《臨證指南醫案》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 暑
某，大凡暑與熱。乃地中之氣。吸受致病。亦必傷人氣分。氣結則上焦不行。下脘不通。不飢不欲食。不大便。皆氣分有阻。如天地不交。遂若否卦之義。然無形無質。所以清之攻之不效。（暑傷氣分上焦閉郁）
姚，奔走氣亂。復飲燒酒。酒氣辛熱。有升無降。肺氣膹郁。上下不通。舌白消渴。氣結自胸及腹。澼澼自利不爽。周身膚腠皆痛。汗大出不解。無非暑濕熱氣。始由肺受。漫布三焦。群醫消導苦藥。但攻腸胃。在上痞結仍然。議淡滲佐以微辛。合乎軒岐上病治上之方。
範，伏暑阻其氣分。煩渴。咳嘔喘急。二便不爽。宜治上焦。
又，痰多咳嘔。是暑郁在上。醫家亂投沉降。所以無效。
石膏，杏仁，炒半夏，鬱金，香豉，黑山梔
王，舌白煩渴。心中脹悶。熱邪內迫。氣分阻閉。當治肺經。倘逆傳膻中。必致昏厥。
陳（四五），暑濕傷氣。肺先受病。諸氣皆痹。當午後陽升。煩喘更加。夫無形氣病。醫以重藥推消。多見不效。
西瓜翠衣，活水蘆根，杏仁，苡仁
又，酒客中虛。重鎮攻消。清氣愈傷。夫暑邪皆著氣分。苟肺司清肅。則其邪不攻自罷。議仍以廓清為法。若雨露從天下降。炎𭶟自蕩掃無餘。威喜丸二錢十服。
某（二二），身熱。頭脹脘悶。咳嗆。此暑邪外襲於肺衛。當清上焦。
絲瓜葉（三錢），大杏仁（三錢），香薷（七分），通草（一錢半），飛滑石（三錢），白蔻仁（五分）
陳，脈左勁。右濡。頭痛脘悶。麻痹欲厥。舌白。此暑邪內中。蒙閉清空。成瘧之象。平昔陰虛。勿犯中下二焦。
龔（二四），脈寸大。頭暈。脘中食不多下。暑熱氣從上受。治以苦辛寒方。
竹葉，杏仁，鬱金，滑石，香豉，山梔
張（四七），三瘧之邪在陰。未經向愈。春季洞利不食。想春雨外濕。水穀內聚亦濕。即濕多成五泄之謂。瘡痍僅泄經隧濕邪。而里之濕邪未驅。長夏吸受暑邪。上蒙清空諸竅。咳嗽耳聾。的系新邪。非得與宿病同日而語。
程（三六），暑風必挾濕。濕必傷於氣分。斷瘧瘡發。即濕邪內發之徵。濕伏熱蘊。致氣壅塞咽底脘中。及至進谷無礙。二便通調。中下無病顯然。
白通草，西瓜翠衣，活水蘆根，苡仁
吳，連朝驟熱。必有暑氣內侵。頭熱目瞑。吸短神迷。此正虛邪痹。清補兩難。先與益元散三四錢。用嫩竹葉心二錢。煎湯涼用三四小杯。常用綠豆煎湯服。
龔（六十），暑必挾濕。二者皆傷氣分。從鼻吸而受。必先犯肺。乃上焦病。治法以辛涼微苦。氣分上焦廓清則愈。惜乎專以陶書六經看病。仍是與風寒先表后里之藥。致邪之在上。漫延結錮。四十餘日不解。非初受六經。不須再辨其謬。經云。病自上受者治其上。援引經義以論治病。非邪僻也宗河間法。
杏仁，栝蔞皮，半夏，薑汁，白蔻仁，石膏，知母，竹瀝，秋露水煎。
又，脈神頗安。昨午發疹。先有寒戰。蓋此病起於濕熱。當此無汗。肌腠氣窒。至膚間皮脫如麩。猶未能全泄其邪。風疹再發。乃濕因戰慄為解。一月以來病魔。而肌無膏澤。瘦削枯槁。古謂瘦人之病。慮涸其陰。陰液不充。補之以味。然腥羶濁味。徒助上焦熱痰。無益培陰養液。
