《環溪草堂醫案》~ 卷一 (6)
卷一 (6)
1. 瘧疾
李，瘧熱傷陰，肺津胃汁被劫，舌紅燥裂，咳嗽氣逆。養肺胃之津液，而降其氣，如喻氏清燥救肺之例，葉氏遵其意而減其制，恆取玉竹、門冬之屬，今仍葉氏意。
麥冬，玉竹，川貝母，氣滯，花粉，沙參，雪梨肉，茯苓，桑葉，枇杷葉
二診，《脈經》有寸左右彈，陽蹺為病之訣。《內經》有陽蹺脈滿，令人不寐之文。大抵陽盛陰虧，衛氣不交於陰，此寒熱止而復來，仍屬營衛不和也。陽蹺者，少陰之別，陽蹺由外踝而上行衛分，陰翹由內踝而上行營分。夫肺主衛，心主營，又脾為營之本，胃為衛之源，蓋以營衛生成於水穀，而五臟多受蔭於脾胃。《靈樞》半夏秫米湯，主陽蹺脈滿，衛氣不得入於陰，陰虛而目不瞑者，即以和脾胃，調營衛，交通陰陽為治，未嘗專主奇經。自古奇經為病，亦未嘗有專主之劑。然以半夏秫米施之於此病，似有不合者，嫌其燥也。今舌邊碎痛而惡辣味，體質陰虧而喜甘柔之藥，其不宜辛燥可知矣。連日用方大法，甘潤益陰，不出門冬、玉竹之屬。昨因瘧勢寒熱又來，未便進劑，自飲百合湯數盞，咳緩得寐，頗覺相安。思百合色白入肺，其形象心，甘苦微寒，為心肺二經生津清火之藥。仲景用百合一味為君，治百脈一宗，悉致其病，從心營肺衛立法。王晉三注之甚詳，不遑縷晰。經云：問病人之所好惡，即可得其治法。今遵此旨，燮安世長兄聞之，得毋又笑其不憚煩乎？
百合（一兩），大生地（四錢），麥冬（二錢），玉竹（三錢），川貝母（一錢半），北沙參（三錢），桑葉（五片），紅棗（五枚）
榮，去年三瘧，迄今變亂，汗出甚多，舌心苔色灰白，脅下結塊，此乃中州之濕濁未化，而衛外之陽已虛矣。擬調營衛，佐以化濁為法。
桂枝（五分），生黃耆（三錢，防風五分，煎汁同炒。），白芍（三錢），黨參（二錢），茯苓（二錢），半夏（一錢半），陳皮（五分鹽水炒），炙鱉甲（三錢），白朮（三錢），牡蠣（三錢煅），浮小麥（一把），煨姜（一片）
嚴，年屆六旬，元氣素弱，向有肝氣，近患三瘧。兩月以前，先受伏暑。小愈之後，三瘧遂作。脈弦，肝胃尤甚。木勝胃土，惡谷厭納，痰多嘔惡，心跳少寐，便閉溺赤。蓋胃氣一虛，百病叢生矣。高年雖大便兩旬不通，未可以通腑為務。培養中氣，啟胃化痰，是為扼要。調和營衛，退其寒熱佐之。
黨參，冬朮，茯苓，半夏，陳皮，當歸，桂枝，淡芩，棗仁，澤瀉，穀芽，鹿角霜，生薑，紅棗
原注：上方以六君子湯坐鎮中宮，補脾健胃，氣運則痰濕自化，氣旺則津液自生。合入當歸、桂枝，和營散邪。更復鹿角霜之通陽者以治背獨惡寒。再加黃芩以泄熱，監製桂、鹿之辛溫，使無偏畸，不失調和之義。棗仁安神，澤瀉去濕，穀芽醒胃，薑、棗調和營衛，皆佐使之助耳。
某，大瘧百日，營衛兩虛。胃為衛之本，脾乃營之源。胃陽虛則胸腹時痛而吞酸，脾陰虛則經事愆期而盜汗。補脾胃以化其瘧痰，和營衛而退其寒熱。營衛一和，盜汗自止。
黨參（薑汁炒），冬朮（土炒），半夏，茯苓，陳皮，川連（吳萸三分煎汁拌炒），制首烏，煨姜，紅棗，白芍（桂枝三分煎汁拌炒）
吳，三瘧一載有餘，經停將及兩載。腹中脹滿，有塊作痛。是血先凝結於前，氣復阻滯於後，加以寒痰積聚，中氣失運。法當先運其中。
