《傷寒尋源》~ 中集 (3)
中集 (3)
1. 潮熱
潮熱者，不惡寒，但惡熱，其來如潮之至，不失其時，謂之潮熱。其證屬裡而不屬表。凡惡寒發熱屬太陽，至少陽則往來寒熱，此之潮熱則屬陽明，往往發於日晡。日晡未申之時，陽明居中土，王於未申，邪入中土，無所復傳。
故郁為實熱，隨王而潮。《經》云：「日晡所發潮熱者，屬陽明也。」惟其屬陽明，則胃實為可下之證。故曰：「潮熱者，實也。」
潮熱固可下，而下法要有次第。《經》云：「太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。」此因胃已實而熱未潮，故但用調胃承氣，微利之而已。又云：「陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。」若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。按三承氣俱用大黃，大承氣重用枳樸，兼以芒硝，上承邪熱而下，用以攻堅破結，盪滌腸胃，乃峻下之劑。小承氣去芒硝而輕用枳樸，止取通利腸胃，其下較輕。調胃承氣，佐以甘草，又於下中兼和。三承氣各有所主，仲景下法，不敢妄施，其慎細如此。又云：「太陽病，重發汗而復下之，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。」夫病至心下及少腹硬滿而痛不可近，則勢已劇甚，此又非大承氣所能勝任。
宜兼破胸膈之結，以下通於腸胃，則必主以大陷胸湯而無疑矣。
其有陽明病潮熱未去，而已趨入少陽者。《經》云：「陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。」此非小柴胡湯之能治潮熱也。胸脅滿不去，已具少陽證，且大便已溏，雖潮熱未罷，未可再攻也。
更有癉瘧者，但熱不寒，發作有時，此亦陽明經熱，其熱止在於經，未入於府，且病不從傷寒來，故名之曰癉瘧。仲景不立方，而但曰：「以飲食消息之。」
要之，甘寒徹熱，與治陽明經熱同法也。
白話文：
潮熱是指不畏寒，但怕熱，熱感來勢像潮水一樣，時間規律，稱為潮熱。這種症狀屬於裡症而非表症。一般來說，惡寒發熱屬太陽經，寒熱往來屬少陽經，而潮熱則屬陽明經，多在下午發作。未申時（下午一時至三時）為陽明經旺盛之時，邪氣入侵中焦，無法再傳播，因此鬱積化為實熱，隨著陽明經的旺盛而呈現潮熱的症狀。《傷寒論》說：「下午發生的潮熱，屬於陽明經。」正因為屬於陽明經，胃實熱便是可以攻下的證候。所以說：「潮熱是實證。」
潮熱固然可以攻下，但下法需有步驟。《傷寒論》說：「太陽病三日，發汗後症狀未解，持續發熱，屬於胃實熱，用調胃承氣湯治療。」這是因為胃已實熱但熱邪尚未呈現潮熱的狀態，所以只用調胃承氣湯輕瀉即可。又說：「陽明病，脈象遲緩，即使出汗也不畏寒，身體一定沉重，呼吸短促，腹部脹滿喘息，有潮熱症狀，此時可以攻裡。手足出汗，表示大便已硬，用大承氣湯治療。」如果汗多但微熱並畏寒，表示表症未解，熱邪未成潮熱，不可以使用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯，稍微調和胃氣，避免過度瀉下。三承氣湯都使用大黃，大承氣湯重用枳實，並加入芒硝，可以上承邪熱向下，攻堅破結，盪滌腸胃，是峻下之劑。小承氣湯去芒硝，輕用枳實，只求通利腸胃，瀉下作用較輕。調胃承氣湯佐以甘草，兼顧瀉下與和中。三承氣湯各有其適應症，張仲景的下法非常謹慎，不可輕易使用。又說：「太陽病，重發汗後又瀉下，舌苔乾燥口渴，下午略有潮熱，從心窩到小腹脹滿疼痛，不能觸摸，用大陷胸湯治療。」病情已發展到心窩和小腹脹滿疼痛，不能觸摸，病情已非常嚴重，大承氣湯已無法應付。