況宿滯未去。腸胃氣尚窒鈍。必淡薄調理。上氣清爽。痰熱不至復聚。從來三時熱病。怕反復於病後之復。當此九仞。幸加意留神為上。
元參心，細生地，銀花，知母，生甘草，川貝，丹皮，橘紅（鹽水炒），竹瀝
此煎藥方。只用二劑可停。未大便時。用地冬汁膏。大便後。可用三才湯。
池，伏暑至深秋而發。頭痛煩渴少寐。
張，病幾一月。猶然耳聾。神識不慧。嗽甚痰黏。呼吸喉間有音。此非傷寒暴感。皆夏秋間暑濕熱氣內郁。新涼引動內伏之邪。當以輕劑清解三焦。奈何醫者不曉伏氣為病。但以發散消食寒涼清火為事。致胃汁消亡。真陰盡爍。舌邊赤。齒板燥裂血。邪留營中。有內閉瘛瘲厥逆之變。
況右脈小數。左脈澀弱。熱固在裡。當此陰傷日久。下之再犯亡陰之戒。從來頭面。都是清竅。既為邪蒙。精華氣血不肯流行。諸竅失司聰明矣。此輕清清解。斷斷然也。議清上焦氣血之壅為先。不投重劑苦寒。正仿古人肥人之病。慮虛其陽耳。
連翹心，元參，犀角，鬱金，橘紅（蜜水炒），黑梔皮，川貝，鮮菖蒲根，加竹瀝
又，昨進清上焦法。諸症雖然略減。而神識猶未清爽。總由病久陰液內耗。陽津外傷。聰明智慧之氣。俱被濁氣矇蔽。所以子後午前稍清。他時皆不清明。以陽盛時。人身應之也。擬進局方至寶丹。藉其芳香。足以護陽逐邪。庶無內閉外脫之虞。
至寶丹每服三分。燈心嫩竹葉湯送。
又，脈右緩大。左弱。面垢色已減。痰嗽不爽。良由胃中津液。為辛散溫燥所傷。心營肺衛。悉受熱焰蒸迫。致神呆喘急耳聾。清陽阻痹。九竅不利。首方宣解氣血。繼方芳香通竅。無形令其轉旋。三焦自有專司。豈與俗醫但曉邪滯攻擊而已。今已獲效。當與清養胃陰肺氣。
體素豐盛。陽弱不耐沉寒。然深秋冬交。天氣降則上焦先受。試觀霜露下垂。草木皆改容色。人在氣交。法乎天地。兼參體質施治。
王，暑風熱氣入肺。上熱。痰喘嗽。（暑風傷肺）
石膏，連翹，竹葉，杏仁，桑皮，苡仁，橘紅，生甘草
又，肺氣壅遏。身熱喘咳。溺少。葦莖合葶藶大棗湯。
某（二五），暑風外襲。肺衛氣阻。頭脹咳嗆。畏風微熱。防作肺瘧。
某，舌灰黃。頭痛咳逆。左肢掣痛。此煩勞陽動。暑風乘虛襲入。最慮風動中厥。
鮮荷葉（三錢），鮮蓮子（五錢），茯神（一錢半），益元散（三錢），川貝母（一錢半），橘紅（一錢）
楊（女），暑熱穢濁。阻塞肺部。氣痹腹滿。宜以輕可去實。
西瓜翠衣，白通草，活水蘆根，生苡仁
臨好。加入石膏末二錢。
周（二三），暑風熱。神呆。
鮮荷葉，苦丁茶，滑石，木通，杏仁，厚朴，廣皮，白蔻仁
郁（二六），暑熱。頭脹。咳喉痛。
鮮荷葉，杏仁，射干，橘紅，桑皮，桔梗，木通，滑石
胡，不飢不食不便。此屬胃病。乃暑熱傷氣所致。味變酸濁。熱痰聚脘。苦辛自能泄降。非無據也。（暑熱阻氣中痞不運），半夏瀉心湯去甘草乾姜加杏仁枳實。
王，身熱自汗。腹痛。大小便不利。脈虛。右大左小。暑熱內閉。擬和表裡法。
薄荷，枳實，黃芩，生白芍，竹葉心，黑山梔，通草，甘草
