《環溪草堂醫案》~ 卷一 (7)
卷一 (7)
1. 痢疾
馬，高年下痢，一日夜百餘次。舌苔白掯，身熱噁心，診脈細，飲食不納，痢下五色，皆為忌款。敗毒散法初起的是，然須人參扶正和胃。若喻氏痢疾門中,五色噤口不治者多。尚祈商政是荷。
苗，濕傷於下，風傷於上，熱處於中。濕夾熱而成痢，痢下紅血，濕熱傷血分也。風夾熱而咳嗽，痰稠舌白，風熱傷氣分也。從手太陰、陽明，一臟一腑立法。
豆豉，荊芥炭，黃芩，薄荷，焦六曲，桑葉，黑山梔，杏仁，桔梗，薤白頭，赤芍，通草
孫，濕溫邪陷厥陰，下痢色紫後重，左脈沉小，右脈弦大，舌黃，晡熱，是陽明積熱內戀，而木來乘土。高年體虛神怯，防其厥脫。
沙參，川連，白頭翁，升麻，淡芩，焦六曲，川樸，通草，楂肉，秦皮，葛根，金銀花，白芍，砂仁
復診，前方升陽明，泄厥陰，以提下陷之邪。今改用敗毒法，祛其邪從表解，即喻氏逆流挽舟之意也。
三診，舌苔灰黃，腹痛下痢，是陽明濕熱積滯。而倦怠音低，正氣大虛，飲食不納，慮延噤口重症。仍以苦辛寒化腸胃之濕熱，而開通其氣，冀其谷進、熱和、痢減為妙。
北沙參，川石斛，川連，木香，石菖蒲，川樸，枳實，滑石，白芍，淡芩，焦楂肉，陳皮，荷葉，鮮藕
四診，下痢不減，胃氣略開。病將半月，高年元氣內虧，濕熱未化，深恐生變。
沙參，淡芩，川連，川樸，枳實，白芍，廣木香，木瓜，西洋參，茯苓，通草，荷梗
五診，痢將半月，色如敗醬，腹痛後重，舌苔灰黃。濕熱膠滯，腸胃不和，納穀殊少。高年防其虛脫。
西洋參，川連，陳皮，六神麯，穀芽，青皮，當歸，白芍，地榆炭，淡芩，砂仁，茯苓皮
六診，考治痢方法，因於暑濕熱阻滯腸胃者，不出苦辛寒藥疏通理氣。若胃不納者，謂之噤口痢，實九死一生之證。今高年體弱，胃不納穀，舌色灰黃，身熱腹痛，既不可補，又難用攻，只得宣通化滯，開其胃氣。
白頭翁湯，枳實，紅曲，白芍，青皮，木香，楂肉炭，荷葉蒂，茉莉，花蒂，砂仁（半生半熟炒研），稻葉
某，紅痢日久，脾氣必虛，營氣必耗。前方理中湯下駐車丸，頗驗。奈輕聽人言，服紅曲、滑石末，致痢復劇。脈遲緩而澀，舌薄白而底絳。渴不貪飲，口惡甜味。素體多濕，今脾陽失運，濕又動於中矣。徐靈胎云：血痢挾濕者，胃風湯最妙。《醫歸·痢疾門》亦採是法。
淵按：理中湯溫運中陽，駐車丸分導濕熱，從脈象遲澀看出。紅曲、滑石適與相反。
李，久吸洋菸，脈沉而細。病方三日，微寒微熱，頭略脹痛，晝不痢，痢在夜。是屬寒邪，而反色赤者，寒傷營也。當以和營散寒、溫通陽氣為法，勿與常痢同治。
防風根，白朮，陳皮，木香，炮姜，砂仁，白芍（桂枝三分煎湯炒）
原注：服二劑愈，應手之至。
淵按：脈細肢寒，晝不痢，痢在夜，乃脾陽不能統攝營陰也。
蔡，右脈細弦，木侮土也；左脈細弱，腎水虧也。病由肝氣而起，水不涵木也。茲患下痢赤白，木勝土衰，濕熱不化也。華先生用補中升陽，參入育陰，從本求治，極有見地。鄙意再參溫化，乃兼顧脾腎之陽氣也。
黨參，茯苓，冬朮，歸身，阿膠，杜仲，白芍，炮姜，木香，川連，神麯，菟絲餅
尤，伏暑挾積，濕熱內蘊。胸痞嘔惡，發熱舌燥。通腑之後，變為下痢，痢色紅白膩凍，飲食不納，慮成噤口。須得胃開谷納，痢減不嘔為妙。高年頗為重症。
