《環溪草堂醫案》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 脘腹痛
孫，中虛土不制水，下焦陰氣上逆於胃。胃脘作痛，嘔吐清水，得食則痛緩。擬溫中固下，佐以鎮逆。
四君子湯去草，加乾薑、烏藥、白芍、熟地、紫石英、代赭石、橘餅。
淵按：土虛水盛，用熟地未合。若欲扶土，不去草可也。
張，脘痛兩載，近發更勤。得溫稍松，過勞則甚。塊居中脘，患處皮冷。法以溫通。
大棗去草，加炮薑、吳茱萸、木香、川樸、歸身、神麯、澤瀉、生熟穀芽。
復診，腹痛有塊，肝脾不和，食少面黃。治以疏和。
某，肝胃氣痛，痛久則氣血瘀凝。曾經吐血，是陽明胃絡之血，因鬱熱蒸迫而上也。血止之後，痛勢仍作，每發於午後，診脈小緊數，舌紅無苔。乃血去陰傷，而氣分之鬱熱，仍阻於肝胃之絡，而不能透達。宜理氣疏郁，取辛通而不耗液者為當。
川楝子，延胡，鬱金，香附，茯苓，陳皮，旋覆花，山梔（薑汁炒），白螺螄殼，左金丸
詒按：方法輕靈，自然中病。
某，肝胃不和，腰脅胸背相引而痛。舌光無苔，營陰內虧。大便溏薄，脾氣亦弱，並無嘔吐痰涎酸水等症。宜辛溫通陽，酸甘化陰。
陳皮，茯苓，蘇梗，吳茱萸，沙苑子，白芍，枸杞子，薤白頭，橘餅
淵按：脾腎虛寒宜甘溫，營陰內虛宜柔緩，故不用薑、附剛燥之藥。
某，胸中為陽之位，清陽失曠，則胸痹而痛，下午屬陰，故痛甚也。用苓桂朮甘湯加味。
詒按：方藥均親切不浮。
再診，胸痹痰飲，脘痛，甚則嘔酸，脈細。胃陽不布，先以通陽。
薤白，枳實，半夏，茯苓，陳皮
詒按：胸脘陽微而窒，立方兼治上中，而以中焦為主。
三診，胸痹腹痛，夜甚晝安。清陽不振，濁陰僭逆。法必通陽。
黨參，茯苓，冬朮，炙草，陳皮，半夏，桂木，川椒，乾薑，川附
詒按：此六君加桂、附、薑、椒也，用藥可謂切實矣。
沈，肝胃氣痛，發則嘔吐酸水。治以溫通。
胡，陽微濁聚於胃，寒飲竊踞中宮。脘痛連脅，腹鳴漉漉。法當轉運中陽，以卻寒飲。
旋覆花，乾薑，半夏，茯苓，澤瀉，陳皮，水紅花子，白螄螺殼，生薑
復診，脘脅之痛雖除，脾胃之氣大憊。面浮足腫，土衰水泛，脈細少神，慮其腹滿。急宜溫補中陽以消水濕，又當自知節愛為上。
另金匱腎氣丸，朝暮各服一錢五分。
孫，水停心下則悸，氣鬱胸中則痛，痛甚則痞塞而吐白沫，得食則寬。此中虛夾痰飲為患也。
某，陽維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛。陽維維於陽，陽氣弱，則腹痛而便溏；陰維維於陰，營陰虛則心痛而舌紅也。脈微形瘦。陰陽並損，損及奇經。當以甘溫。
再診，但寒不熱，便溏脈細，肢體面目俱浮，悉屬陽虛見象。惟舌紅無苔，此屬陰傷之候，但口不乾渴，乃君火之色外露。治當引火歸元。
詒按：論病貫串，認證真切，至用藥之深淺輕重，亦覺步步穩實。
某，自咸豐四年秋季，飽食睡臥起病，今已五載。過投消積破氣之藥，中氣傷戕。脘間窒痛，得食則安，不能噯氣，亦不易轉矢氣。脈遲弦。肝胃不和，陽虛寒聚於中。擬通陽泄木法。
苓桂朮甘湯加陳皮、白芍、吳茱萸、乾薑、大棗。
復診，胸背相引而痛，證屬胸痹。
二陳湯去草，加瓜蔞仁、製附子、桂枝、乾薑、吳茱萸、蔻仁、竹茹。
某，熱走清道為鼻衄，熱逼膻中為心痛，脈澀數，小便赤，此血因火逆，火隨血結，仿熱厥心痛合瘀血心痛例，清之、導之。
