《環溪草堂醫案》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 吐血，咯血，鼻衄
汪，止血必須順氣，氣降則血自下行，而不上逆，然須靜養為佳。
黨參（三錢），川貝母（一錢半），甜杏仁（一錢半），茯神（三錢），杜蘇子（三錢），麥冬（一錢半），懷山藥（三錢），鬱金（一錢），橘紅（五分鹽水炒），參三七（五分），藕（一兩），蓮肉（五粒），紅棗（三個）
二診，養肺胃之陰，而降上逆之氣，氣順而血自歸經矣。今血雖止，尚宜調攝靜養為是。
黨參（三錢），懷山藥（三錢），北沙參（三錢），川貝母（一錢半），茯神（三錢），麥冬（一錢半），甜杏仁（一錢半），蓮肉（五粒），桑白皮（一錢半蜜炙），紫菀（一錢半），藕（一兩）
三診，古人治咳嗽痰血，血止之後，多以胃藥收功，以胃為氣血之源也。此證下有遺泄，腰痠乏力，似宜兼固其腎。然胃有痰濕，其不喜滋膩可知。今仿葛氏白鳳膏合補髓丹法，靜心調攝。
懷山藥（四兩烘），茯苓（二兩，人乳拌蒸三次，烘乾），黨參（二兩，元米拌炒），炙草（一兩），蓮肉（四兩炒），冬朮（二兩，蜜拌蒸曬七次，烘乾），阿膠（二兩烊化），龜版（三兩，漂淨炙酥），沙苑子（二兩鹽水炒），牡蠣（三兩煅），藕節炭（一兩），陳皮（一兩鹽水炒），川貝母（一兩），芡實（二兩炒），陳京墨（一兩，杵碎研末）
上藥為末，用烏嘴白鴨一隻（去毛腸雜及骨，但取鴨肉），豬脊筋廿四條，放瓦罐中，用陳酒煮爛搗如泥，將上藥末杵和為丸。如嫌干，可加煉白蜜，如嫌爛，可加懷山藥粉。丸如梧子大，每朝服五錢，空心棗湯送下。
葉，血止咳不已，脈沉帶數，其根猶未去也。蓋氣猶風也，血猶水也，咳則氣逆不順，血亦逆而不順矣。經絡不和，血不寧靜，必降其氣而後血不復升，亦必充其陰而後火乃退耳。
大生地，紫菀，丹皮，川貝，赤苓，玄精石，甜杏仁，沙參，赤芍，枇杷葉
淵按：此喻妙極，從《內經》天暑地熱悟會得來。
尤，血止乾咳，陰虛也。急以生津救肺。
沙參，丹皮，麥冬，茯神，五味子，桑白皮，蛤殼，川貝，鮮藕，甜杏仁
侯，脈數血湧，胃氣大虛。胸中痞塞，大便帶溏，是痞為虛痞，數為虛數。咳血三月，今忽沖溢，唇白麵青，斷非實火。大凡實火吐血，宜清宜降。虛火吐血，宜補宜和。古人謂見痰休治痰，見血休治血，血久不止，宜胃藥收功。今援引此例。
人參（一錢），白扁豆（一兩），川貝（三錢），茯苓（三錢），藕汁（一杯沖），好墨汁（三匙沖）
詒按：此方於扶胃藥中，參以止血之意，固屬正治。惟唇白麵青，既見虛寒確據，似宜於此方中參入炮姜等溫攝之品，以斂浮陽而止血也。
復診，脈數退，血少止，而反惡寒汗出。蓋血脫則氣無所依，氣屬陽，主外衛，虛則不固也。最怕喘呃暴脫。猶幸胸痞已寬，稍能容納。仿血脫益氣例。經曰：陽生陰長。是之謂耳。
詒按：此方與前方同意，以惡寒故加炮姜。
三診，血脫益氣，前賢成法。今血雖大止，而神氣益憊，唇口面青，怕其虛脫。欲牢根底，更進一層。
人參，炮姜，陳皮，大熟地（砂仁拌炒），麥冬，冬朮，炒扁豆，五味子，附子（秋石湯制）
灶心黃土煎湯代水。
詒按：伏龍肝未審何意。此方大意，亦與第一方相似，漸參溫補之意，以防其虛脫故耳。
四診，肝腎之氣從下泛上，青黑之色見於面部。陰陽離散，交子丑時防脫。勉擬鎮攝，希冀萬一。
詒按：此方急於固脫，故用藥如是。