程（四二），穢熱由清竅入。直犯募原。初頭痛肌脹。今不飢痞悶。以苦辛寒法。
杏仁，半夏，厚朴，橘紅，竹葉，黃芩，滑石
又，脈虛。舌赤消渴。伏暑熱氣。過衛入營。治在手厥陰。
竹葉，犀角，生地，麥冬，元參，
某（六一），舌黃。脘悶。頭脹。口渴。溺短。此吸受穢氣所致。
飛滑石（三錢），白蔻仁（七分），杏仁（三錢），厚朴（一錢半），通草（一錢半），廣皮白（一錢半），
某（三三），穢暑吸入。內結募原。脘悶腹痛。便泄不爽。法宜芳香逐穢。以疏中焦為主。
楊，秋暑內爍。煩渴。喜得冷飲。脈右小弱者。暑傷氣分。脈必芤虛也。此非結胸症。宜辛寒以徹里邪。
石膏，知母，厚朴，杏仁，半夏，薑汁
沈（二三），脈小色白。氣分不足。兼之胃弱少食。聞穢濁要刮痧。陰柔之藥。妨胃助濁。常以豬肚丸養胃。入夏令。熱更傷氣。每食遠進生脈四君子湯一劑。恪守日服。可杜夏季客暑之侵。生脈四君子湯，長服豬肚丸。
卜（二八），春夏必吞酸。肢痿麻木。此體虛不耐陽氣升泄。乃熱傷氣分為病。宗東垣清暑益氣之議。
人參，黃耆，白朮，甘草，麥冬，五味，青皮，陳皮，澤瀉，葛根，升麻，黃柏，歸身，神麯，
任（十六），沖年真陰未長。逢長夏濕熱交迫。斯氣泄煩倦。當靜坐涼爽。過月涼飇至。炎𭶟去。乃卻病之期。與清暑益氣之屬。清暑益氣湯。
徐（十四），長夏濕熱令行。肢起膿窠。煩倦不嗜食。此體質本怯。而濕與熱邪。皆傷氣分。當以注夏同參．用清暑益氣法。
人參，白朮，廣皮，五味，麥冬，川連，黃柏，升麻，葛根，神麯，麥芽，穀芽
鮮荷葉汁泛丸。
施（四七），以煩勞傷陽。交長夏發泄令加。見症都是氣弱。亦熱傷氣也。煩渴有痰。先治其胃。蓋陽明經脈。主乎束筋骨以流利機關耳。（煩勞傷暑胃虛），金匱麥門冬湯。
吳，診脈肝膽獨大。尺中動數。先天素弱。水虧。木少滋榮。當春深長夏。天地氣機泄越。身中煩倦食減。皆熱傷元氣所致。進以甘酸。充養胃陰。少俟秋肅天降。培植下焦。固納為宜。
程，暑久入營。夜寐不安。不飢微痞。陰虛體質。議理心營。（暑入心營）
鮮生地，元參，川連，銀花，連翹，丹參，
顧（十三），陰虛遺熱。小便淋瀝。近日冒暑。初起寒熱頭痛。汗出不解。肌肉麻木。手足牽強。神昏如寐。成瘧則輕。痙厥則重。
犀角，元參，小生地，連翹心，竹葉心，石菖蒲，滑石，化牛黃丸，二服
某，初病伏暑。傷於氣分。微熱渴飲。邪犯肺也失治邪張。逆走膻中遂舌絳縮。小便忽閉。鼻煤裂血。口瘡耳聾神呆。由氣分之邪熱。漫延於血分矣。夫肺主衛。心主營。營衛二氣。晝夜行於經絡之間。與邪相遇。或涼或熱。今則入於絡。津液被劫。必漸昏寐。所謂內閉外脫。
鮮生地，連翹，元參，犀角，石菖蒲，金銀花
汪，暑風久入營絡。微熱忽涼。議用玉女煎。（暑風入營）
玉女煎去麥冬牛膝加丹皮竹葉。
金，熱止。津津汗出。伏暑已解。只因病魔日久。平素積勞。形色脈象虛衰。深慮變病。今飲食未進。寤寐未寧。議以斂液補虛。（暑病久延傷液）
人參，茯神，麥冬，五味，炒白芍
塊辰砂一兩。綿裹同煎。