金鈴子（一錢半），延胡索（一錢半炒），黑山梔（一錢半），五靈脂（一錢半醋炒），鬱金（一錢），生熟蒲黃（各四分），桃仁炭（一錢），陳皮（五分鹽水炒），降香（三分磨沖），三七（三分磨沖）
某，便血之後，余瘀凝於肝絡，餘熱留於小腸，故少腹疼，而小便熱痛也。化瘀泄熱為治。
桃仁（炒黑），丹皮，鮮生地，木通，黑梔，滑石，歸身，楂炭，生蒲黃，猩絳
另：回生丹一粒
詒按：理法雙清。
胡，腹中雷鳴切痛，痛甚則脹及兩腰，嘔吐酸苦水。此水寒之氣侮脾，乃中土陽氣不足也。溫而通之。
復診，脾臟虛寒，宿積痰水阻滯，腹中時痛，痛甚則嘔。仿許學士法。
淵按：溫下之法甚善，惜以後易轍耳。
三診，腹痛，下午則脹，脈沉弦。此屬虛寒挾積。前用溫下，痛勢稍減。今以溫中化積。
四診，腹痛三年，時作時止，寒在中焦，當與溫化無疑。然脈小弦滑，必有宿積。前用溫下、溫通兩法，病雖減而未定。據云每交午月其痛倍甚，則兼濕熱，故脈浮小而沉大，按之有力，此為陰中伏陽也。當利少陰之樞，溫厥陰之氣，運太陰之滯，更參滑以去著法。
柴胡，白芍，枳實，甘草，吳茱萸，茯苓，木香，白朮
另用黃鱔三段，取中七寸，炙脆，共研末。分三服。
淵按：既知宿積，何不再進溫下？三年之病，諒非久虛。脈浮小沉大，乃積伏下焦。蓋痛則氣聚於下，故脈見沉大。此論似是而非。
五診，腹痛，左脈弦，木剋土也。仲景云：腹痛脈弦者，小建中湯主之。若不止者，小柴胡湯。所以疏土中之木也。余前用四逆散，即是此意。然三年腹痛，痛時得食稍安，究屬中虛。而漉漉有聲，或兼水飲。今擬建中法加椒目，去其水飲，再觀動靜。
老桂木，白芍，乾薑，炙甘草，黨參，川椒目
淵按：此寒而有積，為虛中實證，與建中甘溫不合，故服之痛反上攻，以甘能滿中，胃氣轉失順下也。
六診，用建中法，痛勢上攻及胃脘，連於心下，左脈獨弦滑，是肝邪乘胃也。姑擬疏肝。
某，腹中有寒，疼痛不止，法當溫通。
金鈴子散，乾薑，吳茱萸，當歸，枸杞子，官桂，木香，烏藥，紫石英
張，寒氣稽留，氣機不利。胸背引痛，脘脅氣攻有塊。宜辛溫通達。
二陳湯去草，加瓜蔞皮、薤白頭、乾薑、吳茱萸、延胡索、九香蟲。
某，腹痛便溏，脾陽弱也。周身疼痛，衛陽弱也。補中土，益衛氣。黃耆建中湯主之。
黃耆，桂枝，白芍，白朮，炙草
詒按：方案俱老到。
殷，嘔而不食，病在胃也。食而腹痛，病在脾也。痛連胸脅，肝亦病矣。氣弱血枯，病已深矣。和胃養血、生津益氣為治。
淡蓯蓉，枸杞子，歸身，火麻仁，大麥仁，茯苓，半夏，陳皮，沉香，砂仁
譚，脘痛欲嘔，甚則防厥。
黨參，陳皮，茯苓，川椒，吳茱萸，蔻仁，生薑
馮，脾胃陽衰，濁陰僭逆。每至下午腹左有塊，上攻則心嘈，嘈則脘痛，黃昏乃止。大便常艱。擬通胃陽而化濁陰，和養血液以悅脾氣。
淡蓯蓉，陳皮，吳茱萸，茯苓，柏子仁，郁李仁，沙苑子，烏梅，川椒，製半夏
復診，脘痛嘔酸，腹中亦痛。非用辛溫，何能散寒蠲飲。
二陳湯去草，加肉桂、製附子、乾薑、吳茱萸、川椒、白朮、蔻仁。
馮，當臍腹痛，呱呱有聲。此寒也，以溫藥通之。
二陳湯去草，加淡蓯蓉、當歸、乾薑、吳茱萸、烏藥、砂仁。
復診，溫腎通陽以散沉寒之氣。久服腹痛自已。
前方去當歸，加川熟附、葫蘆巴。
顧，當臍硬痛，不食不便，外似惡寒，里無大熱，渴不多飲。寒食風熱互結於脾胃中。用《局方》五積散合通聖散，分頭解治。