五診，血止三日，痰吐如汙泥且臭，是胃氣大傷，肺氣敗壞而成肺痿。痿者，萎也。如草木萎而不振，終屬勞損沉疴。《外臺》引用炙甘草湯，取其益氣生津，以救肺之枯萎。後人用其方，恆去薑、桂之辛熱。此證面青不渴，正宜溫以扶陽。但大便溏薄，除去麻仁可耳。
人參，炙甘草，麥冬，阿膠，大生地，炮姜，五味子，肉桂，紫石英
六診，病勢仍然，從前方加減。
前方去炮姜，加制洋參。
詒按：以後方均是復脈加減。
七診，連進炙甘草湯，病情大有起色。但咳嗆則汗出，肺氣耗散矣。散者收之，不宜再兼辛熱，當參收斂之品。
人參，大熟地（沉香末拌炒），炙甘草，阿膠，黃耆，五味子，粟殼，大棗
淵按：如此險證，一絲不亂。景岳所謂非常之病，非非常之醫不能治。
某，久咳失血，精氣互傷。連進滋補，頗獲小效。但血去過多，驟難充復。從來血證肺腎兩虛者，宜冬不宜夏。蓋酷暑炎蒸，有水涸金銷之慮。今交仲夏，宜日餌生津益氣，大滋金水之虛，兼扶胃土，則金有所恃。且精氣生成於水穀，久病以胃氣為要也。
制洋參，大熟地，麥冬，黃耆，懷山藥，大生地，五味子，茯苓，陳皮，炙甘草，白扁豆，黨參
詒按：層層照顧，可謂慮周藻密。方中擬再加百合、沙參。
復診，血止，胃稍醒，仍守前法。
前方加粟殼蜜炙。另用白芨一味為丸，每朝服三錢。
朱，中氣素虛，兼患痰飲，冬必咳嗽。近勞碌感寒，忽氣升吐血，微寒發熱，汗出心嘈。其血必三日一來，寒熱亦三日一作。蓋熱邪內熾，逼血上行，病在三陰之樞，恐其下厥上竭，沖溢喘脫。
麻黃，西洋參，白芍，麥冬，五味子，歸身，炙甘草，黃耆，川貝，荊芥炭，茅根，藕汁
淵按：汗出心嘈，營陰虛矣。麻黃總屬不宜。
邢，先天不足之體，曾發虛痰，潰而將斂。交春陽氣升發，漸覺喉癢咳嗽，二、三日來，忽然吐血。今又大吐血，色鮮紅。診脈細促，心嘈若飢。一團虛火，炎炎莫御。用藥雖宜清降，亦當預顧真陰。否則恐血脫陰傷而暈。
生地，沙參，丹皮炭，茜草炭，小薊炭，阿膠，麥冬，五味子，朱茯神，京墨汁（三匙），童便（沖一杯）
復診，照原方加川貝、茅根
三診，節屆春分，陽氣勃勃升動。血證際此，稍平復盛。良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐。急當休養其陰，兼以清降。所恐火愈降而陰愈傷耳。
羚羊角，玄參，鮮生地，丹皮，大生地，茯神，麥冬，阿膠，茜草炭，石決明，茅根，藕汁，側柏葉汁
淵按：降火滋陰，亦不得不然之勢。
張，陰虛內熱，咳嗽痰紅，脈數無神。漸延勞損。
沙參，白芍，川貝，丹皮，白扁豆，甜杏仁，麥冬，茯神，丹參，茜草炭，百合一兩，煎湯代水。
程，咳嗽四年，曾經失血。今已音啞，脈形細弱。真陰元氣皆虧，勞損根深，藥難見效。猶幸胃氣尚可，大便未溏。姑擬甘潤養陰，希圖苟安而已。
北沙參，麥冬，杏仁，川貝，玉竹，扁豆，生甘草，茯苓，橘餅，枇杷葉
再診，咳嗽止而失血音啞，津液枯槁，勞損成矣。脈形細弱，精氣兩虧。《內經》於針藥所不及者，調以甘藥。《金匱》遵之而用黃耆建中湯，急建其中氣，俾得飲食增而津液旺，冀其精血漸充，復其真陰之不足，蓋舍此別無良法也。
黃耆（秋石水炒），白芍（桂炒去桂），北沙參，生炙甘草，玉竹，麥冬，川貝，茯苓，橘餅
詒按：此與前方看似無聊應酬之作，其實精到熨帖，所謂舍此無良法也。
顧，酒客濕熱熏蒸，肺受火刑而失清肅之令。咳嗽音啞，吐血痰紅，喉痹乾燥，是皆肺火見證，尚非全屬陰虛。雖然，火亢不息，久必傷陰，究宜戒酒為上。治以清肅高源，兼養胃陰為法。
沙參，甜杏仁，丹皮，玄參，山梔，川貝，茜草炭，雞距子，藕汁，茅根
