《環溪草堂醫案》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 噎膈，嘔噦
王，痰隔中焦，食入脘痛，口沃清水，嘔吐黏痰。大便堅結，腸液枯也。時多空噯，胃失降也。擬化痰和胃、降氣潤腸法。
旋覆花（鹽水炒），代赭石，杏仁，半夏，瓜蔞皮，橘紅，瓦楞子，蘇子，白芥子，萊菔子，薑汁，地慄汁
胡，氣鬱中焦，得食則嘔，已延匝月，慮成膈證。
川連（吳萸炒），白朮，半夏，藿香，焦六曲，陳皮，香附，茯苓，鬱金，白蔻仁
張，營陰虛，故內熱少寐。氣火逆，故咽喉哽塞。擬四物以養其陰，四七以理其氣。
大生地（砂仁拌），蘇梗，茯苓，當歸，北沙參，川樸，白芍，半夏，棗仁，姜竹茹，枇杷葉
陳，操勞抑鬱，營虛火亢，胃液枯槁，飲食哽噎，嗌中一條，如火之焚，有時呱呱作聲。此氣火鬱結使然也。病關情志，非徒藥餌可瘳。宜自怡悅，庶幾可延。
旋覆花，代赭石，沙參，黑山梔，茯苓，川貝，焦六曲，麥冬，杏仁，竹茹，枇杷葉
詒按：立方輕清穩適。緣病在上膈，且屬氣火無形，故非重劑邀功者也。方中焦曲，可去之。
復診，氣火上逆，咽喉不利，胸痛食噎，膈證已成。況年逾六旬，長齋三十載，胃液枯槁，欲求濡潤胃陰，飲食無礙，還望怡情自適。
前方加西洋參、半夏。
丁，脈形弦硬，春令見此，是即但弦無胃。納食哽痛，大便堅燥，已見木火亢逆，胃汁腸液乾枯。治之不易。
復診，前方潤燥以舒鬱結，今擬下氣化痰之劑。
麥冬，半夏，杏仁，橘紅，川貝，茯苓，竹茹，蘆根，荸薺，海䖳，枇杷葉
淵按：兩方清潤可喜，洵屬名家。
秦，痰氣阻於胸中，故痰多而胸悶，納食或嘔，兩太陽脹痛。清氣不升，濁氣不降。久延不已，恐成膈症。
半夏，橘紅，赤苓，吳萸汁，炒川連，黨參，澤瀉，藿香，旋覆花，枳殼，川貝，蔻仁，肉桂，大腹皮，冬朮，生薑，來復丹一錢，藥汁送下。
許，痰飲流落心中，心痛徹背，大便乾燥，飲食哽噎。腸胃液枯，法當溫潤。
淡蓯蓉，麥冬，茯苓，桂木，薤白頭，半夏，枸杞子，陳皮，瓜蔞霜，白蔻仁
淵按：積飲久而傷胃，將成噎膈。桂、蔞、薤白，治痰飲，亦可以治噎膈。蓋二證皆上中焦陽微不化所致。
陳，據述病由喪子悲傷，氣逆發厥而起，今診左脈沉數不利，是肝之氣鬱，血少不澤也。右關及寸滑搏，為痰為火，肺胃之氣失降，肝木之火上逆，將水穀津液蒸釀為痰，阻塞氣道，故咽喉胸膈若有阻礙，納食有時嘔噎也。夫五志過極，多從火化，哭泣無淚，目澀昏花，皆屬陽亢而陰不上承之象，目前治法，不外順氣降火，復入清金平木。
蘇子，茯苓，半夏，枳實，杏仁，川貝，竹茹，沙參，橘紅，麥冬，海䖳，荸薺
原注：此七氣湯、溫膽湯、麥門冬湯三方加減，降氣化痰，生津和胃。大抵病起於肝，戕及肺胃，故立方當從肺肝胃為主。
詒按：細勘病機，斟酌虛實，立方似覺平淡，實已慘淡經營。
秦，七情鬱結，痰氣凝聚。胸膈不利，時或嘔逆。證將半載，脾胃大虛。前用四七、二陳，降氣化痰，今參入理中，兼培中土，治標兼顧本也。
詒按：此證痰氣兩層，必須兼到。
徐，氣鬱於胸為膈，氣滯於腹為臌。飲食不納，形肉頓瘦。陰氣凝聚，陽氣汩沒。脈細如絲。姑與培土、通陽、化氣一法。