川連，淡芩，白芍，陳皮，青皮，茯苓，焦楂肉，川樸，沙參，砂仁，穀芽，玫瑰花
原注：此病兩脈虛濡，脾胃元氣大弱，似宜參入扶正為善。然下痢古稱滯下，起於濕熱居鄉，早補早斂，往往受累，此河間苦辛宣通腑滯之法，所以為痢門必採之方。若補陰陽、治脾胃，多為久痢而設。尚非此時議論，所以寧落輕淺，不用深重之劑，蓋行遠自邇之意云耳。
詒按：閱是方者，有病重藥輕之疑，故方後申言其意。
陸，《脈經》云：代則氣衰，細則氣少。多指陽氣為言。今下痢而得是脈，脾胃之陽微特著。況形衰畏冷，而小便清長者乎！惟下痢赤者屬血分，腹中痛者為有積。立方從此設想，尋其罅而通之補之，亦治病之機巧也。
詒按：看病於虛中求實，極為精審，方亦的當。
薛，先患紅痢，續加以瘧，又變泄瀉，瀉止仍痢，兩月有餘。脈弦硬，晝無小便，每交子後至辰便痢數次，小溲亦得稍通。此伏暑濕熱蘊於腸胃及厥陰，厥陰之表便是少陽，故先見熱痢，後兼瘧象，乃厥陰、少陽表裡同病也。瘧後大便溏泄者，少陽木邪侮土也。瀉止而瘧痢仍作者，胃氣強旺，土不受邪，仍還厥、少兩經也。小便少者，陰氣虧則滲愈少，當滋其化源也。今清厥陰之熱而舉清陽，兼益腎之陰，運脾之濕，從白頭翁合胃風湯意。
白頭翁湯，防風，白朮，白芍，五味子，大熟地，茯苓，神麯，穀芽，北沙參
淵按：議論如秋月寒潭，開後學心思不少。方亦精妙。
王，厥陰有寒，腸中有熱，少腹冷痛，下痢紅黏，身熱肢寒，汗出舌膩，噁心不食，慮成噤口。擬辛通厥陰之寒，苦泄湯中之熱，用姜萸當歸四逆湯加香、連、芩、楂主之。
桂枝，白芍，吳茱萸，炮姜，炙甘草，木通，當歸，川連，木香，黃芩，楂肉炭，砂仁
淵按：有熱深厥深之象，乃濕熱積重遏腸胃，氣機不得通化。宜佐通因通用法，使膠黏之邪速去。
範，肝胃不和，濕熱積滯為痢。痢延半載，仍脘腹脹痛、噁心。治以苦辛泄肝和胃，佐以分消運化。
川連，茯苓，川樸，木香，楂肉，青皮，陳皮，砂仁，赤芍，白芍
另用駐車丸三錢，烏梅丸一錢，相和服。
復診，痢減腹仍痛，肝胃未和也。現值經來，脈弦寒熱。血虛木鬱。擬養血疏肝。
八珍湯去草，加香附、木香、陳皮、神麯、砂仁。另駐車丸、烏梅丸、歸脾丸各一錢，相和服。
詒按：前後兩方，均親切不浮。此方中可加醋炙柴胡五分、醋炒青皮一錢。
徐，紅痢匝月，仍腹痛後重。據云，先曾發瘧三次。此屬中虛表邪傳裡。現今脈細肢寒，太陰陽氣已弱。小便艱難，膀胱氣化又鈍。擬開其中焦，化其濕熱，兼升陽解表，亦表裡雙解之法也。
柴胡，桂枝，茯苓，澤瀉，川連，木香，白朮，黨參，砂仁，炮姜，炙甘草
詒按：論病立方，均熨貼老到。此理中湯加香連，五苓散加柴胡。
張，瘧後勞碌感寒，瘧邪復發，更加紅痢後重，此中虛氣陷，濕熱未楚也。用敗毒散。
活人敗毒散加神麯、楂炭、陳皮。
許，熱伏營中，久痢純血，腰疼腹痛。舌苔薄白，底絳，兼有紫點。此屬濕熱挾瘀之候。病將一載，法以鹹苦通澀兼施。
杜仲（鹽水炒），阿膠（川連炒），川斷（鹽水炒），黃柏（鹽水炒），地榆炭，白芍，防風根，炙升麻，當歸，生熟砂仁
復診，投鹹苦通澀之劑，諸恙皆減。仍宗前法增損。