五積合通聖，共為末。朝暮各用開水調服三錢。
復診，用五積合通聖溫通散寒，便通而痛未止。脈遲，喜食甜味，痛在當臍，後連及腰，身常懍懍惡寒。此中虛陽弱，寒積內停。擬通陽以破其沉寒，益火以消其陰翳。
四君去草，加肉桂、製附子、木香、玄明粉、烏藥、蓯蓉。
詒按：方中玄明粉一味，不甚妥洽，擬去之。
三診，溫臟散寒，腹痛己止。今當溫補。
淡蓯蓉，杞子，熟地，當歸，茯苓，吳茱萸，陳皮，製附子，烏藥，砂仁
淵按：尚嫌膩滯。仍從四君加減為妙。
袁，三四年來腹痛常發，發則極甚，必數日而平。此脾臟有寒積，肝經有濕熱，故痛則腹中覺熱。擬溫脾，兼以涼肝。
金鈴子散，陳皮，茯苓，乾薑，白朮，川椒，白芍，神麯，砂仁
復診，腹中寒熱錯雜而痛，古方越桃散最妙，變散為丸，常服可耳。
淡吳萸，乾薑，黑山梔，白芍，炙甘草
共為末，神麯糊丸。每服三錢，開水送下。
原注：越桃散惟薑、梔二味。加吳萸、白芍者，復以戊己法。甘草者，取其調和也。
詒按：病邪錯雜，用藥卻須一線，乃佳。如此丸方，即合法也。
某，中氣不足，溲便為之變。腹中結瘕，亦氣之不運也。
二陳湯去草，加白朮、沙苑子、焦神麯、苡仁、澤瀉、砂仁、通草。
復診，肝胃不和，脘腹作痛，嘔吐酸水痰涎，經來則腹痛。先與泄肝和胃。
川連，半夏，陳皮，茯苓，瓜蔞皮，薤白頭，乾薑，蔻仁，猩絳，旋覆花
三診，腹中久有癖塊，今因冷食傷中，腹痛、泄瀉、嘔吐不止，心中覺熱。擬苦辛通降，先止其嘔。
二陳湯去草，加黃芩、川連、川樸、蘇梗、藿梗、蔻仁、澤瀉。
改方：加神麯。
吳，飲停中脘，脘腹鳴響，攻撐作痛。大便堅結如慄，但能噯氣而無矢氣，是胃失下行而氣但上逆也。和胃降逆、逐水蠲飲治之。
二陳湯去草，加代赭石、旋覆花、神麯、乾薑、白芍、川椒、甘遂、澤瀉。
王，脈弦遲，臍以上連胃脘脹痛，此有寒飲。《脈經》云：遲則為寒。仲景云：口不渴而脈雙弦者，飲也。
香砂六君湯去草，加炮薑、神麯、乾薑。
復診，當臍腹痛，痛則氣塞胸中，噯氣不得語，脈弦大而遲。此胃中陽氣不足，而有寒飲也。當以溫藥通之。
前方去神麯，加香附、川熟附。
範，素有肝胃氣痛，兼挾寒積。脘腹脹滿，痛及於腰，刻不可忍。舌苔白膩，渴不欲飲。大便似利不利。脈沉弦而緊。恐屬臟結，頗為險候。非溫不能通其陽，非下不能破其結，仿許學士溫脾法。
製附子，乾薑，肉桂，川樸（薑汁炒），生大黃，枳實
淵按：咳不可忍，上焦之氣亦閉矣。所謂五實證非耶？
復診，脘腹脹滿，上至心下，下連少腹，中橫一紋，如亞腰葫蘆之狀。中宮痞塞，陰陽格絕，上下不通，勢瀕於危。勉進附子瀉心一法，溫陽以泄濁陰，冀其大便得通。否則恐致喘汗厥脫，難以挽回。
製附子，川連（薑汁炒），川樸（薑汁炒），生大黃（酒浸），長流水煎。
三診，兩投溫下，大便仍然不通。胸腹高突，湯水下咽輒吐，肢漸冷，脈漸細，鼻煽額汗，厥脫可憂。按結胸、臟結之分，在乎有寒熱、無寒熱為別。下之不通，脹滿愈甚乃太陰脾臟受戕，清陽失於轉運。崔行功有枳實理中一法，取其轉運中陽，通便在是，挽回厥脫亦在是。惟高明裁酌之。
人參，枳實，炮姜，川附，陳皮，冬朮
原注：此證死
詒按：兩投溫通重劑，不得小效，枳實理中力量不及前方之大，恐未必能奏效也。閱《夜話錄》中，所載一證，與此相似，治之未效。後擬用溫藥下來復丹，未及試用，正可與此參觀。