淵按：傷胃則膈，傷脾則臌。膈多鬱火，臌多陽衰。肺金治節不行。肝木起而克賊。
張，胃汁乾枯，腸脂燥涸，所進飲食盡生為痰，不生津血。納食則吐，痰隨吐出。膈證之根漸深。高年靜養為宜。
鮮蓯蓉（一兩），青鹽半夏（三錢），茯苓，當歸，陳皮，沉香，枳殼
詒按：此病已深，用藥雖合，未必能愈矣。
復診，津枯氣結噎膈，蓯蓉丸是主方。
前方加炒香柏子仁、陳海䖳、地慄。每日用柿餅一枚，飯上蒸軟，隨意嚼咽。
李，寒熱咳嗽，一載有餘。咳痰帶血。飲食沃噎，胸膈阻窒，又成噎膈。此必兼挾氣鬱而成。今且和胃降氣，冀其血止噎減為妙。
旋覆花，半夏，杏仁，丹皮，橘紅，茯苓，鬱金，瓜蔞霜，蔻仁，竹茹，枇杷葉
陳，卒然心痛，納食哽塞，粥飲猶可。此心氣鬱結，防變膈證。
瓜蔞仁，薤白頭，旋覆花，川貝母，茯神，半夏，桔梗，遠志肉，竹茹
朱，脈滑大，食入哽噎不下，舌膩。此屬痰膈。大腸燥火凝結。擬清痰火，佐以宣通。
旋覆花，麥冬，六神麯，黑山梔，赤苓，半夏，豆豉，陳皮，杏仁，竹茹，海䖳，荸薺，枇杷葉
吳，情志鬱結，陽明津液內枯，少陰之氣上逆。少腹氣上衝咽，咽喉覺脹，納食哽噎。擬溫養津液，以降濁陰之氣。
旋覆花，代赭石，蓯蓉干，枸杞子，橘紅，茯苓，川貝，半夏，沉香，雞冠䖳，地慄
盛，氣鬱痰凝，胸中失曠，背寒脊痛，納少哽噎，甚則吐出。膈症之根。
旋覆花，桂枝，瓜蔞皮，杏仁，竹茹，半夏，代赭石，薤白頭，茯苓
詒按：此證初起，痰氣阻於上焦，故立方專從肺胃著意，以後五方，於用藥層次，均能絲絲入扣。
復診，諸恙仍然，痰稍易出。
桂枝，瓜蔞皮，乾薑，薤白頭，陳皮，杏仁，旋覆花，生鹿角，竹茹，枇杷葉
三診，背為陽位，心為陽臟。心之下，胃之上也。痰飲竊踞於胃之上口，則心陽失其清曠，而背常惡寒，納食哽噎，是為膈證之根。蓋痰飲屬陰，礙陽故也。
熟附子，桂枝，杏仁，神麯，薤白頭，蔻仁，瓜蔞皮，旋覆花，豆豉，丁香，竹茹，枇杷葉
淵按：溫中化飲，降逆潤腸，不失古人法度。惟豆豉一味不解是何意思。
四診，服溫通陽氣之藥，嘔出寒痰甚多，未始不美，惟納食哽噎之勢未除。仍以溫通，再觀動靜。
川熟附，桂枝，薤白頭，半夏，陳皮，杏仁，桃仁，瓜蔞仁，薑汁，韭菜根汁
五診，上焦吐者從乎氣，中焦吐者因乎積。此納食哽噎，少頃則吐出數口，且多清水黏痰，是有痰積在中焦也。究屬膈症之根，勿得輕視。
川熟附，半夏，瓦楞子，陳皮，蘇子，薑汁，萊菔子，旋覆花，白芥子，桃仁，蓽菝，白蜜
詒按：此證因痰氣兩阻，故用藥始終如是。
周，胸痛吐清水，自幼酒濕蘊蓄胃中，陽氣不宣，濁氣凝聚。據述前年又得暴喘上氣。額汗淋漓，發作數次。今又增心嘈若飢，此皆胃病。用小半夏湯。
半夏，茯苓，陳皮，竹茹，生薑
淵按：暴喘額汗，肺腎亦病，不獨胃也。
復診，停飲生痰，嘔吐酸水，胸中板痛。前用小半夏湯，所以蠲其飲也。今風邪傷肺，咳嗽內熱。擬金沸草散宣風降氣，仍寓祛痰蠲飲，肺胃兼治之方。
金沸草，半夏，陳皮，茯苓，款冬花，杏仁，荊芥，前胡，竹茹，枇杷葉