原方去黃柏、防風，加熟地、淡芩（醋炒）、荷葉蒂。
高，三瘧汗少，邪不外達，飲食不節，變增泄瀉，今竟下痢紅白黏膩。自來體質氣虛多濕，最怕奄纏。急宜忌口為要。
羌獨活，柴胡，前胡，川芎，花檳榔，陳皮，萊菔子，炙甘草，茯苓，山楂炭，焦六曲，木香，砂仁
金，紅痢三年，腹左結塊板硬不移，按之則痛，漉漉作聲，即便下痢。此瘀凝寒積，久留於腸腑。當以溫藥下之。
蒼朮炭，川熟附，枳實炭，地榆炭，茯苓，當歸，通草，桃仁（炒黑研），大黃（酒炒）
詒按：溫通瘀積，方極穩當，惟病久正傷，或再加扶正之品，更為周到。
某，從來肺有積熱者，大腸必燥，以相為表裡故也。三五年來，屢發喉證，肺熱可知。今秋齦腫出血，多服涼藥及西瓜等物，遂患下痢赤白，常有干糞夾雜其中，延及百日。近見堅慄，而痢反更甚，此必有故。夫脾受瓜果之寒濕，既下流於大腸而為痢，則大腸之燥當除。今獨不然，竟若燥與濕，各樹旗幟，相為犄角之勢。豈非以脾屬中土而主濕，大腸屬燥金而主津，津虧則燥益堅，脾虛則濕愈甚耶？昔秦氏論痢，有濕火傷氣，燥火傷血之分。此則濕燥兩傷。擬撰一方，潤燥兼行，氣血兼理，或通或塞，均非所宜。
全栝蔞（六錢），當歸（一錢五分），木香（五分），川連（酒炒五分），甘草（四分），升麻（三分），藕（一兩），陳火腿足骨（炙灰一錢）
詒按：論病切實不浮，方也穩適，微嫌氣分藥尚少，恐機關不能靈動耳。
某，陽樞之瘧邪，轉入陰樞為痢。痢色紅而後重氣墮，肛門覺熱，是下焦廣腸有熱也，白頭翁法甚當。然今瘧止又來，仍從陰樞達出陽樞立法，佐以和中，使以泄熱。
詒按：推論病機，轉析極清。立方自然熨貼。
某，瘧邪挾積，內陷為痢，痢下紅膩，腹中陣痛，舌苔黃掯，瘧勢仍來，形容大削。元氣內虧，慮有變端。治之不易。
神麯，川樸，茯苓，秦皮，川連，黃芩，白頭翁，柴胡，白芍，枳實，炙草
詒按：此白頭翁湯合四逆散，是由瘧轉痢，濕熱挾積之的方。
張，便痢白膩如水晶魚腦色，小便不利，少腹偏右板窒。諸醫以為腸癰，固亦相似。然考腸癰為病，有寒有熱。《金匱》並出二方，如大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散，概可見矣。此證則屬寒積，試觀脈弦緊而不數，面色青而不渴，是其徵也。宜用溫通。
肉桂五苓散加楂肉、砂仁。
復診，溫通已效，仍從前方加炮薑、木香。
三診，欲溺不爽，溺後氣向下墜，便痢白膩雖稀，然腰尻痠痛如折。全屬陽虛氣陷之象。仿東垣意參入前法。
西黨參，升麻，冬朮，肉桂，茯苓，澤瀉，炮姜，木香，訶子（煨），砂仁，生鹿角
原注：此方連服三劑，大便白膩全無，脾胃已開。按此證並非腸癰，乃寒積下痢耳。因諸醫皆云腸癰，只得委曲周旋，但從腸癰有寒有熱輕輕轉筆，折入溫通方法，既不礙醫，又與病相合，不得不然之事也。故志之。
詒按：認證正確，用藥自然針芥相投。
某，泄痢白膩，腹不痛，脈沉細。此寒也。宜溫也。
吳茱萸，茯苓，木香，陳皮，炮姜，六神麯，焦白朮，訶子，烏藥，砂仁
李，河間論痢屬熱者多，而景岳論痢屬寒者不少。此證腹不甚痛，但肛酸且脹，脈緊肢寒，並不發熱，兼素有寒疝，苔白不渴，寒象為多。宗景岳論治之。