某，始由寒飲咳嗽，繼而化火動血。一二年來血證屢止屢發，而咳嗽不已，脈弦形瘦，飲邪未去，陰血已虧。安靜則咳甚，勞動則氣升。蓋靜則屬陰，飲邪由陰生也；動則屬陽，氣升由火動也。陰虛痰飲，四字顯然。擬金水六君同都氣丸法，補腎之陰以納氣，化胃之痰以蠲飲。飲去則咳自減，氣納則火不升。
大生地（海浮石拌炒），半夏（青鹽制），麥冬（元米炒），五味子（炒），紫石英（煅），丹皮（炒成炭），牛膝（鹽水炒），懷山藥（炒），蛤殼（打），訶子，茯苓，青鉛，枇杷葉（蜜炙）
淵按：咳血一證，非盡由陰虛。若痰飲久咳，乃胃絡受傷，胃氣不降，血從氣逆而來。治痰飲，降胃氣，血自止矣。徒事滋陰，恐氣愈逆而血愈多也。
詒按：陰虛而兼痰飲，用藥最難，須看其兩不礙手處。
範，脈虛數，兩尺愈虛。心肝脾胃俱受其病，惟腎獨虛。心肝火亢，肺胃受戕，痰由濕生，血隨氣逆，咳嗽黃痰帶血，掌中覺熱。法宜養腎之陰，以清心肝之火，而肅肺胃之氣。
大生地（海浮石拌），丹皮炭，沙參，川貝，茯苓，白扁豆，甜杏仁，茜草炭，生苡仁，藕節，阿膠（米粉炒），枇杷葉
某，咳嗽吐血，晡熱便溏，腹中有塊攻痛。肺腎陰傷，脾陽復弱，肝木橫於中矣。飲食少納，倉廩空虛，心如懸罄，何恃不恐？
黨參，白芍（吳萸三分拌炒），懷山藥，棗仁，川貝，新會皮，款冬花，丹皮（炒焦），茯神，沙苑子，生穀芽
許，形寒飲冷則傷肺，兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而咳嗽也。咳而欲嘔曰胃咳。加以用力勞動，陽絡受傷，痰中帶血，久而不已，易入損門。
旋覆花，代赭石，杏仁，丹皮，鬱金，橘紅，半夏曲，款冬花，紫菀，茯苓，枇杷葉
朱，操勞思慮，陰津元氣內虧，脾失運而生痰，肺失降而為咳。痰中帶紅，時生內熱。勞損之根，勿得輕視。
大熟地，川貝，生苡仁，懷山藥，丹皮（炒焦），甜杏仁，麥冬，茯神，半夏，枇杷葉
呂，脈數左寸獨銳，心經有火。吐血不止。法宜清養。
犀角，鮮生地，淡芩，阿膠（蒲黃炒），丹皮（炒焦），山梔，杏仁，茜草炭，茅根，藕節
龐，去秋咳嗽，些微帶血，已經調治而痊。交春吐血甚多，咳嗽至今不止，更兼寒熱，朝輕晡甚，飲食少納，頭汗不休。真陰大虧，虛陽上亢，肺金受爍，脾胃傷戕，津液日益耗，元氣日益損。脈沉細澀。口膩而干。虛極成勞，難為力矣。姑擬生脈六君子湯，保肺清金，調元益氣。過夏令再議。
生洋參，沙參，麥冬，五味子，白扁豆，製半夏，茯神，陳皮，炙甘草，枇杷露（一小杯沖服），野薔薇露（一小杯沖服）
原注：生脈散保肺清金。六君子去朮嫌其燥，加扁豆培養脾陰，土旺自能生金也。不用養陰退熱之藥，一恐滋以膩腸，一恐涼則妨胃耳。從來久病總以胃氣為本，經云有胃則生，此其道也。
詒按：此平正通達，調補方之久服無弊者。
雷，久咳帶血，今又音啞咽痛，此怒動肝火，肺失清肅，所謂金破不鳴。宜培土生金，稍佐降火。
沙參，甜杏仁，白扁豆，玄參，茯苓，桔梗，生苡仁，蟬衣，川貝，玉竹，豬板油（同蜜烊化沖服），白蜜
華，咳嗽內傷經絡，吐血甚多。脈不數，身不熱，口不渴，切勿見血投涼。法當益胃，擬理中加味。
黨參（元米炒），白扁豆（炒焦），炙甘草，炮姜，白芍，歸身炭，血餘炭，丹皮炭，杏仁，藕節，陳粳米
詒按：見識老到，立方精卓。
薛，吐血鼻血，牙血發斑，斑中出血，陽明之火極熾。而腹滿濡軟，少陰之氣不運。病已三月，血有間斷，有瘀血在腹中故也。食少身熱，脈數，其陰已虛。擬養陰化瘀，清胃和中。
