛,八九日未解,表證仍在,應發汗。服藥後症狀稍減,但患者煩熱、閉目,嚴重者會流鼻血,血出後病解,此因陽氣過盛,仍可用麻黃湯。另提到傷寒脈浮緊,未及時發汗導致流鼻血,仍可用麻黃湯。注家推論,流鼻血後可再服麻黃湯。