趙，氣水鬱結成痰，咽噎礙食，食入輒嘔清水米粒。病在胃之上脘。降氣化痰之藥，須擇不燥者為宜。
瓜蔞仁，半夏曲，川貝，橘紅，丁香，蛤殼（青黛三分同研包），白蜜，枇杷葉，竹茹，蘆根，生薑汁（沖服）
復診，諸逆衝上，皆屬於火。食入即吐，是有火也。
川連，半夏，蘇梗，製大黃，竹茹，枇杷葉
淵按：《內經》病機十九條，都有不盡然者。注者不敢違背，隨文敷衍，貽誤後學。其實是是非非，明眼自能別白。即如諸逆衝上之證，不屬於火者甚多，未可一概論也。讀經者知之。
祝，胃陽虛則水飲停，脾陽虛則穀不化。腹中漉漉，胸脅脹滿，納食輒嘔酸水清涎，或噯腐氣。法以溫導，崇上利水。
炮姜，陳皮，蒼朮，半夏，熟附子，白朮，黨參，澤瀉，枳實，瓜蔞仁，蔻仁，穀芽
詒按：中陽不運，痰濕易停，故用治中合二陳法。
沈，食下則飽脹，作酸嘔吐，病屬反胃。胃脈浮按則緊，沉按則弦。弦者木侮土，緊者寒在中。
黨參，乾薑，半夏，陳皮，茯苓，丁香，焦六曲，蓽撥，蔻仁，陳香，櫞
秦，納食輒嘔清水涎沫米粒，病在胃也。曾經從高墜下，脅肋肩膊時痛，是兼有瘀傷留於肺胃之絡，故嘔有臭氣。擬化瘀和胃、降逆止嘔為治。
旋覆花，歸鬚，廣鬱金，杏仁，半夏，茯苓，炒丹皮，焦楂肉，橘紅，蔻仁
淵按：佐韭、薑、藕三汁更妙。
詒按：此屬初起輕淺之劑，病深者尚宜加重。
復診，止嘔必以和胃，氣升必須降納。
半夏，茯苓，白朮，蔻仁，藿香，陳皮，老桂木，神麯，乾薑，沉香，伏龍肝
高，坤土陽微濕勝，腹中不和。用平胃、理中合劑。
平胃散合理中湯，加茯苓、延胡。
原按：方中橫插延胡一味，因有瘀凝也。
詒按：立方老潔。
復診，疊進溫中運濕，腹中呱呱有聲，朝食則安，暮食則滯，臥則筋惕肉瞤，時吐酸水。中土陽微，下焦陰濁之氣上逆，病屬反胃。溫中不效，法當益火之源，舍時從證，用茅朮附子理中合真武法。
附子理中加茯苓、陳皮、生薑。
淵按：水穀不化精微而生酸痰，肝木失於濡潤，筋惕肉瞤，是肝有燥火也。徒事溫燥無益。
詒按：較前方深一層，是亦一定步驟。
孔，先曾嘔血，胃中空虛，寒飲停留，陽氣不通，水穀不化，食入嘔吐酸水，穀食隨之而出。脈細肢寒，陽微已甚。證成翻胃，慮延脾敗難治。
熟附子，乾薑，丁香，橘餅，蓯蓉干，九香蟲，二陳湯（其中甘草炙黑）
淵按：噎膈、反胃，從嘔血而起者甚多。蓋血雖陰物，多嘔則胃陽傷而不復，不能運水穀而化精微，失其順下之職，始則病反胃，久則腸液枯槁而為膈證矣。
嚴，噎膈、反胃，胃脘之病也。上焦主納，中焦司運，能納而不能運，故復吐出。朝食暮吐，責其下焦無陽。擬化上焦之痰，運中焦之氣，益下焦之火，俾得三焦各司其權，而水穀熟腐，自無反出之恙。然不易矣。
旋覆花，代赭石，熟附子，茯苓，枳殼，新會皮，益智仁，淡蓯蓉，半夏，沉香，地慄，陳雞冠海䖳
某，胃中素有酒濕，適因鬥毆惱怒，引動肝膽之火，與胃中之痰相搏。致心跳少寐，食入則嘔，兩手脈沉。是氣鬱也。用溫膽加味。
半夏，石菖蒲，陳皮，甘草，枳實，棗仁，茯神，雞距子，竹茹（薑汁炒）
詒按：既有木火內擾，則川連、梔、丹，本不可少也。
再診，溫膽湯加沙參，川連，丹皮，黑梔，旋覆花，雪羹煎