又，熱久。胃汁被劫。不飢不便。亦病後常事耳。古人論病。必究寢食。今食未加餐難寐。神識未清。為病傷元氣。而熱病必消爍真陰。議用三才湯意。
人參，天冬，生地，麥冬，瘛瘲
顧，右脈空大左脈小芤。寒熱麻痹。腰痛冷汗。平素積勞內虛。秋暑客邪。遂干臟陰。致神迷心熱煩躁。刮痧似乎略爽。病不肯解。此非經絡間病。頗慮熱深劫陰。而為痙厥。張司農集諸賢論暑病。謂入肝則麻痹。入腎為消渴。此其明徵。議清陰分之邪。仍以養正輔之。（暑熱深入劫陰）
阿膠，小生地，麥冬，人參，小川連，烏梅肉
某，暑濕熱氣。觸入上焦孔竅。頭脹脘悶不飢。腹痛惡心。延久不清。有瘧痢之憂。醫者不明三焦治法。混投發散消食。宜乎無效。（暑濕瀰漫三焦）
杏仁，香豉，橘紅，黑山梔，半夏，厚朴，滑石，黃芩
張，舌白罩灰黑。胸脘痞悶。潮熱嘔惡。煩渴汗出。自利。伏暑內發。三焦均受。然清理上中為要。
杏仁，滑石，黃芩，半夏，厚朴，橘紅，黃連，鬱金，通草
某（二六），暑熱鬱遏。頭脹脘痛。口渴溺短。當清三焦。
絲瓜葉，飛滑石，淡竹葉，茯苓皮，厚朴，藿香，廣皮，通草
何，暑濕皆客邪也。原無質。故初起頭脹胸滿。但傷上焦氣分耳。酒家少谷。胃氣素薄。一派消導。雜以辛散苦寒。胃再傷殘。在上濕熱。延及中下。遂協熱自利。三焦邪蒸。氣衝塞填胸。躁亂口渴。瓜果下脘。格拒相鬥。此中宮大傷。況進熱飲略受。其為胃陽殘憊。而邪結內踞可知矣。
考暑門時風煩躁。清濁交亂者。昔賢每以來復丹五六十粒。轉運清濁為先。攻補難施之際。望其效靈耳。來復丹。
吳，目黃脘悶。咽中不爽。嘔逆。寒少熱多。暑濕客氣之傷。三焦不通。非風寒之症。
大竹葉，黃芩，杏仁，滑石，陳皮，厚朴，半夏，薑汁
又，暑濕熱。皆氣也。並釀蓄濁痰於胃。遂口甜膩滯不飢。議以宣氣理痰。
川貝母，栝蔞皮，杏仁，黑山梔，澤瀉，另用二賢散
某（四一），診脈弦。午後惡寒似熱。不飢。溺澀短赤。暑熱炎蒸。外襲肺衛。遊行三焦。致氣分窒痹而然。當用和法。宜薄滋味庶杜瘧患。
杏仁，香薷，木通，飛滑石，茯苓，厚朴，白蔻仁，淡竹葉，
又，照前方去香薷。加半夏。
楊（二八），暑熱必挾濕。吸氣而受。先傷於上。故仲景傷寒。先分六經。河間溫熱。須究三焦。大凡暑熱傷氣。濕著阻氣。肺主一身周行之氣。位高。為手太陰經。據述病樣。面赤足冷。上脘痞塞。其為上焦受病顯著。緣平素善飲。胃中濕熱久伏。辛溫燥烈。不但肺病不合。
而胃中濕熱。得燥熱錮閉。下利稀水即協熱下利。故黃連苦寒。每進必利甚者。苦寒以勝其辛熱藥味尚留於胃底也。然與初受之肺邪無當。此石膏辛寒。辛先入肺。知母為味清涼。為肺之母氣。然不明肺邪。徒曰生津。焉是至理。昔孫真人未診先問。最不誤事。再據主家說及病起兩旬。
從無汗泄。經云。暑當汗出勿止。氣分窒塞日久。熱侵入血中。咯痰帶血。舌紅赤。不甚渴飲。上焦不解。漫延中下。此皆急清三焦。是第一章旨。故熱病之瘀熱。留絡而為遺毒。注腑腸而為洞利。便為束手無策。再論濕乃重濁之邪。熱為熏蒸之氣。熱處濕中。蒸淫之氣。上迫清竅。
