《傷寒尋源》~ 上集 (9)
上集 (9)
1. 陽明問答二
問曰。太陽病傳入陽明，其狀何若？答曰。太陽之為病，頭項強痛而惡寒，其後惡寒將自罷，濈濈然微汗出，此欲傳陽明之候。汗出、潮熱、不惡寒、反惡熱，則陽明之外證悉具矣。然陽明病從太陽傳入，必審太陽病全罷，方可從陽明論治。若陽明證已見，而太陽證未罷者，治當仍從太陽而不從陽明。
故仲景於太陽初入陽明之候，特挈出兩條，謂陽明病，脈遲汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。陽明病，脈浮無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。蓋風寒之邪，由表而入里，此將入未入之界，當逆挽其邪，使仍從太陽而解。至溫病初起，即不惡寒，熱病初起，即汗出而渴，此在太陽病時，陽明證同時並見，更當急顧陽明之津液，不與風寒同法。
此又仲景言外之意，可從無字句處悟入。故凡讀仲景書，既從有字句處知其定法，又當從無字句處參其活法，則庶幾其可進於道乎。
白話文：
陽明問答二
問：太陽病轉變成陽明病，症狀是什麼樣子？
答：太陽病的症狀是頭項僵硬疼痛，並且惡寒，之後惡寒將要自行消失，微微出汗，這是將要轉變成陽明病的徵兆。如果出現出汗、潮熱、不惡寒反而惡熱，那麼陽明病的外在症狀就都齊全了。但是陽明病是由太陽病傳變而來的，必須確定太陽病的症狀完全消失後，才能從陽明病的角度來治療。如果陽明病的症狀已經出現，而太陽病的症狀還沒有消失，治療就應該仍然從太陽病入手，而不是從陽明病入手。
所以張仲景在太陽病初期轉變成陽明病的時候，特別指出了兩種情況：陽明病，脈象遲緩，出汗多，稍微惡寒，這是表證沒有完全解除，可以發汗治療，宜用桂枝湯；陽明病，脈象浮，不出汗而喘，發汗就能痊癒，宜用麻黃湯。這是因為風寒邪氣從體表侵入內臟，這是邪氣將要侵入但還沒有完全侵入的階段，應該逆轉邪氣，使其仍然從太陽病的階段解除。至於溫病初期就沒有惡寒，熱病初期就出汗且口渴，這是太陽病階段，陽明病的症狀同時出現，更應該緊急注重陽明病的津液，不能用治療風寒的方法。
這也是張仲景話語中未明說的意思，可以從字裡行間領悟。所以閱讀張仲景的著作，既要從文字中了解其確定的治療方法，又要從字裡行間參悟其靈活應變的方法，這樣才能夠在醫學之道上有所進步。
2. 陽明問答三
問曰。陽明經病。可解表乎。答曰。陽明為水穀之海。輸布津液。外主肌肉。無津液何由得汗。汗過多即傷津液。陽明病本自汗出。汗雖出熱仍不解。正當急存胃中之津液。豈有再行發汗之理。今人誤以葛根湯為陽明表藥。殊不知仲景葛根湯之制。以麻桂合葛根。仍屬太陽與陽明同治。
不得執是方以治陽明經熱。若潮熱汗出。大渴引飲。此陽明證悉具。而太陽證全罷。亟當顧陽明之津液。以除渴而滌熱。設誤發其汗。則津液隨竭。至入府之候。其宜下不宜汗。更不必言矣。仲景於太陽中風太陽傷寒宜發汗之證。尚慎重不敢過發其汗。正以胃中津液為重也。
風寒如此。奚況溫熱哉。太陽如此。奚況陽明哉。
白話文：
陽明問答三
問：陽明經的病症，可以解表（發汗）嗎？
答：陽明經是水穀（食物）的聚集之處，負責輸布津液（體液），外在則主管肌肉。沒有津液，怎麼可能出汗？汗出過多就會損傷津液。陽明病本身就已經自汗（不自覺出汗），即使出汗了，熱症仍未減退，此時應該急於保存胃中津液，怎麼還能再發汗呢？現在有些人誤以為葛根湯是治療陽明表證的藥方，卻不知道仲景（張仲景）所制的葛根湯，是以麻黃、桂枝配合葛根，屬於同時治療太陽經和陽明經的方劑。
不能用這個方子來治療陽明經的熱證。如果出現潮熱、自汗、口渴想喝水等症狀，這就是陽明證的全部表現，而太陽經的證候卻完全消失了。此時應當著重保護陽明經的津液，以解渴並消除熱症。如果錯誤地再發汗，則津液就會耗竭，病情會加重。到那個時候，就應該瀉下（通便），而不應該再發汗了，這就更不用說了。仲景在治療太陽中風、太陽傷寒適合發汗的病症時，都還慎重不敢過度發汗，正因為他重視胃中津液的緣故。