石，三瘧久而痰涎聚，肝膽逆而鬱火盛，以致發狂。今狂已退，痰火猶未全除。擬化胃經之痰，平肝膽之火。
半夏，茯苓，橘紅，牡蠣，淡芩，川貝，牛膝，鱉甲，白朮（土炒），竹茹，鉤鉤
徐，盜汗便溏，心脾之病也。脾氣不運則便溏，心陰不守則盜汗。大瘧日久，寒熱仍作，營衛不調。補心脾，和營衛，歸脾湯加減治之。
黨參，黃耆，冬朮，熟地，白芍，砂仁，六曲，棗仁，歸身，茯神，木香，牡蠣，浮麥，紅棗
淵按：運脾氣，補脾陰，和營衛，溫督脈，前數方皆虛瘧、久瘧治法。
營，久患瘡疥，濕熱浸淫，復因外感暑濕為瘧，纏綿不已，變為三瘧。診脈濡小，其濕仍戀，而元氣漸傷，慮加腹滿，宜早圖之。然須安逸忌口為要。
白朮，半夏，赤苓，陳皮，大腹皮，川樸，神麯，藿梗，蔻仁，通草，雞距子
原注：此用正氣散去甘、桔、蘇、芷，加通草、蔻仁，疏通氣分之濕，用雞距子以解酒濕。
朱，少陽過升，陽明失降，瘧來煩悶痞嘔，當變柴胡制而為瀉心法，和陽明即所以和少陽也。
川連（薑汁炒），半夏，廣皮，藿梗，白蔻仁，竹茹（薑汁炒），生薑
原注：此人舌色，左半邊光紅，右半邊白苔，濕滑如水晶粉團之色。因過服柴胡升陽，以劫其營，而痰濁又變於胃，以致痞嘔，故用瀉心之法。初用生薑一片，無效。後加至三片，痞嘔乃止，瘧亦不來。
詒按：用古法而能通其意，心靈手敏，此為善讀書人。
莊，但寒不熱，此為牝瘧，柴胡桂枝湯主之。
柴胡，桂枝，半夏，茯苓，陳皮，川樸，草果，炙甘草，生薑，紅棗
復診，瘧髮間日，但寒不熱，口膩多涎，乃寒痰鬱於心下，陽氣不得宣越故也。
另獨頭蒜六枚，黃丹六分，雄黃五分，共研末，為丸。清晨分五服，開水送。每晨一服。
三診，舌白胸悶，背寒獨甚。擬宣通陽氣，以化痰濁。
原注：以上三方、皆《金匱》法。
四診，瘧止，當調胃。
半夏，茯苓，炙甘草，陳皮，白蔻仁，生薑，紅棗
詒按：牝瘧不多見，大略由於陽虛痰聚，阻遏邪機，不得外越所致。用藥總以通陽宣濁為主。
孫，間瘧變為大瘧，其寒也三日一作，其熱也日無間斷，此衛氣不得疏通，邪痹不達，是屬衛實而營虛，營虛故內熱不止也。擬和營衛以祛邪。
桂枝，白芍，柴胡，半夏，赤苓，天花粉，淡芩，陳皮，生薑，紅棗
徐，左脈細弦，肝腎虧也；右脈軟弱，脾胃虛也。三瘧之後，氣血兩虧。補肝腎，調脾胃，養氣血，必得安逸少勞而後可也。
黨參，大熟地，杜仲，枸杞子，冬朮，茯神，歸身，陳皮，白芍，生薑，紅棗
王，三瘧止作，延及五年，營衛之不調，脾胃之不和，肝腎之不足，不言可知矣。近今月經頻至且多，而有血塊，腹反脹滿，何也？夫血之與氣，猶權衡也。和則平，偏則病，一勝必一負。血去多則血虛，血虛則氣旺，非真氣之旺也，氣無血以涵之，則氣肆橫而有似於旺耳。蓋瘧久必傷脾，脾傷則肝亢。脾統血，肝藏血，肝亢則血不藏，脾虛則血失統，故經事頻來。而仍有血塊者，肝亢則火熾下焦，衝任之血受其迫燥，欲下而不盡下，故凝而為瘀，瘀則結塊也。圖治之方，藏統肝脾之血，而固衝任之經，一層。調其氣之肆橫而致和平，又一層。是治月事與腹滿之法。至於理脾胃，調營衛，又為三瘧久纏之治。合而成劑，不出求本之圖。