大生地，五靈脂（醋炒），歸身炭，犀角，白芍，炮薑炭，茜草炭，茯苓，丹皮炭，焦山梔，荊芥炭，延胡索（醋炒），陳皮（鹽水炒），鮮藕
復診，血上下溢，責之中虛，而邪復擾之。血去既多，餘熱上熾，鼻血時流，便血時下，中州之擾猶未已也。安中州，清熱邪，理中湯加味治之。
西洋參（元米制），白朮炭，牛膝炭，黃芩，炙甘草，茜草炭，丹皮炭，炮薑炭，赤苓，百草霜，伏龍肝
淵按：脾陰虛而伏熱擾血分，黑歸脾、黑地黃最合。
某，吐血時發自止，陽絡受傷，或夾瘀凝而然，不足慮也。血止之後，喉癢乾咳，卻不相宜。夫乾咳則氣逆而火動，火動則難免其血之不來。倘加內熱，易入損途。刻下胃納甚少，先議養胃陰一法。
川石斛，丹皮，鬱金，茯苓，炙甘草，麥冬，生苡仁，沙參，川貝，鮮藕，白扁豆
薛，痰飲久咳，咳傷肺絡，失血。脈不數，舌苔白。不必過清。但順氣化痰，氣順則血自歸經，痰化則咳嗽可止。
蘇子，杏仁，川貝，茜草炭，鬱金，桑白皮，丹皮，蛤殼，藕節，冬瓜子，枇杷葉
淵按：非但不可過清，直不宜清耳。仲景云：痰飲須以溫藥和之。可謂要言不繁。
郁，歷春夏秋，血證屢發。診脈虛弱，形容清瘦。年方十七，精未充而早泄，陰失守而火升。異日難名之疾，恐應褚氏之言。治宜滋水降火，須自保養為要。
大生地，生洋參，丹皮炭，茯神，白扁豆（炒焦），懷山藥，茜草炭，阿膠（蒲黃炒），麥冬，茅根，蓮肉，鮮藕
錢，內則陰虛有火，外則寒邪深襲。失血咳嗽，又兼三瘧，病已數月。瘧來心口痠痛，胸腹空豁難過。經云：陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛。此陰陽營衛之偏虛也。擬黃耆建中法，和中藏之陰陽而調營衛。復合生脈保肺之陰，復脈保腎之陰。通盤合局，頭頭是道矣。
歸身炭，炙甘草，大生地（砂仁炒），五味子，鱉甲，黃耆，青蒿，沙參，白芍（桂枝三分拌炒），阿膠，麥冬，煨生薑，紅棗
淵按：三瘧寒熱，並非陽維為病。心口痠痛難過，乃胃有寒痰，肝有蘊熱，肺胃失順降之常，再襲寒邪而咳血矣。膩補之方，恐不相合。
詒按：正虛而兼寒邪，故立方如此。
顧，頭痛嘔血，皆在上午，陽經之火無疑。法以清降。
犀角，羚羊角，麥冬，石決明，生石膏，知母，丹皮（炒焦），竹葉，鉤鉤
復診，清泄陽明之火，頭痛已減。仍用前法。
羚羊角，玄參，生石膏，麥冬，澤瀉，知母，石決明，淡芩，生甘草
殷，肝胃不和，脘痛嘔酸，兼以酒濕熏蒸於胃，胃為多氣多血之鄉，故吐出瘀血甚多。血止之後，仍脘中作脹，嘔吐酸水。法宜調和肝胃，切戒寒涼。
製半夏，陳皮，鬱金，烏藥，桃仁泥，延胡，炮薑炭，茯苓，香附，蘇梗，雞距子
詒按：此與陰虛失血不同，更兼氣鬱濕阻，故用藥如是。
李，傷酒吐血，血出於胃。雖屬無妨，其陰久虧。擬和胃降火法。
鮮石斛，川貝，丹皮，白扁豆，茯苓，山梔，白芍，沙參，炙甘草，玄參，茅根，鮮藕
某，飢飽勞傷，其病在胃。胃為多氣多血之鄉，胃傷則血從吐出。擬和胃、降氣、化瘀法。
沙參，生苡仁，丹皮（炒焦），茜草炭，杏仁，鬱金，炙甘草，桃仁泥，白扁豆，茯苓，藕節
某，素患嘔血，血止復發。現有胸痛，時時噯氣。舌苔白膩，脈細而遲。此胃中有瘀血，挾痰濁為患也。
旋覆花，鬱金，杏仁，紫菀，栝蔞仁，代赭石，茯苓，貝母，降香，枇杷葉
詒按：血證中之變例，擬加丹參、桃仁。
生地黃，鮮地黃，龜版，石膏，知母，玄參，北沙參，懷牛膝，茜草炭，血餘炭，茅根汁，側柏葉汁，鮮荷葉汁，艾葉汁
詒按：案方俱精潔不支。