風寒尚且如此，溫熱更應如此；太陽經尚且如此，陽明經更應如此。
3. 陽明問答四
問曰：陽明府病，攻之宜矣。然不大便，豈皆屬陽明病乎？
答曰：不大便，不必盡屬陽明病。陽明病亦不必悉皆不大便。按脈法云：「脈有陰結陽結者，何以別之？」曰：「其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。」即此可見不大便之病因，內有陰結陽結之不同，不必盡屬陽明可攻之證。
又仲景於陽明病提綱，既揭明云：「陽明之為病，胃家實是也。」又云：「有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明。太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。」此在仲景恐人誤以陽明病概屬胃實可攻之證。
故於陽明之來路去路，別出太陽少陽兩條，以示下法不宜孟浪之意。必於陽明病發熱汗多不大便腹滿痛，或繞臍痛煩躁譫語者，此當急下之證。然或大便乍難乍易，喘冒不能臥，或自利清水，色純青，心下痛，口乾燥者，亦宜急下之證。由此觀之，則所謂陽明之為病胃家實者，更不得泥定不大便矣。
不此之察，或不應下而下，或應下而反失下，其弊正相等。安得呆執下法，以治陽明府病哉？
白話文：
陽明問答四
問：陽明經的疾病，應該積極治療。但是，如果病人沒有大便，是不是都屬於陽明病呢？
答：沒有大便，並不一定都是陽明病。陽明病也不一定都會沒有大便。根據脈象診斷的規律：「脈象有陰結和陽結，怎麼區分呢？」回答是：「脈象浮而數，能吃東西但沒有大便的，這是實證，叫做陽結。脈象沉而遲，吃不下東西，身體沉重，大便反而堅硬的，叫做陰結。」由此可見，沒有大便的病因，內在有陰結和陽結的不同，不全是陽明病可以攻治的症狀。
此外，張仲景在陽明病的綱領中，明確指出：「陽明病，就是胃實。」又說：「有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明。太陽陽明是脾胃不和；正陽陽明是胃實；少陽陽明是汗液和尿液排出後，胃中乾燥煩躁，大便困難。」張仲景這樣說，是擔心人們誤以為陽明病都屬於胃實可以攻治的症狀。
所以，在陽明病的病程發展上，區分出太陽和少陽兩條路徑，以表明瀉下療法不能輕率使用。只有陽明病出現發熱、汗多、沒有大便、腹部脹滿疼痛，或者繞著肚臍疼痛、煩躁、神志不清的，才是應該緊急瀉下的證候。然而，如果大便時而困難時而通暢，呼吸困難不能平臥，或者腹瀉排出清水樣大便，顏色青綠，心下疼痛，口乾舌燥的，也應該緊急瀉下。從這些情況來看，所謂陽明病是胃實的說法，就不能死板地認為一定沒有大便了。
如果不仔細觀察病情，該瀉下而不瀉下，或者該瀉下卻反而錯過了瀉下的時機，其壞處是一樣的。怎麼能僵化地運用瀉下療法來治療陽明經的疾病呢？
4. 陽明問答五
問曰。陽明病。其傳入之路。皆從太陽乎。答曰。不然。太陽病不解。潮熱。汗自出。不惡寒。反惡熱者。此太陽傳入陽明之候。然溫熱之病。汗出而渴。其初起多由陽明而太陽者。已不侔矣。更有太陽病甫傳陽明。只在於經。腹中矢未定成硬。慎不可攻。久之矢定硬。乃可攻之。
此邪由經入府。此謂本經自相傳。又少陽病。服柴胡湯已渴者。屬陽明也。此少陽亦有轉屬陽明之候。此在三陽經中。其傳入之路已別。然猶顯而易辨者。至三陰經病。多有寒熱錯雜之證。若熱邪之傳入三陰者。亦有從陽明下奪之法。如太陰病之大實痛。宜取桂枝大黃。微利以約脾陰。