黨參（元米炒），冬朮（川樸五分拌炒），香附（醋炒），丹參，陳皮，茯苓，烏藥，鱉甲，當歸炭，茜草炭，白芍（桂枝三分拌炒），烏鰂骨（漂淡），鮮生地渣（薑汁炒焦），姜渣（鮮生地汁炒焦），鱉甲煎丸十五粒，藥汁送下。
淵按：因脾氣傷而血失統，血去舍空，其氣更失所依，故腹益脹滿。調養脾氣，治脹即所以攝血。潤養肝陰，固血即所以涵氣。妙在交加散清血熱而不寒滯，通營氣而不辛散，其心思識力，超越尋常。若辛香耗氣以治脹，苦澀涼膩以治血，則失之遠矣。
葉，瘧為少陽病，少陽者，膽與三焦也。膽失清寧，則煩而不寐。三焦失其輸轉，故胸悶而大便帶溏，口膩味甜。熱甚煩悶，熱處濕中，故熱愈甚也。擬溫膽法。
半夏，茯苓，陳皮，棗仁，枳殼，天竺黃，川樸，青蒿，秫米，佩蘭，竹茹
曾，浴出當風，腠理閉塞，水氣舍於皮膚之內，與衛氣戀而不化，變為三瘧。瘧發不透，濕熱內走筋絡，四肢無力，微微內熱，是半虛半實之證。和脾胃，化濕熱，通筋絡，達肌表，標本兼治。
茅朮，半夏，香薷，茯苓，秦艽，獨活，澤瀉，防風，川樸，陳皮，通草，姜皮，生苡仁
奚，三瘧發於夜，而漸移至日中，原有自陰出陽之象。今屆春深，陽氣升發，當助其升舉，參以化痰為法。
柴胡，防風，茯苓，丹皮，杜仲，冬朮，制首烏，半夏，陳皮，牛膝
黃，大瘧十番，寒熱雖輕，而邪陷入於三陰。治必從中以達外，體質雖虛，未可便投補藥，仿王晉三加減達原飲。
柴胡，川樸，半夏，茯苓，當歸，草果，川貝，花檳榔，陳皮，紅花
童，大瘧日久，小愈復作，寒熱雖輕，其根不斷。根者何？水飲痰涎是也。欲治其根，必溫中土，用四獸飲加減。
六君子湯加烏梅、草果、蜀漆炭。
尤，久瘧之後，脾虛木鬱，痰阻氣滯，胸悶噁心，頭眩心嘈，經事不調。擬舒木鬱，兼以化痰。
柴胡，石決明，半夏，陳皮，當歸，炙甘草，茯苓，丹皮，砂仁，薄荷
復診，投逍遙合二陳法，木鬱稍舒，痰氣稍化。今從前法加減。
柴胡，炙甘草，杏仁，冬朮，陳皮，半夏，焦山梔，茯神，砂仁
吳，瘧不離乎少陽，即兼陽明、太陽，亦必使其還返少陽而後已。今預於瘧發之前，先用柴胡引入少陽之界，則邪氣從樞轉出矣。
淵按：仲景小柴胡治傷寒往來寒熱，非治風瘧往來寒熱。風瘧與傷寒判若天淵，後人往往借用，積習深矣！風瘧早用柴胡，必糾纏難愈，須中焦濕熱半化，或秋深邪深乃合。
復診，瘧脈自弦，弦大者為陽，其邪易達。今瘧來熱勢稍輕而短，邪有退機矣。仍從前法。
照前方加沙參、茯苓、通草。
三診，瘧勢漸衰，當和中氣以化痰濁，養心陰，合病體標本而施治也。
沙參，陳皮，麥冬，炙甘草，冬朮，半夏，扁豆，棗仁，茯苓，生薑
淵按：瘧病最忌扁豆，想未之知耳。
奚，三瘧變為日作，延來兩月有餘。今則熱發於夜，口乾汗少，邪戀營分，其陰已虧。而又胃弱納少，懷孕半身，恐其正虛不克支持。姑擬和胃、扶正、達邪。
黨參，制首烏，冬朮，茯苓，川樸，天花粉，柴胡，防風，陳皮，淡芩
丁，三瘧久延，營衛兩傷，復因產後，下焦八脈空虛。今病將九月，而瘧仍未止，腹中結塊偏左，此瘧邪阻於血絡，聚於肝募，是屬瘧母。奄纏不已，慮成瘧勞。夏至在邇，乃陰陽剝復之際，瘦人久病，最怕陰傷。趁此圖維，迎機導窾，和陽以生陰，從產後立法。稍佐搜絡，以杜瘧邪之根。