耳為失聰。不與少陽耳聾同例。青蒿減柴胡一等。亦是少陽本藥。且大病如大敵。選藥若選將。苟非慎重。鮮克有濟。議三焦分清治。從河間法。（初三日）
飛滑石，生石膏，寒水石，大杏仁，炒黃竹茹，川通草，瑩白金汁，金銀花露，
又，暮診。診脈後。腹胸肌腠。發現癮疹。氣分濕熱。原有暗泄之機。早間所談。餘邪遺熱。必兼解毒者為此。下午進藥後。診脈較大於早晨。神識亦如前。但舌赤中心甚乾燥。身體捫之。熱甚於早間。此陰分亦被熱氣蒸傷。瘦人慮其液涸。然痰咯不清。養陰藥無往而非膩滯。
議得早進清膈一劑。而三焦熱穢之蓄。當用紫雪丹二三匙。藉其芳香宣竅逐穢斯錮熱可解。濁痰不黏。繼此調理之方。清營分。滋胃汁。始可瞻顧。其宿垢欲去。猶在旬日之外。古人謂下不嫌遲。非臆說也。紫雪丹一錢六分。
知母，竹葉心，連翹心，炒川貝，竹瀝，犀角，元參，金汁，銀花露
又，一劑後用。
竹葉心，知母，綠豆皮，元參，鮮生地，金銀花
又，一劑後。去銀花綠豆皮。加人參麥冬。
又，初十申刻診。經月時邪。脈形小數。小為病退。數為餘熱。故皮腠麩蛻。氣血有流行之義。思食欲餐。胃中有醒豁之機。皆佳兆也。第舌赤而中心黃苔。熱蒸既久。胃津陰液俱傷。致咽物咽中若阻。溺溲尿管猶痛。咯痰濃厚。宿垢未下。若急遽攻奪。恐真陰更涸矣。此存陰為主。
而清腑兼之。故亂進食物。便是助熱。惟清淡之味。與病不悖。自來熱病。最怕食復勞復。舉世共聞。非臆說也。
細生地，元參心，知母，炒川貝，麥冬，地骨皮，銀花露，竹瀝
又，脈症如昨。仍議滋清陰分餘熱。佐清上脘熱痰。
照昨日方去地骨皮銀花露加鹽水炒橘紅。
某，脈虛。傷暑。頭重脘悶。跗酸。
絲瓜葉（三錢），大杏仁（三錢），六一散（三錢），茯苓皮（三錢），漢防己（一錢半），綿茵陳（一錢），細木通（一錢），白蔻仁（五分）
某，中惡暑厥。（暑厥），蒼朮白虎湯加滑石。
王，暑邪寒熱。舌白不渴。吐血。此名暑瘵重症。（暑瘵）
西瓜翠衣，竹葉心，青荷葉汁，杏仁，飛滑石，苡仁
萬，暑邪不解。陷入厥陰。舌灰消渴。心下板實。嘔惡吐蛔。寒熱。下利血水。最危之症。（暑邪入厥陰）
川連，黃芩，乾薑，生白芍，川椒，烏梅，人參，枳實，
江，暑邪深入厥陰。舌縮。少腹堅滿。聲音不出。自利。上下格拒。危期至速。勉擬暑門酸苦泄熱。輔正驅邪一法。
黃連，淡乾薑，烏梅，生白芍，半夏，人參，枳實
某（十八），勞傷挾暑。肺氣受戕。咳血口乾。先清暑熱（暑兼血症）
朱（三二），三伏中。陰氣不生。陽氣不潛。其頭脹身痛。是暑邪初受。暑濕熱必先傷氣分。故舌白口渴身痛。早晨清爽。午夜煩蒸。狀如溫瘧。沐浴繞動血絡。宿病得時邪而來。仲景云。先治新病。後理宿病。是亦陰氣先傷。陽氣獨發也。
鮮生地，石膏，知母，元參，連翹，竹葉心，荷葉汁
王（三九），雖是咳痰失血。然強能食。不知飢。目黃晡熱。舌心黃。已現暑熱客邪症象。此先宜清理肺胃。莫因久恙而投膩補。
杏仁，象貝母，鬱金，川通草，桑葉，石膏，橘紅，苡仁，