吳茱萸，茯苓，炮姜，木香，炙甘草，陳皮，焦六曲，砂仁
某，休息痢將及五年，腹中塊壘時痛，痢下仍兼干糞。脈弦遲，苔灰白。此虛而有寒積也。《本事方》云：痼冷在腸胃，泄瀉腹痛，宜先取去，然後調理，不可畏虛養病。此證的是。姑擬一方備採。
參鬚（三錢），熟附子（三錢），乾薑（二錢炒），甘草（錢半），當歸（錢半酒炒），大黃（三錢酒炒），川樸（三錢），玄明粉（二錢），枳實（三錢土炒），共研細末，蜜水泛丸。每日三錢，砂仁湯送下。
淵按：痢疾濕熱未清，早服兜澀，往往延成休息，用溫下法頗為合拍。但大黃分量宜重一倍，否則不但積不去，且不敵薑、附子溫燥耳。
邢，休息痢必有積，延來兩月，近今發熱，濕熱鬱蒸於腸胃，痢色或赤。化濕熱以運中州，疏積滯以和氣血，勿以為日既久，遽投固澀也。
白朮，川連，白芍，木香，當歸，茯苓，廣皮，楂炭，升麻，澤瀉，防風
另資生丸、補中益氣丸、駐車丸等分，相和一處。每朝服三錢，開水送下。
宋，奔走遠行，傷飢飲酒，脾胃受病，而成休息下痢。痢經兩載不愈。許學土香茸丸最妙，今師其意，變湯服之。
杜仲，菟絲餅，丁香，當歸，白芍，鹿角霜，炮姜，木香，茯苓，砂仁
詒按：此脾腎兩治，而專重於腎者。查原方皆用鹿茸、沉香、麝香，無用丁香者，煎劑中宜改用沉香為妥。
某，休息下痢，延及半載，色紅而黏，脈弦。是風邪久羈於腸臟營分之中，而莫能出。近日畏風身熱，是又感新風於外也。補中升陽，兼涼血為法。
黨參，白朮，防風，蠶砂，茯苓，升麻，神麯，砂仁，陳皮，炙草，椿根皮炭
另：駐車丸
詒按：方中於新感一層，未曾顧到。腸中有風邪，惟蠶砂能治之。煎方中宜加黃耆。
張，證有變遷，治無一定。痢疾多由積滯，而煙客中氣素虧，腎氣亦損。小溲不利，腎虛陽氣不化也。舌紅無苔，腎虛陰津不升也。腹不痛，無積可稽。氣下注，清陽下陷。種種虛象，所以奄纏不易奏功。夫有胃則生，古人是訓。而大煙傷氣，剝削可虞。故煙痢一證，醫家難以著手。諸宜自愛，謹慎為上。
熟地炭，白芍，川芎炭，肉桂，澤瀉，冬朮，歸身炭，黨參（元米炒），茯苓，蜜炙粟殼
淵按：熟地不宜妙炭。
某，痢而滑脫，證已險逆。溫固臟真，一定成法。然須得效，庶可回春。
熟地，杞子，龍骨，茯苓，萸肉，蓯蓉，杜仲，烏梅，炙草，山藥，鹿角膠（赤石脂炒），龜版（禹餘糧炒），穀芽煎湯代水
詒按：用藥極其切當，惟病象已深，未識能挽回否。
陳，痢一病，瘧一病，腹中痞塊又一病，新產之後，氣血大傷，痞塊瘧痢，內外交徵，其何以堪！勉擬一法，分頭求治。瘧來之日治瘧，退之日治痢、治痞塊。寓扶正於達邪治瘧之中，寓和胃養陰於止痢化痞之內，古法有諸，並非杜撰。
瘧來日用人參小柴胡湯，瘧退日用理中湯合保和丸，去萊菔子，加香附、莪朮，煎湯送下駐車丸。
李，少腹瘕痛，久痢久泄，或痢白黏，或泄清水，或時出燥屎一二枚，或時溏糞，諸藥俱無效，殆《難經》所謂大瘕泄耶。今變前法治之，深求不應，退而求淺，以博胡先生一哂。
防風，陳皮，三稜，神麯，白芍，白朮，川芎，雞內金，黃鱔（下半截三寸長一段，炙黃），朝服資生丸（二錢），威喜丸（二錢）
原注：服後效