需要破除胸膈的鬱結，並使下焦通暢，所以必定要用大陷胸湯。
如果陽明病潮熱未退，而轉入少陽經。《傷寒論》說：「陽明病，發潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅脹滿不適，用小柴胡湯治療。」這並不是小柴胡湯治療潮熱，而是胸脅脹滿，已出現少陽證，而且大便稀溏，即使潮熱未退，也不可再攻下。
還有一種癉瘧，只有發熱不畏寒，發作時間規律，這也是陽明經實熱，熱邪只停留在經脈，未深入臟腑，而且病症不是由傷寒引起的，所以稱為癉瘧。張仲景沒有制定方劑，只說：「用飲食調養。」
總之，使用寒涼之品以清除實熱，與治療陽明經實熱的方法相同。
2. 寒熱
寒熱往來者。主半表半裡。其病屬少陽。蓋少陽當陰陽出入之樞。邪至其地。與正氣相爭。相爭則寒。爭勝則熱矣。此與惡寒發熱有別。惡寒發熱者。寒熱互見。此則寒時自寒而不見熱。熱時自熱而不見寒也。又與寒熱如瘧者有別。寒熱如瘧者。作止有時。此則寒已而熱。熱已而寒。
一日三五發。甚者十數套。與瘧狀有以異也。小柴胡湯專治往來寒熱。蓋以柴胡治半表。半夏治半里。黃芩生薑交除寒熱。而加以人參甘棗扶正逐邪。蓋病至少陽。發汗攻裡。皆所不宜。故以是為和解之劑。乃少陽病之定法也。
小柴胡湯主治往來寒熱。人皆知之。此特半表證。而半里證。人多忽焉不講。所謂半里者。如口苦心煩喜嘔胸脅滿痛之類是也。凡邪從太陽而來。其人仍發熱。而少陽半里證已見。雖未往來寒熱。即當從少陽和解。如經云。傷寒四五日。身熱。惡風。頸項強。脅下滿。手足溫。
而渴者。小柴胡湯主之。又云。傷寒後六七日。發熱。微惡寒。支節煩疼。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之是也。至少陽病。來路自太陽。而其去則入陽明之府。其來自太陽者。如經云。傷寒五六日已發汗而復下之。脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。往來寒熱心煩者。
此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之是也。其欲入府而猶未入者。如經云。傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯是也。
寒熱往來。屬半表半裡證。然有由表而里者。又有由里而表者。不可不辨也。大凡風寒之邪。多自表而里。濕熱之邪。多自里而表。風寒法。仲景論中詳矣。至濕熱之邪。伏於募原。其起病即見嘔渴。胸腹滿。不大便諸里證。及其發熱。往往熱已而寒。寒已而熱。此其里證重於表證。
宜察其里證之輕重。使里先和。則表自解。蓋病自里而表。少陽正當往來出入之界。故其始往來寒熱。繼則熱多寒少。再則但熱不寒。至晝夜壯熱。而譫妄煩渴畢見。此病之由輕入重也。至於由重出輕。則必使譫妄煩渴諸里證先罷。身熱漸和。其時邪氣已退。正氣未復。又復相爭而為往來寒熱。