又，晚服枇杷葉膏，早六味加阿膠麥冬。
又，阿膠，雞子黃，小生地，麥冬，桑葉，炒黑丹皮
徐（三六），勞傷挾暑。咳血不飢。
鮮荷葉汁（沖），大沙參，生苡仁，六一散，綠豆皮，杏仁，橘紅，白蔻仁
天之暑熱一動。地之濕濁自騰。人在蒸淫熱迫之中。若正氣設或有隙。則邪從口鼻吸入。氣分先阻。上焦清肅不行。輸化之機。失於常度。水穀之精微。亦蘊結而為濕也。人身一小天地。內外相應。故暑病必挾濕者。即此義耳。前人有因動因靜之分。或傷或中之候。以及入心入肝。
為瘧為痢。中痧霍亂。暴厥卒死。種種傳變之原。各有精義可參。茲不重悉。想大江以南。地卑氣薄。濕勝熱蒸。當此時候。更須防患於先。昔李笠翁記中所謂使天只有三時而無夏。則人之病也必稀。此語最確。蓋暑濕之傷。驟者在當時為患。緩者於秋後為伏氣之疾。其候也。
脈色必滯。口舌必膩。或有微寒。或單發熱。熱時脘痞氣窒。渴悶煩冤。每至午後則甚。入暮更劇。熱至天明。得汗則諸恙稍緩。日日如是。必要兩三候外。日減一日。方得全解。倘如元氣不支。或調理非法。不治者甚多。然是病比之傷寒。其勢覺緩。比之瘧疾。寒熱又不分明。
其變幻與傷寒無二。其愈期反覺纏綿。若表之汗不易徹。攻之便易溏瀉。過清則肢冷嘔惡。過燥則唇齒燥裂。每遇秋來。最多是症。求之古訓。不載者多。獨己任編名之曰秋時晚發。感症似瘧。總當以感症之法治之。要知伏氣為病。四時皆有。但不比風寒之邪一汗而解。溫熱之氣。
投涼即安。夫暑與濕。為熏蒸黏膩之邪也。最難驟愈。若治不中窾。暑熱從陽上熏。而傷陰化燥。濕邪從陰下沉。而傷陽變濁。以致神昏耳聾。舌乾齦血。脘痞嘔惡。洞泄肢冷。棘手之候叢生。竟至潰敗莫救矣。參先生用意。宗劉河間三焦論立法。認明暑濕二氣。何者為重。
再究其病。實在營氣何分。大凡六氣傷人。因人而化。陰虛者火旺。邪歸營分為多。陽虛者濕勝。邪傷氣分為多。一則耐清。一則耐溫。臟性之陰陽。從此可知也。於是在上者以辛涼微苦。如竹葉連翹杏仁。薄荷之類。在中者以苦辛宣通。如半夏瀉心之類。在下者以溫行寒性。
質重開下。如桂苓甘露飲之類。此皆治三焦之大意也。或有所夾。又須通變。至於治氣分有寒溫之別。寒者宗諸白虎法。及天水散意。溫者從乎二陳湯。及正氣散法。理營分知清補之宜。清者如犀角地黃。加入心之品。補者有三才復脈等方。又如濕熱沉混之蒼朮石膏湯。氣血兩燔之玉女法。
開閉逐穢。與牛黃及至寶紫雪等劑。扶虛進參附。及兩儀諸法。隨其變幻。審其陰陽。運用之妙。存乎心也。附驥蕪詞。高明教正。（邵新甫）
徐評，所列諸案。皆平素伏暑之症為多。其卒然受暑之病絕少。若卒受之症。則當以香茹飲為主。不可不知也。
此老治暑邪。能用輕清涼潤之品以和肺。是其所長。但暑邪深入。必有悶亂煩躁等症。近於霍亂。此則更有治法。至於病重症危。屬熱邪橫逆。不但人參不可輕用。而桂附乾薑服之。無不立斃。乃亦仿仲景傷寒壞症治法。輕於一試。當時不知有害與否。而耳食之徒。竟以為必用之藥。託名本於此老。我見死者甚多。傷心慘目。不得不歸咎於作俑之人也。