制首烏，冬朮，白芍（桂枝炒），杞子，當歸，地骨皮，青皮，川芎，香附，烏梅，另鱉甲煎丸每日服十粒。
原注：用四物去地，換首烏，從產後血分立腳。
淵按：產後陰血固屬虛耗，然久瘧而至結塊，必濕熱痰涎伏膜原未化，此方宜斟酌之。
復診，三瘧日久，腹中結癖。夏至前投和陽生陰，通調營衛，參入搜絡方法，節後三瘧仍來，但熱勢已減，癖塊略小，然口乾心跳，營陰大虧，情懷鬱勃，多令化火傷陰。木曰曲直，曲直作酸。瘧來多沃酸水，蓋肝木鬱熱，挾胃中之宿飲上泛使然。夫養營陰須求甘潤，理肝鬱必用苦辛。久瘧堪截，癖塊宜消。惟是體虛胃弱，諸宜加謹為上。
黨參，冬朮，鱉甲（醋炒），當歸，茯神，棗仁，香附，三稜（醋炒），川連（吳萸炒），牡蠣，陳皮
淵按：膜原所伏之邪見矣。
詒按：因病化裁，頗不沾滯。方中白芍，似不可少。
三診，丸方。
川貝（一兩），半夏（一兩），知母（一兩），共研細末，薑汁、醋各半泛丸。每朝三錢，開水送。
詒按：此半貝丸成法也，增入知母一味，嫌其偏於涼潤，尚有可商。
曹，勞瘧，因勞碌而發。寒熱似瘧，奄纏不已，慮變瘧勞。舌苔白而乾燥，胃燥氣傷也。法當益氣生津，用益氣補中意。
黨參，黃耆，冬朮，炙甘草，麥冬，歸身，陳皮，青蒿，五加皮，生熟穀芽
張，間瘧寒熱，舌苔滿白。用柴胡達原飲。
柴胡，黃芩，半夏，青皮，花檳榔，草果，川樸，茯苓，生薑
原注：舌苔滿白，邪伏膜原，必用檳榔、草果。若舌苔白而燥者忌用。
某，陳無擇云：瘧家日久，必有黃痰宿水，聚於胸腹膈膜之中。須得脾土旺，而後宿水自行，元氣復，而後濕痰自化。余見久瘧，有泄水數次而愈者，即宿水自行之效也。
六君子湯加炮姜，木香，神麯，砂仁
詒按：前曾見治老瘧之法，用逐痰瀉水之藥，入雞子中煮服。得泄黃水，即愈。其意與此正同，但用藥有虛實之分耳。
某，素有痰飲咳嗽，近復涼風外薄，食積內停。寒熱似瘧，脈弦數，額角痛，胸脘痞脹，大便不通。是有表復有里也，擬以疏里解表。
柴胡，黃芩，半夏，枳實，川樸，大腹皮，橘紅，竹茹
詒按：立方用藥，不深不淺，如初拓黃庭，恰到好處。
再診，脈弦數，兩手掌心獨熱，大便五日不通，舌苔薄白不黃，燥屎尚未全結。欲通其腑，緩法為宜。
川連（薑汁炒），枳實（磨沖），蔞仁（研），半夏，萊菔子（炒），竹茹
詒按：先用緩法通腑，此亦病機所在，不可不知。
顧，久處南方，陽氣泄越，中臟常寒，慣服溫補。現患溫瘧，及今旬日。舌尖已紅，根苔滿白，便泄稀水，兼有蛔蟲，渴不欲飲，口中甜膩，皆是濕遏熱伏之象。就錫邑治法，葛根芩連是主方。若合體質而論，似宜溫中滲下、清上解肌，擬用桂苓甘露法，試服之以觀驗否。
生石膏（三錢），豬苓（三錢），澤瀉（錢半），肉桂（三分），滑石（三錢），生茅朮（一錢），茯苓（三錢），藿香（一錢），通草（八分），木香（四分）
復診，照前方加北沙參五錢
王，肝經久有濕熱，伏於下焦經絡之中，疝氣交春而發，夏甚秋衰，至冬而平。發時每有寒熱，是屬濕火無疑，斷非寒疝可比。去冬迄今患瘧，兼以咳嗽。舌底紅裂而苔黃掯，此瘧邪濕熱傷陰之象。法以養陰化痰、和胃泄肝為治。