少陰病之口燥咽乾，當用大承氣。急下以救腎水。至厥陰病熱深厥深之後。下利譫語者。亦主有燥矢。則可見三陰經病。亦有還返陽明者。故曰陽明居中土。萬物所歸。一入陽明之府。則邪自無所復傳。惟有下奪而解。然則陽明病之來路。種種不齊。於何辨之。亦先辨之於經與府而已矣。
經與府之辨。亦辨之於脈與證而已矣。而益信計日以定經者。誠謬說也。
白話文：
陽明問答五
問：陽明病的傳變，都是從太陽病傳來的嗎？
答：不是。太陽病沒有好轉，持續潮熱，汗水自己流出來，不惡寒反而惡熱，這是太陽病傳入陽明病的徵兆。但是，溫熱病汗出而渴，它一開始多半是從陽明病傳到太陽病，這情況已經不一樣了。還有一些情況是太陽病剛傳到陽明病，只停留在經絡上，腹中大便還沒有成形變硬，此時要小心，不能攻邪。等到大便成形變硬之後，才可以攻治。
這種邪氣從經絡進入腑臟，這叫做本經自相傳變。還有少陽病，服用柴胡湯後感到口渴的，屬於陽明病。這表示少陽病也有轉變成陽明病的徵兆。這些都在三陽經的範圍內，它們傳變的路徑不同，但仍明顯易辨。至於三陰經的病症，大多有寒熱錯雜的表現。如果熱邪傳入三陰經，也有從陽明向下奪取的途徑。比如太陰病的大實痛，應該用桂枝大黃，微微通便以收斂脾胃陰液。
少陰病的口乾舌燥，應該用大承氣湯，急下通便以拯救腎陰。至於厥陰病熱邪深入、厥症嚴重之後，出現下痢神志不清，也多半有燥屎（乾硬的糞便），由此可見，三陰經的病症，也可能回傳到陽明經。所以說，陽明經居於中焦，是萬物歸宿之處。邪氣一旦進入陽明經的腑臟，就不會再傳變到其他經絡，只有向下清除才能痊癒。因此，陽明病的傳變途徑非常複雜多樣，如何辨別呢？首先要辨別它是在經絡還是腑臟。
辨別經絡和腑臟，也要從脈象和症狀來辨別。而那些根據時間來判斷病情在經絡階段的說法，實在是錯誤的。
5. 陽明問答六
問曰。陽明病有寒證否。答曰。胃為水穀之海。胃中實熱者。胃陰就涸。當存胃陰為急。胃中虛冷者。胃陽將憊。當顧胃陽為急。凡熱入胃而成可攻之證者。其攻法當在不先不後之界。攻之太早。誅伐無過。徒傷胃氣。攻之太遲。坐延時日。劫盡胃液。仲景於陽明病。既臚列種種當急下之證。
復別出種種不可攻之戒。誠以胃中虛冷者。水穀不別。則欲作固瘕。若不能食者。攻其熱必噦。又食谷欲嘔者。更當急溫其胃。此中寒熱殊因。絲毫不容假借。然而疑似之間。尤當細辨。即以嘔證論。若太陽之惡寒嘔逆。少陽之心煩喜嘔。便與陽明之食谷欲嘔者不同。且同屬食谷欲嘔之一證。
若予吳茱萸湯而反劇者。則又屬熱格上焦之證。又陽明病。誤攻其熱必噦。然太陽誤火劫津。甚亦至噦。則同一噦而寒熱又不同。至於水穀不別而作固瘕者。更與協熱下利者不同。仲景辨證。如此森嚴。藉非寤寐神遊其理。則臨證之間。幾何不為他岐所惑哉。
白話文：
陽明問答六
問：陽明病會有寒證嗎？
答：胃是水谷（食物）的倉庫。胃裡實熱的人，胃陰就會枯竭，此時應急著保衛胃陰；胃裡虛冷的人，胃陽將要衰竭，此時應急著保護胃陽。凡是熱邪進入胃中，形成可以攻治的症狀，那麼攻治的方法應該在不早不晚的時機。攻治得太早，殺伐過度，反而會傷了胃氣；攻治得太晚，則會拖延時間，耗盡胃液。張仲景在論述陽明病時，既列舉了各種需要緊急攻治的證狀，又另外列舉了各種不能攻治的禁忌。這是因為，胃裡虛冷的人，水谷無法消化吸收，就會導致形成癥塊。如果不能進食，攻治它的熱邪，必然會導致嘔吐不止。又如果吃了東西就想吐，更應該趕緊溫暖胃陽。這裡寒熱的成因不同，絲毫不能混淆。然而在疑似之間，尤其要仔細辨別。就拿嘔吐來說，太陽病的惡寒嘔逆，少陽病的心煩喜嘔，就與陽明病的食谷欲嘔不同。而且，即使都是食谷欲嘔，
如果服用吳茱萸湯反而病情加重，那就屬於熱邪在上焦的症狀。又陽明病誤用攻熱的方法，必然會嘔吐不止；而太陽病因為邪火耗傷津液，嚴重時也會嘔吐不止，因此都是嘔吐，但寒熱的成因卻不同。至於水谷不能消化而形成癥塊，這又與熱邪引起的腹瀉不同。張仲景辨證論治，如此嚴謹，如果不是深入領悟其中的道理，那麼在臨床診斷時，很難不被其他歧途所迷惑。