此乃病出入之大機。而前之寒熱往來為病進。後之寒熱往來為病退。總視其里證之輕重有無為據也。其有邪氣全退。表裡俱和。而仍寒熱未去。往來如瘧者。此因正氣未復。宜調其飲食。和其營衛。自然漸愈。切不可驟與峻補。恐餘邪為戀。反增其害矣。
又傷寒往來寒熱。與瘧相似而實非。凡瘧當未作之時。飲啖如平人。至瘧作而始作。此則默默不欲飲食。兼有口苦心煩喜嘔胸脅痛諸里證。以此為辨。
白話文：
寒熱
往來寒熱的病人，病情屬於半表半裡，屬於少陽經病。因為少陽經是陰陽氣機出入的樞紐，邪氣到達這裡，就會和正氣相爭，相爭則感寒，邪勝則發熱。這和一般的惡寒發熱不同，惡寒發熱是寒熱交替出現；而往來寒熱，寒時只感寒不發熱，熱時只發熱不感寒。它也和瘧疾發作的寒熱不同，瘧疾的寒熱發作有規律的時間，而往來寒熱則寒熱交替，一日三五次，嚴重者甚至十幾次，與瘧疾的症狀有所區別。小柴胡湯專門治療往來寒熱，因為柴胡疏解半表之邪，半夏燥濕化痰，治療半裡之邪，黃芩和生薑一起解寒熱，再用人參和甘草扶正祛邪。因為少陽病不宜發汗攻裡，所以小柴胡湯是和解的方劑，是治療少陽病的標準方法。
小柴胡湯治療往來寒熱，大家都知道，但這只是半表證，半裡證卻常被忽略。所謂半裡證，是指口苦、心煩、喜嘔、胸脅滿痛等症狀。如果邪氣從太陽經入侵，病人發熱，並且出現少陽經的半裡證，即使還沒有出現往來寒熱，也應該用少陽經的和解方法治療。例如經書上記載：傷寒四五天，身體發熱，惡風，頸項僵硬，脅下滿悶，手腳溫熱，口渴，用小柴胡湯治療。又記載：傷寒五六天，發熱，輕微惡寒，關節疼痛，心下痞結，外證未解，用柴胡桂枝湯治療。少陽病的邪氣來源於太陽經，而最終會進入陽明經。邪氣來自太陽經的情況，例如經書上記載：傷寒五六天已發汗又用了瀉下藥，脅肋部滿悶微痛，小便不利，口渴但不嘔吐，出現往來寒熱、心煩，這是邪氣未解，用柴胡桂枝幹薑湯治療。邪氣想要進入陽明經但還未進入的情況，例如經書上記載：傷寒十幾天，裡熱鬱結，又出現往來寒熱，用大柴胡湯治療。
往來寒熱屬於半表半裡證，但有從表入裡的，也有從裡達表的，不可不辨。一般來說，風寒之邪多從表入裡，濕熱之邪多從裡達表。風寒證的治療方法，仲景的《傷寒雜病論》裡講得很詳細。至於濕熱之邪，伏在腹部，發病時就會出現嘔吐、口渴、胸腹脹滿、大便不通等裡證，等到發熱，往往是熱退寒至，寒退熱至，這是裡證重於表證。
要觀察裡證的輕重，先調和裡證，則表證自然會解。因為病邪是從裡達表，少陽經正處於陰陽氣機出入的交界處，所以開始是往來寒熱，接著是熱多寒少，然後只有熱沒有寒，直到晝夜高燒，神志不清、煩躁、口渴等症狀都出現，這是病情由輕入重。如果要由重變輕，必須先緩解神志不清、煩躁、口渴等裡證，身體發熱逐漸緩和，此時邪氣已退，正氣尚未恢復，又會互相爭奪而導致往來寒熱，這是病情進退的關鍵。之前的往來寒熱是病情加重，後來的往來寒熱是病情好轉，總的來說要根據裡證的輕重來判斷。如果邪氣完全消除，表裡都調和了，但寒熱仍然沒有消失，往來如瘧疾一樣，這是因為正氣尚未恢復，應該調養飲食，調和營衛，自然會逐漸痊癒。絕對不能驟然使用峻猛的補益藥物，以免餘邪戀滯，反而加重病情。
傷寒引起的往來寒熱，與瘧疾相似卻不同。瘧疾發作前，飲食如常人一樣，等到瘧疾發作才開始出現症狀；而往來寒熱則默默地不想吃東西，同時伴有口苦、心煩、喜嘔、胸脅痛等裡證，以此區分。