某，朝食暮吐，完穀不化，病成反胃。始以寒疝，腹中結塊，氣從少腹上攻，胃脘作痛，吐酸而起。此中下之陽氣不振，肝木侮脾，脾不磨化，幽門不通，大便艱澀。法以溫運通陽。
鮮蓯蓉（漂淡去甲一兩五錢），半夏，陳皮，枳殼，沉香，柏子仁，桂心，牛膝，吳萸，乾薑
某，腹中痛甚則有塊，平則無形，每每嘔吐酸水。此屬中虛，陽氣不運。當與大建中湯。
黨參，蜀椒，乾薑，金橘餅
詒按：簡明切當，如老吏斷獄。
某，反胃而兼浮腫，小便莖中微痛。此中焦陽氣不運，而下焦有濕熱也。
蓽撥（磨汁三匙），薑汁（三匙），韭根汁（三匙），藕汁（三匙），黃牛乳（煎飲兩杯）
另用：沉香末（一錢），血珀（一錢），研末分六服
再診，《內經》云：「三陽結，為之膈；三陰結，為之水。」此證反胃而兼浮腫，是三陰三陽俱結也。陰陽俱結，治法極難。前方用蓽撥牛乳飲，調服沉香、血珀末。撥動其陰陽俱結之氣，幸反胃之勢已平，是其三陽之結已解。今腹滿雖寬，而腿足之腫仍若。是三陰之結，猶未解也。蓋太陰無陽明之陽，少陰無太陽之陽，厥陰無少陽之陽，則陰獨盛於內，而陽氣不通，陰氣凝澀，膀胱不化，而水成焉。其脈沉細，蓋重陰之象也。凡補脾崇土、溫潤通陽，如理中、腎氣丸之屬，固亦合法，然不若周慎齋和中丸之制，為尤妙。以其用乾薑，能回陽明之陽於脾。肉桂回太陽之陽於腎。吳萸回少陽之陽於肝。則三陽氣勝，而三陰之結解，水自從膀胱出矣。
周慎齋和中丸
乾薑（二兩，切片分作四份。一份用人參五錢煎湯浸拌，收乾炒黑；一份用青皮二錢煎湯拌，炒黑；一份用陳皮三錢煎湯拌，炒黑；一份用蘇葉二錢五分煎湯拌，炒黑。），肉桂（去皮一兩，切片作四份。一份用益智仁一錢五分（研）同煮收干；一份用澤瀉二錢五分煎濃湯，同煮收干；一份用茴香一錢五分同煮收干；一份用補骨脂二錢五分（研）同煮收干。），吳萸（五錢作二份。
一份用薏仁五錢煎湯拌炒；一份用青鹽五錢煎湯拌炒黃。），黨參（元米炒一兩），茯苓（焙一兩），製半夏（炒一兩），氣滯（一兩），茅朮（三錢用米泔同浸煮乾，去茅朮）
上藥為末，用神麯二兩磨粉，煮糊搗丸。每朝服一錢，暮服五分。用薏仁三錢，陳皮五分，煎湯送下。
詒按：議論精當，方法亦清切靈活。此等方案，固自可法可傳。案中論病，頗合機宜，惟所解《內經》三陰三陽等語，卻與經旨不合。
許，吐血後呃逆，作止不定，迄今一月。舌白膩。右脈沉滑，左脈細弱。其呃之氣自少腹上衝，乃瘀血挾痰濁阻於肺胃之絡，而下焦相火隨衝脈上逆，鼓動其痰，則呃作矣。病情並見，安可模糊，若捕風捉影，無怪乎其不效也。酌方必有濟，幸勿躁急為囑。
半夏，茯苓，陳皮，當歸，鬱金，丁香，柿蒂，薑汁，藕汁，水紅花子
東垣滋腎丸一錢，陳皮、生薑泡湯下。陰寒呃者用肉桂五分，坎炁二條，沉香六分，分兩服。
淵按：所謂氣呃、痰呃是也。與虛寒不同。
詒按：用煎劑以通肺胃之絡阻，用丸藥以降沖逆之相火，思路精細，自然熨帖。
某，瘧後痰氣阻滯胃脘，清陽不舒，氣升作呃，納食輒嘔，已經半月，防成膈症。且與仲景法，化痰鎮逆。
旋覆花，代赭石，淡乾薑，法半夏，赤苓，制香附，丁香，柿蒂
詒按：方案俱簡當可法也。